卫生部十三项医疗核心制度增强版.doc

卫生部十三项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救制度六、手术分级管理制度七、核对制度八、死亡病例讨论制度九、医生交接班制度十、护理分级制度十一、 病历管理制度十二、 病历书写规范十三、 临床用血审核制度具体内容：医院管理年:十三项核心制度一、 首诊负责制度（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）、首诊医师必须具体询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和解决，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采用积极措施负责实行抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）、首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）、对急危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出解决意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、解决提出指导意见。（五）、查房前要做好充足的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）、查房内容：1、住院医师查房，规定重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；积极征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，规定对所管患者进行系统查房。特别对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审核对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三、疑难病例讨论制度（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容涉及：讨论日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参与人员发言、讨论意见等，拟定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度（一）、医疗会诊涉及：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）、急诊会诊可以电话或书面形式告知相关科室，相关科室在接到会诊告知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参与。重要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及规定会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）、科间会诊：患者病情超过本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊规定和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科批准或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其告知有关科室人员参与。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应当参与并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参与人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 （六）、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。 五、危重患者抢救制度（一）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参与组织。（三）、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，保证抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱规定准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 六、手术分级管理制度（一）、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的规定，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简朴，手术技术难度低的普通常见小手术。 2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中档手术； 3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师（三）、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并纯熟掌握四类手术。2、主治医师：纯熟掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：纯熟掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：纯熟完毕二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完毕部分一类手术、开展新的手术。5、主任医师：纯熟完毕各类手术，特别是完毕开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（四）、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班报告，不得延误抢救时机。（1）手术也许导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、也许引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参与手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 七、术前讨论制度（一）、 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参与，手术医师、护士长和责任护士必须参与。（三）、 讨论内容涉及：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术也许发生的危险、意外、并发症及其防止措施；是否履行了手术批准书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合规定；术后注意事项，患者思想情况与规定等；检查术前各项准备工作的完毕情况。讨论情况记入病历。（四）、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充足的术前准备。 八、核对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、核对制度）保证输血安全。二、手术室1、接患者时，要核对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须核对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查送检。三、药房1、配方时，核对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；核对标签（药袋）与处方内容是否相符；核对药品有无变质，是否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检查科1、采用标本时，要核对科别、床号、姓名、检查目的。2、收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检查时，核对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检查后，核对目的、结果。5、发报告时，核对科别、病房。六、病理科1、 收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、 制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时，核对单位。七、放射线科1、 检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、 治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、 发报告时，核对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、 各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、 低频治疗时，并核对极性、电流量、次数。3、 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、 检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、 诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时核对科别、病房。其他科室亦应根据上述规定，制定本科室工作的核对制度。九、医生交接班制度一、 病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、 病区均实行小时值班制。值班医师应准时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应解决事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的解决，并作好急、危、重患者病情观测及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导解决。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导解决。遇有需经主管医师协同解决的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，碰到需要解决的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊解决事项时，应由备班进行及时解决。七、 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待解决的问题。 十、新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实行。二、实行者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实行细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字批准后报医政（务）科。三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实行。四、新业务、新技术的实行须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实行过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实行过程中发现的一些较大的技术问题。平常管理工作由相应控制医师和监测医师完毕。六、新业务、新技术完毕一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实行工作，密切关注新项目实行中也许出现的各种意外情况，积极妥善解决，做好记录。 十一、病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运营病历、存档病案等，每月进行抽查评估，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及重要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、 贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2023190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2023193号）及我省医疗文书规范与管理的各项规定， 注重对新分派、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运营病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的初次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查署名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查署名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写初次病程记录和解决医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并解决患者，住院病历和初次病程记录原则上应在2小时内完毕，因抢救患者未能及时完毕的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录天天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文献，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文献附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、依据省病历质量管理评价奖惩暂行办法的规定与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 十二、病历书写规范（按照2023版规定书写）第一章 基本规定第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的规定。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点对的。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除本来的笔迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面批准方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情批准书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情批准书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署批准书的，由患者的法定代理人或者关系人签署批准书。第二章 门（急）诊病历书写内容及规定第十一条 门（急）诊病历内容涉及门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当涉及患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当涉及患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师署名等。复诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗解决意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观测期间的记录，重点记录观测期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及规定按照住院病历抢救记录书写内容及规定执行。第三章 住院病历书写内容及规定第十六条 住院病历内容涉及住院病案首页、入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。第十八条入院记录的规定及内容。（一）患者一般情况涉及姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的重要症状（或体征）及连续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的具体情况，应当准时间顺序书写。内容涉及发病情况、重要症状特点及其发展变化情况、随着症状、发病后诊疗通过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许的因素或诱因。2.重要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述重要症状的部位、性质、连续时间、限度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.随着症状：记录随着症状，描述随着症状与重要症状之间的互相关系。4.发病以来诊治通过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的具体通过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容涉及既往一般健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的重要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出也许性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师署名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。规定及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的重要症状（或体征）及连续时间；现病史中规定一方面对本次住院前历次有关住院诊疗通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院局限性24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师署名等。第二十一条 患者入院局限性24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过（抢救通过）、死亡因素、死亡诊断，医师署名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容涉及患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的规定及内容：（一）初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完毕。初次病程记录的内容涉及病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特性,涉及阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）平常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写平常病程记录时，一方面标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，天天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。内容涉及查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师平常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况拟定，内容涉及查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容涉及查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容涉及讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完毕；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完毕。交（接）班记录的内容涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并批准接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。涉及转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。转科记录内容涉及入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容涉及入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师署名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采用抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容涉及病情变化情况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完毕后即刻书写。内容涉及操作名称、操作时间、操作环节、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反映，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容涉及申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师署名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊记录。会诊记录内容涉及会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容涉及简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实行手术方式和术中也许出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容涉及术前准备情况、手术指征、手术方案、也许出现的意外及防范措施、参与讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的署名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉通过及解决措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容涉及患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及解决、手术起止时间、麻醉医师署名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术通过、术中发现及解决等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完毕。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术记录应当另页书写，内容涉及一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术通过、术中出现的情况及解决等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完毕。手术清点记录应当另页书写，内容涉及患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士署名等。（十八）术后初次病程记录是指参与手术的医师在患者术后即时完毕的病程记录。内容涉及手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决措施、术后应当特别注意观测的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应具体记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者本次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完毕。内容重要涉及入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师署名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救通过的记录，应当在患者死亡后24小时内完毕。内容涉及入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗通过（重点记录病情演变、抢救通过）、死亡因素、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容涉及讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的署名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容涉及患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日