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1、表格编制说明 一、编制依据 1、《水电水利工程岩体观测规程》（DL/T 5006-2023） 2、《混凝土坝安全监测技术规范》（SL 601-2023） 3、《混凝土坝安全监测资料整编规程》（DL/T 5209-2023） 4、《振玄式传感器通用技术条件》（GB/T 13606-2023） 5、《水电水利工程锚喷支护施工规范》（DL/T 5181-2023） 6、《国家三角测量规范》（GB/T 17942-2023） 7、《水电水利工程施工安全监测技术规范》（DL/T 5308-2023） 8、相关招投标技术条款及文献 二、表格编制情况 1、本次安全监测专业表格共有
2、16套，其中管理表格5套，考证表6套，单元工程质量评估表5套。 2、表格版式、格式及内容是在参照三峡、溪洛渡、向家坝水电站工程安全监测工程中应用的相关表格、长龙山抽水蓄能公司下发有关表格基础上进行了完善、增补和制订。 三、表格使用说明 1、表格表头统一为施工单位、监理单位。 2、本套表格由参与长龙山抽水蓄能电站工程的施工期安全监测使用。 3、填写表格中天气栏时，当遇降雨天气应注明降雨量。 4、锚杆应力计租、锚索测力计、多点变位计组及应变计组等仪器的考证表可以根据传感器数量作局部调整。 5、在项目实行过程中如发现有漏掉或与实际相矛盾之处，请及时反馈，以便补充及完善。
3、 表格清单（安全监测） 序号 分类 表格编号 表格名称 1 管理 表格 CLS-AQJC-001-2023 安全监测设备、仪器采购计划报审表 2 CLS-AQJC-002-2023 安全监测设备、仪器到货验收单 3 CLS-AQJC-003-2023 安全监测仪器率定检查登记表 4 CLS-AQJC-004-2023 安全监测仪表仪器年度强检计划表 5 CLS-AQJC-005-2023 安全监测钻孔工程终孔报验表 6 仪器埋设质量检查验收表格 CLS-AQJC-006-2023 安全监测水准基点
4、安装质量检查验收表 7 CLS-AQJC-007-2023 安全监测垂直位移测点安装质量检查验收表 8 CLS-AQJC-008-2023 安全监测表面位移测点安装质量检查验收表（视准线法） 9 CLS-AQJC-009-2023 安全监测表面位移测点安装质量检查验收表（交会法） 10 CLS-AQJC-010-2023 安全监测振弦式位移计安装质量检查验收表 11 CLS-AQJC-011-2023 安全监测振弦式锚杆应力计组（钢筋计）安装质量检查验收表 12 质量评估表格 CLS-AQJC-012-2023 安全监测（单）多点位移计安装埋设单元工程质量
5、等级评估表 13 CLS-AQJC-013-2023 安全监测钢筋计安装埋设单元工程质量等级评估表 14 CLS-AQJC-014-2023 安全监测锚杆应力计安装埋设单元工程质量等级评估表 15 CLS-AQJC-015-2023 安全监测应变计（组）安装埋设单元工程质量等级评估表 16 CLS-AQJC-016-2023 安全监测钻孔单元工程质量等级评估表 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：CLS-AQJC-001-2023 安全监测设备、仪器采购计划报审表 工程名称： 协
6、议编号： 记录编号： 施工单位： 监理单位： 项次 仪器设备名称 规格型号 单位 数量 备注（重要技术指标等）
7、 施 工 单 位 施工单位意见： 我部根据协议规定及施工进度计划，安排采购此批仪器，以满足当前仪器埋设安装规定，请审批。 填报人： 年 月 日 施工单位负责人： 年 月 日 （签章） 监 理 单 位 审批意见： 项目监理工程师： 年 月 日 监理负责人：
8、 年 月 日 说明：1、本表由施工单位填报，一式2份，施工单位、监理单位各存1份。 2、监测设备为观测用二次仪表。 表格编号：CLS-AQJC-002-2023 浙江长龙山抽水蓄能电站工程 安全监测设备、仪器到货验收单 工程名称： 协议编码： 记录编号： 施
9、工单位： 监理单位： 项次 仪器设备名称 规格型号 单位 数量 生产厂家 说明书 等资料 合格证 重要技术指 标、检查资料 仪器 外观 备注
10、 填表人： 专业监理工程师： 验收时间： 年 月 日 施工单位负责人： 项目监理工程师：
11、 说明：1、本表由承包人填报，一式2份，施工单位、监理单位各存1份。 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：CLS-AQJC-003-2023 表格编号：CLS-AQJC-002-2023 安全监测仪器率定检查登记表 工程名称： 协议编号： 记录编号： 施工单位：
12、 监理单位： 检查单位 项次 仪器名称 仪器类型 仪器型号 生产厂家 出厂编号 出厂日期 检查时间 检查结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
13、 填报人： 施工单位负责人： 项目监理工程师： 年 月 日 说明：1、本表由施工单位填报，一式2份，施工单位、监理单位各存1份。 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：CLS-AQJC-00
14、4-2023 安全监测仪表仪器年度强检计划表 工程名称： 协议编号： 记录编号： 施工单位： 监理单位： 项次 设备名称 生产厂家 出厂编号 规格型号 购置日期 检查
15、周期 上次 检查日期 本次计划 检查日期 备注 填报人：
16、 审核人： 施工单位负责人： 年 月 日 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：CLS-AQJC-005-2023 安全监测钻孔工程终孔报验表 协议编号： 记录编号： 施工单位：
17、 监理单位： 工程名称 工程部位 设计图纸名称及编号 钻孔编号 坐标 钻孔部位 桩号（m） 高程（m） 有效孔径 钻孔孔深（m） 孔斜 致（监理单位）： 我方已按协议规定完毕了 部位钻孔工程，孔位、孔径、深度、有效孔径及孔斜等指标均满足设计文献(图纸)的规定，现报验终孔，请审批。 附件：□(已完毕（具有）报验的条件) 1.钻孔地质柱状图或孔内录像资料； 2.钻孔测斜资料或压水实验报告。 施工单位负责人（签章）：
18、 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 审查意见： 项目监理工程师： 年 月 日 说明：本表由施工单位填报，一式2份，施工单位、监理单位各存1份。 浙江长龙山抽水蓄能电站工程
19、表格编号：CLS-AQJC-006-2023 安全监测水准基点安装质量检查验收表 协议编号： 记录编号： 施工单位： 监理单位： 工程名称 工程部位 仪器埋设部位 坐标 设计图纸名称及编号 引测点情况 编号 标型 位置 基础情况 高程（m） 接测距离（m） 水准基点编号 桩号（m）
20、洞轴距（m） 安装日期 天气 气温（℃） 测定日期 高程（m） 天气 安装 示意 图及 说明 布置示意图（与周边点互相关系），安装结构图，安装说明 填表人： 校核人： 施工单位负责人： 年 月 日 专业监理工程师： 年
21、 月 日 项目监理工程师： 年 月 日 说明：本表可用于起测基点、校核基点、工作基点安装质量检查验收。 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：CLS-AQJC-007-2023 安全监测垂直位移测点安装质量检查验收表 协议编号： 记录编号： 施工单位：
22、 监理单位： 工程名称 工程部位 仪器埋设部位 设计图纸名称及编号 设计编号 安装日期 位置 坐标（桩号） 起始值测定日期 初始高程（m） 备注 安装 示意 图及 说明 布置示意图（与周边点互相关系），安装结构图，安装说明 填
23、表人： 校核人： 施工单位负责人： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 项目监理工程师： 年 月 日 表格编号：CLS-AQJC-008-2023 浙江长龙山抽水蓄能电站工
24、程 安全监测表面位移测点安装质量检查验收表（视准线法） 协议编号： 记录编号： 施工单位： 监理单位： 工程名称 工程部位 仪器埋设部位 坐标 设计图纸名称及编号 设计 编号 安装日期 安装位置 初始值 测定日期 初始高程（m） 偏离视准线（mm） 备注
25、 安装 示意 图及 说明 布置示意图（与周边点互相关系），安装结构图，安装说明 填表人： 校核人： 施工单位负责人： 年 月 日 专业监理工程师：
26、 年 月 日 项目监理工程师： 年 月 日 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：CLS-AQJC-009-2023 安全监测表面位移测点安装质量检查验收表（交会法） 协议编号： 记录编号： 施工单位：
27、 监理单位： 工程名称 工程部位 仪器埋设部位 坐标 设计图纸名称及编号 设计编号 安装日期 安装位置 水准测量 全站仪法或前方交会法测量 测量日期 初始 高程 （m） 测量日期 初始测值(m) 备注 X方向 Y方向
28、 安装 示意 图及 说明 布置示意图（与周边点互相关系），安装结构图，安装说明 填表人： 校核人： 施工单位负责人： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 项目监理工程师：
29、 年 月 日 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：CLS-AQJC-010-2023 安全监测振弦式位移计安装质量检查验收表 协议编号： 记录编号： 施工单位： 监理单位： 工程名称 工程部位 仪器埋设部位 坐标 设计图纸名
30、称及编号 设计编号 仪器编号 生产厂家 传感器系数K 量程(mm) 出厂零位移读数 埋设日期 天气 气温（℃） 气压(kPa) 上游水位（m） 下游水位（m） 埋设方向 锚固板间距(mm) 仪器与裂缝不垂直度(°) 埋设高程(m) 桩号(m) 洞轴距(m) 埋设前频率 安装调整后频率 安装调整后相应位移(mm) 安装埋设完毕后频率 安装埋设完毕后相应位移(mm) 埋设 示意 图及 说明
31、 填表人： 校核人： 施工单位负责人： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 项目监理工程师： 年 月 日 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：CLS-AQ
32、JC-011-2023 安全监测振弦式锚杆应力计组（钢筋计）安装质量检查验收表 协议编号： 记录编号： 施工单位： 监理单位： 工程名称 工程部位 仪器埋设部位 坐标 设计图纸名称及编号 设计编号 仪器型号 生产厂家 传感器编号 仪器长度(mm) 仪器量程（MPa） 压 仪器直径
33、mm） 钢筋直径（mm） 拉 埋设高程(m) 桩号(m) 坝轴距(m) 埋设方向 接线长度(m) 仪器连接方式 埋设日期 天气 气温（℃） 上游水位(m) 下游水位(m) 混凝土入仓温度（℃） 测点编号 1 2 3 4 5 传感器系数K(MPa /Hz2) 温度补偿系数（MPa /℃） 绝缘电阻(MΩ) 起始读数 f0（Hz） T0（℃） 埋设后 测试 Fi（Hz）
34、 Ti（℃） 埋设 示意 图及 说明 填表人： 校核人： 施工单位负责人： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 项目监理工程师：
35、 年 月 日 说明：1、单点式锚杆应力计和钢筋计参照本表调整样式。 2、预应力锚杆应力计补充锁定力、设计张拉力及相关数据。 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：CLS-AQJC-012-2023 安全监测（单）多点位移计安装埋设单元工程质量等级评估表 协议编号： 记录编号： 施工单位： 监理单位：
36、 工程名称 单元工程名称 仪器编号 检查日期 年 月 日 仪器埋设部位及坐标 设计图纸名称及编号 项 类 检查项目 质量标准 检查记录 质量评估 主 控 项 目 1 仪器 多点位移计的型号规格、技术性能与设计规定相符，仪器和读数仪表有出厂检查合格证及说明书；传感器按规范进行检查率定 □优良 □合格 2 埋设安装 锚头的埋设位置根据钻孔柱状图和设计规定拟定，误差≤5cm；安装时，孔内采用钢杆作为传递杆，不宜用玻璃杆，传递杆联结牢固，套管联结密封，每隔2.0m安装一个阻滑圈；调好传感器工作点 □优良 □合格 一
37、 般 项 目 3 安装 按设计规定组装，安装厚2～5cm多孔橡皮环，橡皮环的个数与锚头数相同，距锚头2.0m左右 □优良 □合格 4 钻孔灌浆 钻孔轴线弯曲度不大于钻孔半径；灌浆密实，采用机械灌浆,灌浆压力一般为0.2～0.5MPa ，向上孔根据深度拟定合适的灌浆压力，孔内灌浆应密实 □优良 □合格 5 孔口装置 孔口装置安装符合设计规定，保护标墩清楚、美观、标志清楚 □优良 □合格 6 电缆 电缆上架、仓面根部包扎 □优良 □合格 7 竣工资料 齐全、准确、清楚 □优良 □合格 施工单位 自检结果 共自查 个项目，所
38、有项目质量所有合格，其中 项优良。 项目质量优良率为 %。 监 理 单位 检查结果 共检查 个项目，所有项目质量所有合格，其中 项优良。 项目质量优良率为 %。 自评等级 □优良 □合格 评估等级 □优良 □合格 质检员 年 月 日 专业 监理工程师 年 月 日 质检 负责人 年 月 日 项目 监理工程师 年 月 日 施工单位 负责人 (签章) 年 月 日 监理负责人 (签章) 年 月 日 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：
39、CLS-AQJC-013-2023 安全监测钢筋计安装埋设单元工程质量等级评估表 协议编号： 记录编号： 施工单位： 监理单位： 工程名称 单元工程名称 仪器编号 检查日期 年 月 日 仪器埋设部位及坐标 设计图纸名称及编号 项 类 检查项目 质量标准 检查记录 质量评估
40、主 控 项 目 1 仪器性能检查 力学性能、温度性能、防水性能按规范进行检查，满足规范规定 □优良 □合格 2 电缆 电缆的检查连接满足规范规定, 靠近迎水面的电缆做防渗解决。 □优良 □合格 3 埋设安装 仪器埋件符合设计规定，仪器直径与结构钢筋直径相同；仪器与结构钢筋联接强度达成设计规定；仪器与结构钢筋方向（直线）：在同一轴线上；仪器与结构钢筋方向（弧形）：曲率半径＞2m，仪器钢套部分不得弯曲；仪器焊接温度＜60℃；传感器距受力钢筋接头＞1.5m。结构钢筋曲率半径＜2m或不允许截断钢筋，采用伴埋双姊妹小钢筋。 □优良 □合格 一 般 项 目
41、 4 安装记录 准确记录仪器高程，仪器埋设时填写埋设卡片和绘制埋设安装图 □优良 □合格 5 电缆牵引 及保护 牵引：按图纸引线、尺寸记录准确并附图，仪器电缆刻字或挂号码牌 保护：结构交界面电缆根部包扎、无损伤 □优良 □合格 6 埋设后的观测 满足规范及设计规定 □优良 □合格 7 竣工资料 齐全、准确、清楚 □优良 □合格 施工单位 自检结果 共自查 个项目，所有项目质量所有合格，其中 项优良。 项目质量优良率为 %。 监 理 单位 检查结果 共检查 个项目，所有项目质量所有合格，其中
42、项优良。 项目质量优良率为 %。 自评等级 □优良 □合格 评估等级 □优良 □合格 质检员 年 月 日 专业 监理工程师 年 月 日 质检 负责人 年 月 日 项目 监理工程师 年 月 日 施工单位 负责人 (签章) 年 月 日 监理负责人 (签章) 年 月 日 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：CLS-AQJC-014-2023 安全监测锚杆应力计安装埋设单元工程质量等级评估表 协议编号：
43、 记录编号： 施工单位： 监理单位： 工程名称 单元工程名称 仪器编号 检查日期 年 月 日 仪器埋设部位及坐标 设计图纸名称及编号 项 类 检查项目 质量标准 检查记录 质量评估 主 控 项 目 1 仪器性能检查 力学性能、温度性能、防水性能按规范进行检查，满足规范规定 □优良 □合格 2 电缆 电缆的检查连接满足规
44、范规定, 靠近迎水面的电缆做防渗解决。 □优良 □合格 3 仪器联接 仪器直径与结构钢筋直径相同；仪器与结构钢筋联接强度达成设计规定；仪器与结构钢筋方向（直线）：在同一轴线上；仪器钢套部分不得弯曲；仪器焊接温度＜60℃ □优良 □合格 4 埋设安装 安装时间与系统锚杆同步；孔位、孔角度满足设计规定，孔径需满足能顺利安装规定；锚杆插孔不可用力过大，孔内电缆采用必要保护措施；注浆材料与系统锚杆注浆材料相同，注浆密实 □优良 □合格 一 般 项 目 5 安装记录 准确记录仪器高程，仪器埋设时填写埋设卡片和绘制埋设安装图 □优良 □合格 6 电
45、缆牵引 及保护 牵引：按图纸引线、尺寸记录准确并附图，仪器电缆刻字或挂号码牌 保护：结构交界面电缆根部包扎、无损伤 □优良 □合格 7 埋设后的观测 满足规范及设计规定 □优良 □合格 8 竣工资料 齐全、准确、清楚 □优良 □合格 施工单位 自检结果 共自查 个项目，所有项目质量所有合格，其中 项优良。 项目质量优良率为 %。 监 理 单位 检查结果 共检查 个项目，所有项目质量所有合格，其中 项优良。 项目质量优良率为 %。 自评等级 □优良 □合格 评估等级 □优良
46、 □合格 质检员 年 月 日 专业 监理工程师 年 月 日 质检 负责人 年 月 日 项目 监理工程师 年 月 日 施工单位 负责人 (签章) 年 月 日 监理负责人 (签章) 年 月 日 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：CLS-AQJC-015-2023 安全监测应变计（组）安装埋设单元工程质量等级评估表 协议编号： 记录编号： 施工单位：
47、 监理单位： 工程名称 单元工程名称 仪器编号 检查日期 年 月 日 仪器埋设部位及坐标 设计图纸名称及编号 项 类 检查项目 质量标准 检查记录 质量评估 主 控 项 目 1 仪器性能检查 力学性能、温度性能、防水性能按规范进行检查，满足规范规定 □优良 □合格 2 电缆 电缆的检查连接满足规范规定, 靠近迎水面的电缆做防渗解决 □优良 □合格 3 埋设安装 仪器埋件符合设计规定，仪器宜位于浇
48、筑层中部；仪器位置距坝面＞2m；混凝土中骨料尺寸≤5cm；方位、角度及倾角±1O，振捣满足规定（振捣方式、密实度等） □优良 □合格 一 般 项 目 4 埋完时应变变化 ±50με □优良 □合格 5 各方向仪器编号 记录清楚 □优良 □合格 6 安装记录 准确记录仪器高程，仪器埋设时填写埋设卡片和绘制埋设安装图 □优良 □合格 7 电缆牵引及保护 牵引：按图纸引线、尺寸记录准确并附图，仪器电缆刻字或挂号码牌 保护：交界面电缆根部包扎、无损伤 □优良 □合格 8 埋设后的观测 满足规范及设计规定 □优良 □合格 9
49、 竣工资料 齐全、准确、清楚 □优良 □合格 施工单位 自检结果 共自查 个项目，所有项目质量所有合格，其中 项优良。 项目质量优良率为 %。 监 理 单位 检查结果 共检查 个项目，所有项目质量所有合格，其中 项优良。 项目质量优良率为 %。 自评等级 □优良 □合格 评估等级 □优良 □合格 质检员 年 月 日 专业 监理工程师 年 月 日 质检 负责人 年 月 日 项目 监理工程师 年 月 日 施工单位 负责人 (签章) 年 月
50、 日 监理负责人 (签章) 年 月 日 浙江长龙山抽水蓄能电站工程表格编号：CLS-AQJC-016-2023 安全监测钻孔单元工程质量等级评估表 协议编号： 记录编号： 施工单位： 监理单位： 工程名称 单元工程名称 仪器编号 检查日期 年 月 日 仪器埋设部位及坐标 设
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
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