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PBL结合TBL在消化肿瘤专业研究生实习带教中的实践

周宁　王薇　于文燕

【摘要】目的：探讨在研究生临床教学中以问题为基础教学法（PBL）结合以团队为基础教学法（TBL）的优势。方法：以新疆医科大学肿瘤学2014 级三年制硕士研究生为对象，随机分成两组：试验组（PBL+TBL组）和对照组（传统教学组），每组16人，分别进行PBL+TBL和传统教学，综合评价两组的教学效果。结果：试验组综合成绩明显高于对照组。试验组学生在文献检索和阅读、与患 者沟通及拓宽知识面等方面得到了极大的提高，同时更能培养团队协作精神；PBL+TBL教学更能调动学生的积极性，使教师教学相长。结论：PBL+TBL在消化肿瘤科临床教学中的运用和实施更有利于培养团队精神，提高学习效率，诱导创新思维，值得进一步实践推广。
【关键词】TBL+PBL教学 研究生教学 消化肿瘤
【Abstract】Objective：To investigate the advantage of the team-based teaching（PBL） combined with problem？鄄based pedagogy（TBL） in the clinical？鄄teaching for the postgraduated students. Methods：The postgraduated Students of Oncology for 2014 Xinjiang Medical University as objects. The students were randomly divided into two groups： exeperimental group （PBL+TBL group） and the tradition group， both group have sixteen students， PBL+TBL and traditional teaching methods were used respectively in the two groups， Comprehensive evaluation of teaching effect in both groups. Results The PBL+TBL group had higher scores than that of the tradition group. The PBL+TBL group got significant improvement in literature retrieval，literature reading，cmmunication with the patient and broadening the knowledge， The PBL+TBL group is better in team collaboration than the control group； PBL+TBL teaching can arouse the enthusiasm of students and in the same time teaching can benefits teachers as well as students. Conclusion：Using the team？鄄based teaching（PBL） combined with problem？鄄based pedagogy（TBL） is more helpful in Cultivating the team spirit，improving the learning efficiency，Inducing the innovative thinking， PBL+TBL is worthy of further promotion.
【Key words】TBL+PBL teaching； postgraduated teaching； digestive tumors
G64 A 2095-3089（2016）03-0218-02
肿瘤学是一门以理论为基础，以实践为指导的学科。肿瘤学已成为临床医学专业学生必须掌握、应用的重要课程。其中消化肿瘤专业作为肿瘤学的重要分支，近几年的发展迅速，治疗方法推陈出新。传统的教学方法以“讲述”为主要形式，已不能满足消化肿瘤内科发展的教学要求[1]。研究生参与临床实习、轮转时间较短，而教学内容较多，实践应用多，教学难度较大。如何尽快寻找到适应开展消化肿瘤内科发展的教学实践方法，已成为肿瘤内科教师面临的重要教改问题。
1969年Barrows首先提出基于问题学习（problem？鄄based learning，PBL）法，并将其运用于临床实习。PBL教学法是以学生为教学主体，教师为教学的引导者，将问题作为指导，有效地、有针对性的训练学生发现问题、解决问题能力，有助于创造力的培养[2-4]。但是PBL模式也存在缺点：由于学生在基础知识及学习能力方面的存在个体差异，部分学生临床学习能力较弱；查阅资料、文献耗费较多的学习时间，无法提高自主学习的效率；教学中缺乏医学伦理教育，不能满足中国现代临床实践的要求[5] 。美国教育家Michaelsen LK 提出的TBL（team？鄄based learning）教育模式是在PBL 模式的基础上增加学生团队协作精神的培养，并以此为核心内容的新型教学模式，能够激发学生学习兴趣，培养创造性、实践性及团队精神的特点，更能促进学生通过合作而提高学习效率，提高语言表达、沟通能力[6] 。本研究应用PBL同时结合TBL模式在肿瘤学研究生临床教学中进行初步尝试，取得了良好的教学效果。
1.资料与方法
1.1 研究对象
首先将来我科实习轮转的新疆医科大学肿瘤学2014 级三年制硕士研究生（共32人），其中男12人，女20人，进行基础知识及基本技能授课前考试，再随机分成两大组：endprint
试验组（应用PBL+TBL组）和对照组（传统教学组），每组各16人。再分别将各组随机分为4 小组（每组4人），每小组由1名带教老师指导，试验组选出1名同学担任组长，负责本小组成员的组织安和协调安排，对照组按照传统方式进行带教。两教学组在性别、年龄、基础知识及专业知识掌握情况等方面差异无统计学意义（Ρ>0.05）。
1.2 实施教学的具体方法
在具体实施中，试验组以小组学习为主，由1名教师指导4名学生；先由教师向学生讲解常见肿瘤病例的诊断思路，需与之鉴别疾病特点，目前的治疗方案，并向学生说明我科进行试验教学的流程和具体安排。学生由带教老师带领进行日常查房，指导临床实践操作，如胸穿、腹穿。在日常带教工作中，通过临床实践熟悉科室工作流程、掌握临床技能操作规范，同时培养学生与患者的沟通，提高医疗风险意识和学习医学伦理知识。日常工作同时与学生一起进行病例讨论、指导病历书写和进行临床技能培训等。肿瘤患者往往合并多种疾病，涉及到各个脏器，病情较为复杂，在临床实践中，带教老师多选定较为典型且有意义的病例进行带教。对于典型病例，先要求学生自行在病床前收集病人的病史资料，进行临床体格检查，由学生执行，带教教师协助、指导， 然后带教教师按照该疾病诊疗的顺序提出一系列问题，由学生通过自主学习寻找答案，以结肠癌为例，如：①什么是结肠癌，②结肠癌的发病机制、病理生理变化，③结肠癌有哪些症状，如何诊断，与哪些疾病进行鉴别，④需做哪些检查明确诊断，下一步治疗应该怎样进行，等等。要求试验组及对照组学生进行讨论，试验组要求学生以小组为单位，在教师指导下、组长的分工下充分利用多种信息资源，如图书馆和网络等查找相关书籍、文献，最后整理成小组整体的观点。每组由1名代表进行总结及发言。而对于对照组，通过带教老师的讲解及自行学习，整理出个人观点，分别进行发言讨论。在科室讨论会上进行发言并由带教老师进行总结、提问并对疑难问题进行点拨，由主任医师对各小组进行最终评判。一名临床医师通过临床病历的书写和开具医嘱反应该医师对患者整个病情的判断及治疗方向的选择，这能够充分的反应出该医师综合素质与诊疗水平总结。所以，各小组讨论后必须完成病历书写和医嘱，由带教教师批阅并做出改正、补充，后由学生在正式病历上书写，医嘱则交给护士执行，并在后续治疗工作中观察和评价治疗效果。通过对典型疾病的实战演练，使学生对该典型病例有了清晰的概念，深刻的印象，对临床诊疗工作有了更为真实的体验，真正锻炼和培养学生的临床思维能力和临床操作技能。
1.3评价教学效果的方法
考核分为教师考核和学生考核。带教教师通过问卷调查进行评判。实习学生通过问卷调查和出科考试进行综合考核，出科考试成绩由理论+临床实践操作+病历书写质量+医嘱完成几个部分组成。理论考核统一采用闭卷答题形式进行，由理论（50分）、病例分析（28分）及治疗新进展（22分）三部分组成，满分100分。临床实践操作按熟练程度及标准程度进行综合评定，病历书写质量按照病历书写规范要求进行评价，医嘱按照正确合理程度评价，成绩分为优、良、差并将其折算成相应的分数，应用SPSS 13.0统计软件进行t检验，评价两组学生对消化肿瘤内科学知识的理论掌握、病例分析和治疗新进展方面是否有差异。
2.结果
分别将两组学生的出科考试成绩按照百分制折算后再进行统计分析，发现试验组平均成绩为（82.6±4.7）分，对照组为（74.2±4.2）分，两组成绩差异有统计学意义（Ρ<0.05），试验组优于对照组（表1）。其中理论部分两组成绩相差无几，分析原因可能与对照组由带教老师进行讲解，对相关理论理解较为深入，试验组自行学习，学习要点不够突出。而在病例分析和治疗新进展部分，试验组明显优于对照组，差异有统计学意义（Ρ<0.05），说明应用PBL+TBL教学实施过程中学生在掌握理论知识的基础上，大大提高了临床实践工作能力，拓宽了疾病前沿领域的知识面，更大的调动了学生的学习积极性（见表1）。在临床实践操作和病历书写质量方面试验组也明显优于对照组，这与试验组学生参与临床诊疗活动进行实践明显相关。对学生问卷调查显示，多数学生认为接受PBL+TBL教学后，在文献检索和阅读能力、与患者沟通能力及拓宽知识面等方面得到了极大的提高，同时更能培养团队协作精神；PBL+TBL教学使他们对专业课具有浓厚的兴趣（表2）。通过对带教教师的问卷调查认为PBL+TBL教学可以激发学生的学习兴趣，培养团队协作能力。在与学生的讨论中，进一步提高了带教教师自身的业务素质，达到了教学相长的目的。
3.讨论
PBL教学法是以问题为基础的教学方法，强调对学生进行临床思维能力的培养。将学习与问题结合，学生通过自主探究和合作来解决问题，通过解答问题主动获取知识，养成主动学习和主动思考解决问题的技能，促进学生批判性思维能力的发展。在PBL的基础上加入TBL教学模式，促进学生团队协作精神，激发学生学习兴趣，培养创造性，实践性，更能促进学生通过合作而提高学习效率，提高语言表达和沟通能力。本院近年来采用PBL+TBL对肿瘤内科临床实习进行尝试，具体体会如下。
3.1 有利于激发学生积极性和学习兴趣
PBL教学中要求学生通过日常查房、讨论、查阅文献对典型病例全面掌握，进行病历书写就是对所学知识的全面检验，包括诊断依据、鉴别诊断、病人出现症状、体征的内在原因，根据诊断制定治疗方案，并形成医嘱，在实践中观察、学习、总结。避免了以往单一有带教老师讲解学生学习兴趣不浓，印象不深刻，无实践操作经验的缺点。通过改变教学方法使学生转变角色，真正融入一个特定的医患环境中，直接面对病人，极大调动了学生的学习积极性，激发了责任心。从“要我学”到“我要学”的转变，使学生乐于学习，善于总结，事半功倍的学习模式发展。
3.2 有利于学生团队精神的培养
在教学活动中学生为了对疾病做出正确的诊断、鉴别诊断及制定合理的治疗方案，需要相互间多次进行讨论并分工协作从图书馆、网络中查询资料，互相配合、互相督促、互相鼓励在学习过程中得到极大的体现，每个小组成员的努力付出都关系着小组的成绩，培养了学生的竞争意识和团队合作能力。事实证明，PBL+TBL教学法学生团队协作精神明显好于传统带教法学生。endprint
3.3 有利于培养学生形成良好的临床思维能力
传统带教法讲述的多是典型病例，而再实践中每个病例个体化明显，临床体征千差万别，通过PBL+TBL教学法提高学生临床思维判断、分析能力，抓住主要问题，同时还要兼顾其他多种合并症。通过医嘱的执行，患者的康复，给学生心理上建立了职业自信与满足感。使得临床实践变得充满活力、充满动力。试验组学生的实践能力明显比传统教学组学生的实践能力强。
3.4有利于建立师生良好的学习氛围，促进教学相长
在PBL+TBL教学活动中，教师间、师生间相互讨论，教师通过解答学生的提问，也提高了自身素质。这不仅要求教师具有扎实的基本功，掌握本学科及相关学科的知识，还要求教师对理论知识灵活应变，通过良好的逻辑思维能力提出问题并解决问题，还要能调动学生学习积极性的能力及令学生有序发育、动静结合的组织能力等。教师要了解比学生了解更为广泛的资料，才能使学生满意，拓宽了自己的知识面，开阔了思维，这无疑会促进教师队伍建设，提高教师的学术水平。
3.5有利于学生学习医患沟通技能
试验组学生直接面对患者，从基本的采集病史到了解患者、家属的心理及治疗意愿，学生可以直接观察、参与到带教老师在不同病人、同一病人在不同病情阶段的心理及病情变化，与患者及其家属交流，为将来正式成为医生做好医患良性互动、减少医患纠纷打下坚实基础。
参考文献：
[1]万德森.临床肿瘤学[M].3 版，北京：科学出版社，2010：50.
[2]Cohen-Schotanus J，Muijtjens AM，Schonroek？鄄Adema J，et al.Effects of conventional and problem-based learning on clinical and general competencies and career development[J].Med Edue，2008，42（3）：256-265.
[3]张园海，陈其，项如莲。PBL教学法在儿科临床见习中的应用体会[J].中国高等医学教育，2008，（1）：4-5。
[4]郝吉庆.PBL教学法在临床医学教学中的应用与探讨[J].安徽医药，2011，（01）：129-131.
[5]Morrison G，Goldfarb S，Lanken PN.Team training of medical students in the 21st century： would Flexner approve[J].Acad Med，2010，85（2）：254-259.
[6]Wang J，Zhang W，Qin L，et al.Problem-based learning in regional anatomy education at Peking University[J].Anat Sci Educ，2010，3（3）：121-126.

-全文完-