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骨科男性患者在全麻术后尿管拔出时间的对照研究

（广元市第一人民医院骨科；四川广元628000）
【摘要】目的探讨骨科四肢手术的男性患者在全麻后拔除尿管的最佳时机，以减轻患者的疼痛和降低泌尿系统的感染发生率。方法选取2014年8月至2015年6月在全麻下行四肢手术的男性患者106例，随机分成实验组和对照组，实验组在全麻清醒后2-3h拔除尿管，对照组在术后12h-48h拔除尿管，所有患者均在术前半小时采用无菌导尿技术安置尿管，比较两组患者的尿路感染和尿潴留情况。结果通过Fisher确切概率法计算P值，以a=0.05为检验水准，组间差异均具有统计学意义，P<005。结论骨科四肢手术的男性患者在全麻清醒后2-3h拔除尿管，尽早解除了尿路疼痛，而术后12-48h拔除尿管者在尿路感染和尿潴留方面明显增高。
【关键词】骨科男性患者；全麻；尿管拔除时间
由于骨科手术的特殊性，患者往往在术前需要安置尿管。尿道有丰富的神经支配，作为侵入性操作，由于插管时或插管后尿管对尿道的刺激容易使尿道、膀胱痉挛或耻骨上区受刺激引起尿道口疼痛不适，留置尿管后患者有不同程度的不适感，尤其在24小时内较为明显[1]。早期拔出尿管可减轻患者尿路的疼痛、感染和因长时间留置尿管在拔管后引起的尿潴留[2]。目前术后拔除尿管的时间尚无统一规定，我院术后病人保留尿管时间为12-48h，为进一步探讨骨科男性四肢手术后尿管拔除的最佳时间，我院于2014年8月至2015年6月对本科住院在全麻下行四肢手术的男性患者106例随机分成实验组和对照组，将实验组的拔除尿管时间提前到全麻清醒后的2-3小时，观察患者的尿路感染和尿潴留情况。
1.资料与方法
1.1一般资料：2014年8月-2015年6月在本科住院行四肢手术的男性患者106例，年龄18-80岁，按照随机分组的原则分为对照组和实验组，实验组58例，对照组48例，两组患者在年龄，病种方面差异无显著性。
1.2纳入标准：（1）骨科四肢手术男性患者；(2)全麻；（3）自愿接受研究的患者；（4）年龄18-80岁。
1.3排除标准：（1）合并糖尿病、心脑血管疾病控制不佳、泌尿系统感染畸形或伴有肝肾功能不全者；（2）既往有泌尿系统手术病史；（3）既往有尿潴留或3天以上留置尿管病史者；（4）一次性导尿失败者；(5）实验组有特殊原因不能拔除尿管或对照组提前拔除尿管者。
1.4方法
(1)成立研究小组：小组成员由科室2名专业组长和1名本科生担任，3名人员经过统一培训，标准一致。
(2)手术前一天研究组观察人员采用抛币法随机分组，并向患者讲解疼痛程度的判断方法，使病人能理解并准确的描述疼痛程度。
(3)所有患者均在手术前半小时由研究组技术操作人员采用无菌导尿技术安置尿管，两组患者均使用乳胶导尿管（湛江市事达实业有限公司生产）术中、术后保证引流袋的正确位置，引流管末端及引流袋不可高于耻骨联合，并保持引流通畅，每日用碘伏清洗尿道外口2次，保持尿管、尿道外口及会阴部清洁，术后医生、护土共同评估，如无特殊情况由研究组技术人员按时拔除尿管，动作轻柔，避免损伤。
1.5观察指标
(1）疼痛判断标准：按照WHO数字分级法：0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛，让患者根据自我感觉从0-10的数字中定量疼痛程度。
(2）急性尿潴留：拔除尿管后，患者感到膀胱充盈、胀痛，未能自行顺利排尿，采用腹部热敷、按摩、温水冲洗外阴、听流水声等辅助排尿措施协助后，患者仍不能自行排尿，需要重新安置尿管的情况[3]。(3）泌尿系统感染：两组患者分别于拔除尿管后留取中段尿液进行检验。根据2006年《医院感染诊断标准（试行）》的临床诊断标准:如尿检白细胞≥5个高倍视野，伴随或不伴随患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；或有下腹触痛、肾区扣痛，伴或不伴发热症状[3]。
2.结果
注：四个表卡方检验过程中，由于存在2个格子的理论频数小于5，所以用Fisher确切概率法计算P值，就没有统计量卡方值，以a=0.05为检验水准，组间差异均具有统计学意义。
3讨论
随着临床留置尿管操作的普遍性，其引起的对患者损伤和并发症等问题也越来越来多，如疼痛、尿道损伤和拔管困难。所以，有效的减少这些并发症是目前重要的问题[4]。
男性尿道较长有20-22cm，有三个生理狭窄，较女性安置尿管疼痛增加。留置尿管后尿管与尿道的接触和摩擦随着时间和延长期显增加，继而造成的尿道黏膜的损伤逐渐加重。留置尿管的时间越长，膀胱越易失去生理情况下膀胱括约肌规律性的收缩和舒张，更易发生挛缩，造成容量减少、收缩力下降。拨除尿管后，尿不尽、尿频症状越重。此外，患者的尿道口、膀胱炎症随着留置尿管和保留时间延长加重，分泌物增多，留置气囊导尿管的刺激导致尿道黏膜炎症、尿路感染加重，越容易使球囊和其膀胱壁紧密相贴在一起，球囊周围有少许残余尿滞留在膀胱局部产生沉淀物，附着于尿管外壁。拨管时，患者尿道括约肌收缩，易将分泌物遗留在尿道或膀胱内，形成异物刺激膀胱引起尿急、尿频，且留置尿管时间越长，这些症状越明显[3]。本次研究统计106例患者导尿后均存在不同程度的疼痛，轻度疼痛的有12例，中度疼痛的有89例，重度疼痛的有5例。术后早期拔除尿管能帮助患者解除尿路疼痛。
拔管后尿潴留的发生是由于留置尿管期间处于持续引流状态，膀胱长时间不能充盈，造成膀胱区张力消失，排尿反射难以形成，而影响排尿功能。长期留置尿管的患者在拔管后不能适应床上排尿，而且卧床使患者不方便使用便器，还常常担心影响切口以及尿液流出弄脏被服等问题，其顾虑越多越容易引起尿潴留[5]。
大量研究结果提示，尿路感染与留置尿管的时间成正相关，留置尿管＞5天的有74%发生泌尿系统感染，长期留置导尿管100%发生泌尿系统感染[6]。正常情况下，尿道是一个无菌环境，插入导尿管的侵入性操作可导致尿道粘膜损伤，破坏尿道粘膜屏障，留置尿管的腔外途径感染，细菌可通过导尿盘、导尿管及相关的操作器械引起外源性感染，手术患者抵抗力低下，可诱发或加重感染[7]。本研究重点在不增加拔管后再次插管发生率的前提下，缩短留置尿管保留时间，以降低患者导尿管相关性泌尿系感染。结果显示，骨科四肢手术的男性患者在全麻清醒后2-3拔除尿管，比术后18-48h拔除尿管在尿路感染方面明显降低。
综上所述，术后2-3小时拔除尿管，可以帮助患者减少安置尿管带来的疼痛，早期恢复自主排尿，减少拔管后尿潴留尿路感染的发生。
参考文献：
[1]马宁.提高留置导尿患者舒适感的护理方法【J】.护理实践与研究，2011,23（8）:115-117
[2]杨洁清.80例异位妊娠术后6小时拔尿管的临床效果观察【J】.广西医学，2006,28（1）:145
[3]杨婕，李晓玲.直肠癌根治术后早期拔除留置尿管时间的临床随机对照研究【J】.护理学报，2010,17（1A）：1-5
[4]何家文，陈忠平，邓万忠.不同麻醉方式手术患者留置尿管时机选择比较分析【J】.现代医药卫生，2014,30（19）:2917-2918
[5]彭琪，廖灯彬.老年男性全髋关节置换术后尿管拔出时间的比较研究【J】.华西医学，2014,29（9）：1730-1732
[6]李晶，刘静，等老年人工关节置换术后拔除尿管时间选择与感染的研究【J】.中华医学感染学杂志，2013，23（5）:1061-1063
[7]陈泽芳，王美莲，陈海芬.留置尿管的男性心血管介入患者术后拔尿管时机选择【J】.护理实践与研究，2010,7（8）:85-86

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