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脑卒中后患者心率变异性相关研究进展

叶荣菊 孙乐山 曾贞 李果 王凯
摘 要 心率变异性是反映自主神经系统调控心脏节律性变化的一种特异性定量指标。脑卒中患者的心率变异性显著降低，死亡率大大提高。心率变异性降低对脑卒中后患者的预后也有重要影响，故改善脑卒中后患者的心率变异性具有重要的临床意义。对脑卒中后患者的心率变异性，常规康复训练的调节作用有限，目前可能具有改善效果的康复治疗方法主要有运动疗法、中医针灸治疗和中西医结合康复治疗等。
关键词 脑卒中 心率变异性 康复治疗
：R493； R743.3 文献标志码：A ：1006-1533（2020）05-0016-04
Study on the correlation of heart rate variability in stroke patients*
YE Rongju**， SUN Leshan， ZENG Zhen， LI Guo， WANG Kai***
（Department of Neurological Rehabilitation， Shanghai 4th Rehabilitation Hospital， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT Heart rate variability （HRV） is a specific quantitative index reflecting the regulation of cardiac rhythm by autonomic nervous system. The HRV is significantly reduced while the mortality is significantly increased in stroke patients. The decrease of HRV has an important influence on the prognosis of patients with stroke， so it is of clinically great significance to improve HRV of patients with stroke. The regulation effect of routine rehabilitation training on HRV of patients after stroke is limited. At present， the rehabilitation methods that may improve the HRV of stroke patients are aerobic training， resistance training， acupuncture and moxibustion of traditional Chinese medicine， and the combination of traditional Chinese and western medicine.
KEY WORDS stroke； heart rate variability； rehabilitation
腦卒中严重危害人类的健康和生命，是我国国民的第一大死亡原因[1]。
心率变异性是指每个窦性心动周期间时间与频率的细微变化，是反映自主神经系统调控心脏节律性变化的一种特异性定量指标。
心率变异性是心电监测的指标之一。通过分析心率变异性，可评估患者心脏自主神经系统的活动性、均衡性和相关病理学状态，从而有效地预测其心源性猝死风险。心率变异性显示了自主神经对窦房结的调控信息，脑卒中后患者普遍存在心率变异性降低现象，且梗死性与出血性脑卒中后患者的心率变异性差异没有统计学显著性[2]。心率变异性降低后，如伴有交感神经张力增高、心室颤动阈值降低，为不利因素；反之，属保护因素。研究认为，全程全部窦性R-R间期的标准差、全程每5 min R-R间期平均值的标准差和全程每5 min R-R间期标准差的平均值等时域指标值
心率变异性降低与脑卒中后患者预后的关系已受到越来越多研究者的重视。研究表明，心脏的自主神经功能调节对脑卒中的发生、发展有重要影响[4]。心率变异性降低普遍存在于脑卒中后急性期和恢复期患者，此类患者的自主神经往往存在功能障碍[5-7]。自主神经由交感神经和迷走神经组成，交感神经和迷走神经间的失衡会诱发严重的心律失常、甚至猝死，严重影响脑卒中后患者的预后。
1 心率变异性降低与脑卒中后患者预后的关系
脑卒中后患者常存在心率变异性降低现象，其可能的原因是：脑卒中常导致患者的迷走神经中枢和调节部位受损，从而导致交感神经和迷走神经功能障碍，使得心率变异性降低[6]。此外，脑卒中后患者心率变异性降低也可能与肌肉瘫痪有关，因为脑卒中后患者的运动耐力下降，机体通过提高交感神经的兴奋性予以代偿，故易导致心率变异性降低[8]。
心率变异性降低会提高心、脑血管疾病发生的风险，是脑卒中发生、发展的重要危险因素[9]。脑卒中易复发及其患者肢体运动功能后期恢复较差均与脑卒中后患者心率变异性降低显著相关[8]。De Raedt等[6]的研究显示，心率变异性降低可能诱发或加重脑卒中后患者的高血糖、高血压和高血凝状态，使之心、脑血管疾病发生风险大大提高，导致患者预后较差和脑卒中易复发。
心率变异性分析是评估自主神经功能的一种无创性方法，安全性高、可操作性强，临床应用广泛，是评估自主神经功能最有价值的方法之一。刘万峰等[10]的研究显示，严重脑梗死后患者在急性期发生心源性猝死的主要原因是心率变异性降低，对此类患者的心率变异性降低予以足够的重视并进行早期干预可有效降低其心源性猝死风险。
2 常规康复训练对脑卒中后患者心率变异性的调节作用有限
运动疗法在脑卒中二级预防中具有重要作用。但脑卒中后患者因肢体运动功能受限，常规的康复训练量往往达不到调节心率变异性以及血压、血糖、血脂水平等，从而控制其心、脑血管疾病危险因素的目的。有研究发现，常规康复训练虽可改善脑卒中后患者的肢体运动功能，但无法纠正其血脂、血糖异常等现象[11]。对脑卒中后大鼠运动疗法方案的研究还发现，能改善大鼠骨骼肌代谢和心率变异性的运动强度和持续时间均显著大于常规运动疗法的运动强度和持续时间[12]，而运动强度、持续时间以及由这两者相乘所得的运动量才是运动疗法可否改善大鼠骨骼肌代谢和心率变异性的决定性因素。总之，常规的康复训练对脑卒中后患者心率变异性的调节作用有限，可能对控制患者心、脑血管疾病危险因素的作用不明显。
3 目前可能具有改善脑卒中后患者心率变异性效果的康复治疗方法
目前可能具有改善脑卒中后患者心率变异性效果的康复治疗方法主要有运动疗法、振动疗法、中医康复治疗（针灸、电针等）和中西医结合康复治疗等。
3.1 运动疗法
运动疗法主要包括有氧训练和抗阻训练两种运动方式。有氧训练可调节脑卒中后患者的自主神经功能，是改善其骨骼肌代谢和心率变异性的重要方法[13]。至于抗阻训练能否改善脑卒中后患者的心率变异性，因这方面的研究很少，尚不能明确。有研究发现抗阻训练可改善脑卒中后患者的心率变异性，同时增强其骨骼肌力量、改善骨骼肌代谢和提高胰岛素敏感性[14]。但脑卒中后患者常合并肢体运动功能障碍，康复治疗方案中并未常规包含有氧训练和抗阻训练。
低强度有氧训练能改善脑卒中后患者的严重糖耐量受损状况，并促进其肢体运动功能的恢复[15]。对肢体运动功能恢复较好的脑卒中后患者，进行抗阻训练能更显著地提高其胰岛素敏感性和增强其骨骼肌力量[16-17]，但相关机制并不清楚。从二级预防角度看，有氧训练和抗阻训练对脑卒中后患者心率变异性和骨骼肌代谢的调节机制及具体效应均值得深入研究。总体而言，对肢体运动功能尚好的脑卒中后患者，可常规进行有氧训练和抗阻训练；对肢体运动功能较差的脑卒中后患者，也可进行低强度的有氧训练和健侧抗阻训练来改善心率变异性。
王久亮等[18]以60例原发性高血压患者为对象，观察了运动疗法干预4周后患者心率变异性和血压变异性的变化情况，发现有氧训练联合抗阻训练的降压效果和对心率变异性的调节效果均显著优于单纯有氧训练和单纯抗阻训練。该研究结果提示，有氧训练联合抗阻训练对高血压患者的心脏变时性功能有很好的调节作用，可增强自主神经的均衡性，降低运动中交感神经的兴奋性。
武胜涛等[19]通过对80例脑梗死后患者进行有氧训练联合抗阻训练干预4个月，观察了干预前后患者心率变异性的变化情况，结果发现联合训练可改善患者的心率变异性，且干预效果显著优于单纯有氧训练。该研究表明，有氧训练联合抗阻训练对脑卒中后患者自主神经的调节作用明显，能降低交感神经活性，提高迷走神经功能，维持交感神经和迷走神经间的动态平衡。
3.2 振动疗法
近年来，振动疗法在脑卒中后患者康复治疗中的作用开始受到人们的重视。振动疗法干预能显著改善脑卒中后患者的肢体运动功能[20-21]，但其对患者心、脑血管疾病发生风险影响的研究很少。Yule等[22]通过对脑卒中后患者予以振动疗法干预4周，分析了干预前后患者动脉硬化程度的变化情况，但可能由于干预时间短，研究未获阳性结果。
有关振动疗法对心率变异性影响的研究不多。Sa？udo等[23]以健康年轻人为对象，对他们在结束极量运动后予以振动疗法干预，结果发现他们的部分心率变异性频域指标值有所改善。从脑卒中二级预防角度看，深入研究振动疗法对脑卒中后患者心率变异性和骨骼肌代谢的调节作用及其机制，意义重大。
3.3 中医康复治疗
针刺治疗能调节机体的自主神经功能，抑制交感神经、兴奋迷走神经，进而增强自主神经的整合功能[24]。内关穴和神门穴是针刺治疗改善心率变异性时的最常取穴，针刺此两穴能提高大脑皮层对外界刺激的调节能力，改善心脏的自主神经功能，增强机体对不良刺激的适应能力。
Jones等[25]的研究发现，对内关穴进行电针治疗能加速脑卒中后患者的心率恢复，这是因为治疗后他们的自主神经功能和心率变异性得到了改善。Mehta等[26]的研究显示，心绞痛患者经针刺治疗12周后，他们心率变异性的时域和频域指标值均获显著改善。
一项大样本量的回顾性研究显示，针灸治疗能降低脑卒中复发率，提示针灸治疗有益于脑卒中二级预防[27]。大量研究表明，针灸治疗能调节机体的自主神经功能，机制与针灸治疗对神经反射和经络的调节作用有关[28]。
阎威等[29]对80例脑梗死后遗症患者的内关穴、神门穴进行电针治疗，发现能改善患者的心率变异性，整合自主神经功能，降低心律失常发生率，预防心肌受损，减少心源性猝死风险。傅立新[30]的研究也显示，针刺治疗能改善脑卒中后急性期患者的心率变异性。
3.4 中西医结合康复治疗
针灸和运动疗法是脑卒中后患者康复治疗的重要方法，两者联合治疗往往能更显著地促进脑卒中后患者平衡和步行能力等运动功能的恢复[31-32]。针灸联合运动疗法治疗是否也能更有效地改善脑卒中后患者的心率变异性等，值得研究，因为针灸治疗和健侧抗阻训练均不受患者肢体运动功能的制约，能弥补常规康复训练不足以控制脑卒中后患者危险因素的缺陷。
4 结语
综上所述，有关脑卒中后患者心率变异性的研究日益受到人们的重视，改善心率变异性已成为脑卒中二级预防的重要项目，而针灸联合运动疗法这种中西医结合康复治疗也有可能成为脑卒中二级预防的一种新型治疗方法，开展相关临床和机制研究意义重大。
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