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21例急性无结石性坏疽性胆囊炎临床诊治体会

【摘要】目的探讨急性无结石性坏疽性胆囊炎的临床诊治方法。方法回顾性分析我院收治的21例急性无结石性坏疽性胆囊炎患者的临床资料，并对其临床诊治方法进行总结分析。结果21例患者经手术治疗，痊愈20例，治愈率为95.24%，疗效满意。结论了解急性无结石性坏疽性胆囊炎的临床特点，进一步提高其诊疗水平，有效防止误诊、漏诊，对提高患者生活质量有重要的意义。
【关键词】急性无结石性坏疽性胆囊炎
急性无结行性胆囊炎是指在胆囊内有明显的急性炎性反应并诱发坏疽而无结石存在的胆囊综合性病变，多由急性胆囊炎进一步恶化发展而来，发病率约占4%-8%[1]。该病发病急骤，病情危重，加上多发于老年患者，临床症状往往不具典型性，误诊率较高，严重威胁了患者的生命健康。为提高无结石性坏疽性胆囊炎早期诊断与治疗水平，我院对收治的21例患者的临床诊治资料进行回顾性分析总结，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析我院2009年6月到2011年12月期间收治的21例急性无结石性坏疽性胆囊炎患者，男9例；女12例；年龄57-86岁，平均年龄(69.4±5.8)岁。临床主要表现为右上腹疼痛（或全腹疼痛）伴发热、恶心、呕吐等症状，21例患者均经各项相关检查，并结合影像学检查（B超、CT、MRI等）及术后病理分析等确诊为急性无结石性坏疽性胆囊炎。其中16例（76.19%）患者合并其他并发病，包括糖尿病、冠心病、高血压、肝硬化、慢支炎肺气肿等。
1.2临床诊断：
1.2.1查体分析：体温38℃以上患者17例，占80.95%，右上腹出现明显压痛患者15例占71.43%，右上腹出现腹膜炎体征患者l4例（局限性9例，弥漫性5例），占66.67%，术前右上腹出现可扪及炎性肿块患者3例，占14.29%，伴巩膜黄染患者2例，占9.52%，伴休克患者1例，占4.76%。
1.2.2实验室检查：患者白细胞计数11.2-23.6×109/L，平均(17.9±2.6)×109/L，其中13例大于20×109/L，占61.90%；中性粒细胞0.794-0.925，平均(0.852±0.036)。
1.2.3影像学检查：
21例患者均经B超检查，主要表现为胆囊出现肿大，胆囊周围可见渗出液，胆囊壁有不同程度的增厚、粗糙（部分出现裂隙），胆囊透声较差（均有弥漫性点状稍强回声），胆囊内有絮状物，胆囊内没有出现结石征象；11例同时行CT检查，表现为胆囊壁层或腔内存在气体、腔内黏膜粗糙、胆囊周围可见渗出液；6例同时行MRI检查，表现为胆囊黏膜不连续，有不规则中断出现。
1.3治疗方法
21例患者均采用手术治疗，选择右肋弓下切口或右上腹经腹直肌切口，其中行胆囊切除术16例，行胆囊大部分切除术2例，行胆囊切除术加胆总管切开探查术及T形管引流术3例。术中21例患者均发现有程度不同的胆囊壁胆或囊黏膜坏死，且胆囊穿孔1例，胆囊切除后其内均未发见有结石征象。
2.结果
21例患者术前误诊2例，占9.52%，其中异位阑尾炎1例，急性胃穿孔1例，后经确诊均为急性无结石性坏疽性胆囊炎。
21例患者经手术治疗，痊愈20例，占95.24%；术后切口出现感染3例，占14.29；腹壁切口出现脂肪液化1例，占4.76%；死亡1例（中毒性休克、肝肾等多器官功能衰竭），占4.76%。
3.讨论
目前，急性无结石性坏疽性胆囊炎的发病机制尚未确定，有研究报道胆囊管梗阻、胆汁滞留及细菌感染是其发病的主要诱发因素[2]。该病多见于老年患者，且女性偏多，临床上多以右上腹间歇或持续性疼痛为主，并伴有发热、恶心及呕吐等非原发病症状。老年患者由于机体功能下降，应激反应减慢，腹壁相对松弛，胆囊供血差，且多伴有其他疾病，病情发展较快，加上胆囊内无结石，临床体征缺乏典型性（如，反应性肌强直在腹膜炎时不显著；血象、体温等可无异常表现等），易造成误诊、漏诊，从而对其生命安危构成了严重威胁。
正确及时的早期诊断是患者康复的关键，根据患者的症状体征，结合化验、影像学检查及术后病理分析可有效的确诊。本组资料男女比例为3/4，平均年龄为(69.4±5.8)岁，且均有不同程度的右上腹疼痛，并伴有发热、恶心、呕吐等症状，与文献报道一致[3]；有研究报道急性无结石性坏疽性胆囊炎患者白细胞均有程度不同的升高，尤以WBC大于20×109/L显著，基本可以确定已经发生坏疽[4]。本组资料显示有13例患者WBC大于20×109/L，占61.90%；B超等影像学检查是诊断急性无结石性坏疽性胆囊炎的有效方法，本组资料显示19例患者均经B超检查确诊，以胆囊肿大、胆囊壁加厚、胆囊透声差为主要特征，并伴有不同程度的炎性渗出，误诊2例（9.52%），其中异位阑尾炎1例，急性胃穿孔1例。此外，CT检查及MRI检查也可用于该病的辅助检查，尤其对于老年患者，临床症状体征不显著（如腹痛不典型，发热原因不确定等），更应注意联合多种方法进行检查，以免发生漏诊、误诊，延误最佳治疗时机。
急性无结石性坏疽性胆囊炎的治疗原则是患者确诊后加强抗感染等全身性治疗的同时尽早实施手术治疗。根据患者的病情选择术式（以胆囊切除术为主），原则上手术以简单有效为主，但胆囊三角关系在胆囊坏疽后往往不清晰，需仔细操作，对于手术困难的先减压胆囊（需保证胆囊管及胆囊动脉结扎），再从底部逐步分离，对于胆囊炎症水肿较重，胆管动脉、胆囊管、肝右动脉及胆总管等解剖结构不清晰或术中易发生大出血患者，可行胆囊大部分切除术，该术式操作简单，安全可靠，可减少损伤、出血及并发症的发生。本组资料显示20例患者经手术治疗痊愈（95.24%），疗效满意；死亡1例（4.76%），死亡原因：患者85岁高龄，且就诊时间较晚（发病1周），同时伴有冠心病、高血压、糖尿病等病发病，术后5d因中毒性休克、肝肾等多器官功能衰竭死亡。
综上所述，加强对急性无结石性坏疽性胆囊炎的病症了解，采用多种方法综合诊断，可提高早期诊断率，进而提高临床治疗效果。
参考文献
[1]郭圣龙.急性非结石性胆囊炎的临床诊断与分析[J].吉林医学，2010，31,（36）：6777-6778.
[2]牛晓明，赵瑛.急性非结石性胆囊炎的临床诊断与分析[J].山西医科大学学报，2010，41（3）：262-264.
[3]王勇，秦川.超声对非胆石性急性坏疽性胆囊炎的早期诊断价值[J].中国医学超声杂志，2011，8（7）：92-93.
[4]苗强.急性无结石性坏疽性胆囊炎40例外科治疗分析[J].中国社区医师，2011，13（282）：171.

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