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血液肿瘤患者PICC常见并发症的护理研究进展 关键词：血液肿瘤；PICC;并发症；护理经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC)是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺，将导管置入中心静脉，使导管末端位于上腔静脉或锁骨下静脉1。PICC置管可避免刺激性药物对患者外周小血管内膜所造成的刺激与破坏,减少因抽血、长期输液等反复静脉穿刺的痛苦,降低刺激性药物外导致肿胀、静脉炎以及局部组织坏死的概率,且可长时间留置于体内等2。血液肿瘤患者因需长期多疗程输注对静脉血管和周围组织的剌激性较强的化疗药、血制品及高渗透、高营养物质等，PICC成为其首选静脉输注方式3。因血液肿瘤疾病本身特点、化疗后骨髓抑制以及免疫抑制剂的使用，PICC相关并发症不容忽视，其置管后可能出现穿刺点渗血、机械性静脉炎、静脉血栓等并发症，影响导管的正常使用，减短导管使用的寿命，会给患者带来痛苦及经济负担。现将PICC的常见发症预防及护理研究进展综述如下。1穿刺口渗血1.1穿刺口渗血的评估判断1.1.1按渗血量评估 24h内局部渗血程度评价标准PICC置管后24h观察敷料渗血面积并记录：敷料的总面积为4cm2，轻度渗血面积小于敷料面积1/3（1.2cm2），中度渗血面积大于等于1/3（1.2cm2）并小于敷料面积1/2（2.0cm2），重度渗血面积大于等于敷料面积1/2（2.0cm20)4。1.1.2按照渗血时间进行评估 局部出现渗血的评价标准为0级：正常，渗血面积1cm1cm，24h内敷料有少量渗血；级：渗血面积1cm2cm，少量渗血，持续23d；级：渗血面积1cm2cm，敷料渗血时间为45d；级：渗血面积1cm2cm，敷料渗血持续时间6d5。1.2穿刺口渗血的相关因素分析1.2.1操作者因素 护士穿刺技术不娴熟,不能一见血，在同一个穿刺点反复穿刺造成出血。另外，因PICC插管鞘长,内径较大,穿刺过程中手法不正确,在退出导入鞘针心时未及时按压也是造成出血的一个原因。目前，行PICC穿刺时常采用B超引导下改良塞丁格穿刺技术，当PICC穿刺成功后需进行扩皮。扩皮方式包括纵向扩皮、横向扩皮以及套管针扩皮。横向切皮会切断真皮层的纤维组织，需要长时间才能愈合，导致局部渗液、出血现象出现6。穿刺部位选择不当，患者活动时手臂内侧与胸郭相摩擦，导致PICC导管与穿刺口反复摩擦引起出血。有研究发现置管部位选择肘关节2横指以上，不但能保持患者的舒适度，并且能减少各种并发症的发生，包括渗血7。1.2.2患者因素 PICC置管为侵入性操作，血液肿瘤病人常伴有血小板低下/血小板功能异常/凝血功能障碍等对血管损伤不利的因素，PICC穿刺口渗血在血液肿瘤患者中是最常见的并发症之一，孟祥锋8等研究发现持续渗血的发生率与血小板计数是成负相关的：血小板计数20109的病人，50会发生持续渗血；血小板计数在210950109的病人，发生持续渗血为7.69;血小板计数109的病人，则没有出现渗血的病例。同时，置管时穿刺鞘管针较粗可致局部血管损伤较大，以及压迫方法不当，压迫时间、压迫力度不够等，均可引起穿刺点渗血9。化疗药引起呕吐，患者活动或剧烈频繁咳嗽时静脉压升高、穿刺侧肢体过度活动等。1.3护理对策 操作前需充分评估患者的疾病血小板计数、凝血功能和用药史，根据病人血小板计数、凝血功能慎重考虑置管的条件。当患者血小板低于20109时，患者有自发出血的倾向，应在输注一人份血小板后再行置管。在超声引导下选择合适的穿刺点。封斯露10认为贵要静脉具有管径粗、静脉瓣少、走行直、变异小、且不受关活动影响等特点，是PICC置管的首选静脉。张瑞丽11等研究发现超声引导下改良塞丁格穿刺法，可有效提高PICC置管成功率，减少穿刺处渗血等并发症的发生。汪洋12等研究了插管鞘内鞘扩皮的方法可减轻穿刺点局部渗血、减少1周内平均换药次数。穿刺眼处持续渗血者置管成功后予弹力绷带包扎，松紧适宜，每隔3小时予松解一次，观察有无继续渗血。2.机械性静脉炎2.1原因分析 机械性静脉炎属无菌型炎症。 按美国静脉输液护理学会的标准13静脉炎可分为4级.1级:输液部位发红，伴或不伴疼痛;2级:输液部位疼痛，伴有发红或水肿;3级:输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿，静脉有条索状改变，可触到硬结;4级:输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿，可触及静脉条索状物，长度2.45cm,有脓液流出。陈桂英等14研究发现，PICC所致静脉炎多发生在置管后2572 h。导管管径与血栓形成存在着密切联系导管管径越大，置入血管后占据血管空间越大，导管对血管内膜壁的机械性刺激越明显，从而增加机械性静脉炎和血栓发生率15，秦英等16-17学者研究发现硅胶材质的导管静脉炎发生率较聚氨酯材质的导管发生率低。王飞18等认为引起机械性静脉炎的原因有导管型号不合适、导管过硬、血管较为表浅、在穿刺时导管运送速度过快以致血管壁遭到损伤等。2.2护理对策 选择合适的置管时机，最好在患者未使用化疗药前置管。由PICC专科护士进行置管，置管时动作要轻柔，避免应暴力送管引起血管内皮的损伤而造成机械性静脉炎。置管后24小时可适当抬高置管侧手臂，促进静脉回流。指导患者进行置管侧手臂的握拳运动。置管后从穿刺点上方34cm处沿血管走向连续7d涂多磺酸粘多糖乳膏,可有效降低静脉炎的发生。周旭19等学者研究认为多磺酸粘多糖乳膏具有抗炎、促进局部血液循环、促进水肿和血肿吸收,刺激受损组织再生的功能,能迅速透过皮肤,抑制血栓形成和生长，缓解疼痛；喜辽妥联合微波治疗仪治疗机械静脉炎有效率为100.00%，治愈率高达72.00%。顾兰20等学者认为用微波理疗联合水胶体敷料来缓解患者静脉炎所致的肿痛，比单纯使用50%硫酸镁湿热敷要好，不但缩短了患者红肿、疼痛的消退时间，而且方便、省时，护士和患者都更容易接受。3导管相关性血栓 有研究显示超过一半的PICC相关性静脉血栓是无症状的，有症状的上肢静脉血栓的通常表现为病人主诉患肢红、肿、痛，且导管或邻近部位有触痛或硬结21，有研究表明静脉血栓的形成与血流异常、内皮损伤和血液成分改变有关22。3.1导管相关血栓原因分析3.1.1护士技术操作 护士进行PICC置管时技术不熟练，存在多次静脉穿刺、穿刺时损伤静脉瓣等技术性问题，以及在导管的置入过程中用力粗暴或送管速度不均匀、撤支撑导丝时未遵循平直撤出的原则等，均可增加对血管的机械性刺激，损伤血管内膜，造成静脉血栓23。3.1.2病人因素 葛永芹24等学者认为血液肿瘤的患者由于原发病的影响，白细胞增高，化疗药物对胃肠道的刺激，使患者食欲下降、恶心、呕吐等，出现代谢高，出汗多，体液流失大，进一步加重血液粘稠瘀滞，另外因患者多伴有重度骨髓抑制，自主活动减少，导致血流缓慢，血液瘀滞，易形成血栓，引起血栓性静脉炎。血液肿瘤患者中，其中多发性骨髓瘤和部分淋巴瘤患者血液呈高凝状态，更易发生PICC导管相关性血栓25。3.1.3导管材质 导管材料的分子机构不同，其与血液相容性不同，硅胶材料的PICC导管与人体组织相容性好，且较聚氨酯材料的导管柔软光滑，粘附性低，对血管刺激相对较小；而聚氨酯材料PICC导管因其壁薄，提供了更大的导管内径，易输注血液产品，尤其对血液系统恶性肿瘤者是一种优势，但聚氨酯材料的PICC导管材质相对较硬，在送管过程中易损伤血管内膜，从而易诱发血栓形成26。3.1.4 药物原因 不同种类的药物对PICC置管并发症的发生也有一定的影响，化疗药物多为化学或生物碱制剂，刺激性较强，浓度较高，且不同药物的酸碱度及渗透压各有不同，长期输注同一药物导致血管内皮细胞受损，造成静脉炎、血栓等相关并发症27。3.2护理对策 置管前与患者做好沟通解释工作，取得患者配合。加强PICC专科护士的培训，提高置管者的理论水平及操作技巧，避免反复穿刺。同时，血液肿瘤科护士需掌握正确的冲封管手法，导管使用前，输血制品/脂肪乳/营养液及经PICC导管采血后需用1020ml生理盐水脉冲式冲管，以防导管堵塞。选择硅胶材质的合适管径的PICC导管。有研究观察到增加PICC导管尺寸与静脉血栓发生的风险呈正相关。4F型号导管的血栓形成率为0.4%，6F血栓形成率为8.8% ，单腔导管的发生率为0.6%，双腔为2.9% ，三腔为8.8%28。据文献报道，置管侧早期系统的上肢运动可改善局部血液循环，防止血流淤滞29。惠慧30等学者研究认为每日三餐后握球2530次，每次握紧10s，松开10s,握力大小以将握力球压缩至1/2为准，可为临床系统管理置管后患者的上肢运动提供依据。4小结PICC是一种安全、有效的高级置管工具，为肿瘤患者和长期输液治疗患者提供了一条生命的治疗通道。PICC置管已成为血液肿瘤病人给药的主要方式，鉴于血液肿瘤病人的特殊性，如原发病所致的血小板减少、白细胞低下、凝血功能障碍、血液高粘滞性等病理表现，我们在使用PICC的过程中应采取积极有效的措施，预防或减少并发症的发生，以延长导管的使用寿命，提高患者的舒适度，改善其生命质量。参考文献1Krein SL, Kuhn L, Ratz D, et al. 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