209医疗损害诉讼的案由冯正骏.doc

第九章 医疗损害诉讼的案由
第一节 案由概述
一、案由的概念
　　关于案由的概念，有如下解释：
　　1.《中华实用法学大辞典》：“案由：在民事案件中指原告人起诉中所提出的诉讼请求（如离婚、继承、收养、损害赔偿、返还财物等）”。
　　2.《中国司法大辞典》：“案由：案件性质、内容的简要概括”。
　　3.《中华法学大辞典·诉讼法学卷》认为：“案由：具体诉讼案件的性质、内容的概括提要”。
　　4.《最新常用法律大词典》：“案由：案件的由来或内容提要”。
　　5.《法学词典》的解释是：“每一特定诉讼案件的原由。在刑事案件中，指被告人被控所犯的罪名（如盗窃、杀人）；在民事案件中指原告人起诉中所提出的诉讼请求（如离婚、损害赔偿、返还财产）”。
6.《最高人民法院关于印发修改后的<民事案件案由规定>的通知》法[2011]42号：“民事案件案由是民事案件名称的重要组成部分，反映案件所涉及的民事法律关系的性质，是将诉讼争议所包含的法律关系进行的概括，是人民法院进行民事案件管理的重要手段”。
二、案由的作用
1.案由是案件的名称的重要组成部分。
2.由于每一种案由对应着一类案件，所以民事案件案由实际上决定了人民法院民事主管的范围。属于最高人民法院规定的民事案件案由范围内的案件，当事人的起诉才能获得法院的受理与审判。
3.案由在案件的诉讼中起统领作用，它不仅是案件所涉及的民事法律关系的性质，是将诉讼争议所包含的法律关系进行的概括，决定法律的适用及需承担责任时的归责原则，而且在一些情况下还决定了举证责任的分配等，因此正确确定案由是正确审理案件的基础。
4.案由是法院对受理案件进行分类管理的依据，有利于确定各民事审判业务庭的管辖分工，有利于提高民事案件司法统计的准确性和科学性，从而更好地为创新和加强民事审判管理、为人民法院司法决策服务。
5.在案卷材料的管理中，案由是案件卷宗归档管理的一个重要依据。准确、简明、统一的案由对于当事人查阅案件材料，有利于案外人了解案情，监督人民法院的审判工作。对于有关机关审查、监督案件具有十分重要的意义。
6.案由有时候也决定着法院的管辖。特别是在违约与侵权责任竞合的场合，当事人根据对方违约或侵权的不同案由起诉，其案件的管辖也将不同。
7.所依据的案由不同，请求权的诉讼时效可能也不同。
有什么案由，就有什么样的判决结果，这是法律人士遵循的一个准则，所以案由的作用在于指导全案阐明（查明）事实、举质证据、辩论是非，判决伦理的主旨。因此，当事人在诉前应慎重分析研究案件当事人之间实际存在的法律关系，正确选择和确定案由。
三、案由的确立
(一)当事人可以明确提出案由
案由是原告选择法律关系的重要工具，是体现原告权利的重要外在表现方式。当事人提起诉讼时，可以明确提出案由，对案由的确定既是当事人的一项权利也是一项义务。
当事人选择案由应当注意：
1.能准确反映案件争议的法律关系。所选择的案由不能准确反映案件争议的法律关系，就会导致举证方向、举证责任、适用法律、判决后果等方向性偏差。准确选择最能反映法律关系的案由，是引导当事人及案件参与人能否顺利解决案件争议的关键。
2.能够最直接地保护当事人的利益，或者所选择的案由能够规避其他案由所带来的风险，能直接达到保护当事人利益的目的。有些案由是比较相近的，选择此案由和选择彼案由都有可能达到维护当事人利益的目的，但是相互比较不同的案由所带来的举证责任、诉讼风险，就应当选择最直接、最省心的案由，以达到多快好省的解决争议的目的
3.要有切实可行的法律依据，所选择的案由没有法律依据做支撑，就没有可操作性。
“告什么，理什么”，对当事人确定的案由，法院不能随意按法院认为的实际诉争的法律关系予以改变。除非在特殊情况下，法院认为原告对法律关系的确定存在恶意规避管辖嫌疑的，才可进行主动干预。
(二)当事人未明确案由
当事人提起诉讼时未明确案由，未明确主张侵权责任之诉或者违约责任之诉的，人民法院应当向其释明并要求予以明确。释明后患者一方仍未明确选择的，人民法院应当裁定不予受理或驳回起诉。
(三)适用《民事案件案由规定》时应注意的几个问题
1.第一审法院立案时应当根据当事人诉争法律关系的性质，首先应适用修改后的《民事案件案由规定》列出的第四级案由；第四级案由中没有规定的，适用相应的第三级案由；第三级案由中没有规定的，适用相应的第二级案由；第二级案由中没有规定的，适用相应的第一级案由。
2.各级人民法院要正确认识民事案件案由的性质与功能，不得将修改后的《民事案件案由规定》等同于《中华人民共和国民事诉讼法》第108条规定的受理条件，不得以当事人的诉请在修改后的《民事案件案由规定》中没有相应案由可以适用为由，裁定不予受理或者驳回起诉，影响当事人行使诉权。
3.同一诉讼中涉及两个以上的法律关系的，应当依当事人诉争的法律关系的性质确定案由，均为诉争法律关系的，则按诉争的两个以上法律关系确定并列的两个案由。
4.在请求权竞合的情形下，人民法院应当按照当事人自主选择行使的请求权，根据当事人诉争的法律关系的性质，确定相应的案由。
5.当事人起诉的法律关系与实际诉争的法律关系不一致的，人民法院结案时应当根据法庭查明的当事人之间实际存在的法律关系的性质，相应变更案件的案由。
6.当事人在诉讼过程中增加或者变更诉讼请求导致当事人诉争的法律关系发生变更的，人民法院应当相应变更案件案由。
7.对于案由名称中出现顿号(即“、”)的部分案由，应当根据具体案情，确定相应的案由，不应直接将该案由全部引用。如“生命权、健康权、身体权纠纷”案由，应根据侵害的具体人格权益来确定相应的案由。
第二节 医疗纠纷诉讼的案由
一、最高人民法院《民事案件案由规定》
1.2000年10月30日最高人民法院发布《民事案件案由规定（试行）》，自2001年１月１日起试行。
《民事案件案由规定（试行）》中，涉及到医疗纠纷的案由有服务合同纠纷之医疗服务合同纠纷[134.(1)]和人身损害赔偿纠纷之医疗事故损害赔偿纠纷[214.(6)]二项。
2.2008年2月4日最高人民法院发布《民事案件案由规定》，自2008年4月1日起施行。
《民事案件案由规定》中，涉及到医疗纠纷的案由有生命权、健康权、身体权纠纷之医疗损害赔偿纠纷[1.(2)]和服务合同纠纷之医疗服务合同纠纷[108.(3)]二项。
3.2011年2月18日最高人民法院发布修改后的《民事案件案由规定》，自2011年4 月1日起施行。
修改后的《民事案件案由规定》中，涉及到医疗纠纷的案由有服务合同纠纷之医疗服务合同纠纷[120.(3)]、医疗损害责任纠纷之侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷[351.(1)(2)]两类三项。
二、医疗损害责任纠纷
《侵权责任法》摒弃医疗事故责任和医疗过错责任两个不同概念，使用统一的“医疗损害责任”概念。这不仅仅是一个侵权责任法的概念的统一，更重要的是结束医疗损害责任分割的法制不统一现状，统一法律适用规则。将所有的医疗损害纠纷都规定为医疗损害责任，置于这个统一的概念之下，就能够制定一个统一的、一元化结构的医疗损害责任制度，保证适用法律的统一。用统一的尺度保护受害患者一方的权利，维护司法权威和法律权威。
《侵权责任法》借鉴各国医疗损害责任的侵权法规则，确定我国医疗损害责任的归责原则体系由过错责任原则、过错推定原则和无过失责任原则构成。
《侵权责任法》根据医疗损害责任的具体情形和法律规则的不同，部分借鉴法国医疗损害赔偿法的做法，将医疗损害责任分为三种基本类型，即医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任，分别适用不同的归责原则和具体规则。
医疗技术损害责任为医疗损害责任的主要类型，是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上的注意义务，具有违背当时医疗水平的技术过失造成患者人身损害的医疗损害责任。
医疗伦理损害责任，是指医疗机构及医务人员违背医疗良知和医疗伦理的要求，违背医疗机构及医务人员的告知或者保密义务，具有医疗伦理过失，造成患者人身损害以及其他合法权益损害的医疗损害责任。
医疗产品损害责任，是指医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液及制品等医疗产品，造成患者人身损害，医疗机构或者医疗产品生产者、销售者应当承担的医疗损害赔偿责任。
对于上述三种医疗损害责任基本类型的案由确定问题，最高人民法院在2011年2月18日最新修订的《民事案件案由规定》亦作出了较为明确的规定。其中，患者选择依据《侵权责任法》第54条、第57条规定要求医疗机构承担损害赔偿责任的，案由应当定为医疗损害责任纠纷；患者依据《侵权责任法》第55条规定要求医疗机构承担损害赔偿责任的，案由应当定为侵害患者知情同意权责任纠纷；患者依据《侵权责任法》第59条规定要求医疗机构承担损害赔偿责任的，案由应当定为医疗产品责任纠纷。
三、医疗服务合同纠纷
医疗服务合同纠纷是指医患双方围绕医疗服务合同中侵权以外的有关方面发生的争议，如医疗欠费、患者拒绝出院、医疗机构乱开药、乱检查、医疗服务没有达到应有的质量或医疗效果没有达到承诺的水平等发生争议。根据医疗服务法律关系性质的不同，医疗服务法律关系可以分为三种：
1.医疗合同关系。
医疗合同关系是指医方提供医疗服务与患方支付医疗费用为主要内容的合同。根据诊疗目的和内容的不同，医疗合同关系可以分为四类：
(1)一般医疗合同。是指医务人员受患者的委托或其他原因，对患者实施以疾病诊断、治疗为目的所形成的法律关系，其内容包括门诊、住院和手术治疗。
(2)健康检查合同。是医疗服务需求者以早期发现疾病或者了解健康状况为目的，约定由医务人员施以检查的合同。
(3)试验性医疗合同。包括两个方面，一方面是指具有诊疗目的的行为，只是所利用的治疗手段为新发明的诊疗方法或药物；一方面是指人体试验，其目的是为了医学技术进步所进行的实验，与诊疗无关。
(4)特殊医疗合同。医疗服务需求者并无健康问题而接受医疗机构服务的合同。如：整形手术。
2.无因管理关系。
无因管理是指没有法定或约定的义务，管理他人事务的行为。依据我国《民法通则》第93条规定，没有法定的或者约定的义务，为避免他人利益受损失进行管理或者服务的，有权要求受益人偿付由此而支付的必要费用。医疗事务的无因管理，是指医疗机构或者医务人员在没有法定义务或者约定义务情况下，为避免患者的生命健康利益受到损害，自愿为患者提供医疗服务的行为，该行为在医患之间产生一种债权债务关系。医疗事务无因管理关系，主要是基于以下三种情形：
(1)医务人员在医院外，发现患者而加以治疗；
(2)对自杀未遂而不愿就医者，予以救治；
(3)无监护人在场的情况下，医院直接针对无行为能力的“非急危”患者进行的诊疗行为。
3.强制诊疗关系。
强制诊疗关系，系指医疗机构或者医务人员基于国家法律的授权或行政机关的决定，对特定人群患者实施强制性治疗而产生的法律关系。强制性治疗的根本目的在于维护社会公众利益，一方面表现为接受强制性治疗不仅是患者的自觉义务，也是国家法律规定应该履行的法定义务；另一方面表现为医疗机构和医务人员必须无条件服从政府的安排，患者入院、转诊、出院等一般医疗事项的决定权完全由政府行使，医疗机构及其医务人员没有选择的权利。
四、案由选择
患方作为原告，在案由的选择方面拥有较大的空间和较多的主动权，既可以以医疗服务合同纠纷的案由起诉，也可以以医疗损害责任纠纷起诉，但不能双重请求，只能在违约责任和侵权责任中任选其一。目前将医疗纠纷案件作为侵权案件处理是比较普遍的现象，但在以侵权起诉过了诉讼时效而以违约起诉尚未过期的情况下，则大可以选择违约之诉，以回避时效问题。
医方作为原告，通常是医疗服务合同纠纷，诉前对案由没有多少选择余地。另外，医方就患方拒绝出院可提起排除妨碍之诉。
第三节 医疗损害责任纠纷与医疗服务合同纠纷的区别
一、适用法律不同
医疗损害责任纠纷属于侵权之诉，追究的是医疗侵权责任，适用《民法通则》第106条之规定；医疗服务合同纠纷案件属于违约之诉，追究的是医疗合同违约责任，适用《合同法》第107条之规定。
二、受害人近亲属是否享有请求权不同
在医疗损害责任纠纷诉讼中，根据侵权行为法原则，因侵权行为所造成的损害(包括财产损失和人身损害)，受害人近亲属享有赔偿请求权；在医疗服务合同纠纷诉讼中，根据合同相对性原则，只有合同当事人才能享有合同所产生的权利义务，因合同违约所造成的损害(包括财产损失和人身损害)，其赔偿请求权只能由合同当事人享有，其近亲属不能享有赔偿请求权。
三、责任构成要件不同
(一)医疗侵权责任的构成要件
医疗侵权责任的构成要件，主要是指医疗机构承担医疗损害赔偿民事责任应当具备的条件。医疗侵权责任构成要件包括四个方面：
1.医疗行为具有违法性。
医疗违法行为是指医疗机构及其医务人员违反保护患者权益的医疗卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规，没有履行法定义务、约定义务和附随义务，并对患者造成损害的行为。只有医疗侵权行为具有违法性，医疗机构才对其违法行为承担侵权责任。如因合法医疗行为造成损害，医疗机构不承担责任。
2.医疗损害事实客观存在，即必须在客观上造成患者的合法权利被医疗行为所侵害，包括人身损害、财产损失和精神损害。
人身损害具体体现为受害人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍及其他肉体和精神痛苦等各种形式的非财产损害；财产损失具体体现为医疗费、住院伙食费、交通费、误工费、丧葬费和其他金钱支付的损失；精神损害是指因他人的不当行为而导致的精神利益的丧失或减损，主要体现为对死亡和残疾的恐惧、对亲属死亡和残疾的哀伤、对自身健康利益的焦虑、沮丧和抑郁等不良情绪。
3.医疗违法行为与损害结果之间必须具有因果关系。
简而言之，医疗行为与损害结果之间是否存在前者引起后者的客观联系，如果存在，则医疗行为与损害结果之间存在因果关系，反之，医疗行为与损害结果之间不存在因果关系。因果关系表现为一因一果、一因多果、多因一果和多因多果等不同的形态。
4.医务人员主观上必须有过错。
过错包括故意和过失两种表现形式。医疗过失，是指医务人员应当预见自己的行为可能导致患者出现不良后果或危害，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见但由于过于自信或抱有能够避免的侥幸心理，造成不良后果或者危害。医疗纠纷中的过错指的是医疗过失这种形式，包括疏忽大意的过失和过于自信的过失两种表现形式。临床上通常表现为医务人员错用药物、错治患者、错误输血、错误注射、擅离职守、不按规章制度的要求诊疗和护理等。医疗机构管理者和医务人员无过失，则不承担责任。
(二)医疗服务合同违约责任的构成要件
医疗服务合同违约责任的构成要件，是指医疗服务合同违约当事人应具备何种条件才应承担违约责任。违反合同，并不一定会引起民事责任的承担，只有具备一定的条件，违约当事人才承担违约责任。根据《民法通则》和《合同法》的有关规定，构成违约责任应具备以下条件：
1.要有不履行或者不完全履行合同义务的行为。
违约行为，是指合同当事人违反合同义务的行为。我国《合同法》第一百零七条采用了“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的”的表述来阐述违约行为的概念。医疗机构在医疗服务合同中的义务通常以医疗卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规以及当前的医疗条件来确定，患者的权利和义务以相关的法律和行政法规规定为主。违约责任只有存在违约事实的情况下才有可能产生，当事人不履行或者不完全履行合同义务，是违约责任的客观要件。违约行为包括以下几种情况：
(1)拒绝履行，合同当事人拒绝履行合同又称毁约，是指当事人不履行合同规定的全部义务的情况；
(2)不完全履行，又称部分履行，指当事人只履行合同规定义务的一部分，对其余部分不予履行；
(3)迟延履行，又称逾期履行，指当事人超过合同规定的期限履行义务的。在合同未定期限的情况下，债权人要求履行后，债务人未在合理期限内履行，也构成迟延履行；
(4)质量瑕疵，是指履行的合同标的达不到合同的质量要求。对质量瑕疵，权利人应在法定期限内提出异议，否则，后果自行承担；
(5)不正确履行，是指合同义务人未按合同规定的履行方式履行义务。
2.当事人的违约行为造成了损害事实。
损害事实是指当事人违约给对方造成了财产上的损失和其他不利的后果。从权利角度考虑，只要有违约行为，合同债权人的权利就无法实现或不能全部实现，其损失即已发生。在违约人支付违约金的情况下，不必考虑对方当事人是否真的受到损害及损害的大小；而在需要支付赔偿金的情况下，则必须考虑当事人所受到的实际损害。
3.违约行为和损害结果之间存在着因果关系。
违约当事人承担的赔偿责任，只限于因其违约而给对方造成的损失，包括直接损失和间接损失，对这两种损失，违约人都应赔偿。对方当事人的其他损失，违约人没有赔偿的义务。
4.不存在法定或约定的免责事由。
法定的免责事由是指存在不可抗力，是指独立于当事人的行为之外，当事人无法预见、无法抗拒、不能克服、不能避免，并导致合同之债的不履行的客观情况。不可抗力既包括基于自然原因而发生的自然现象，如地震、台风、洪水、海啸等，也包括基于社会原因而发生的社会现象，如战争、骚乱、罢工、海盗等。约定的免责事由是指当事人在不违背法律的强制性规定的前提下，事先在合同中约定免除合同违约责任的事由，但这种约定不能违反法律和行政法规的禁止性规定。
四、管辖的规定不同
因侵权行为提起的诉讼，依据《民事诉讼法》第29条规定，由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖。如果医疗纠纷诉讼涉及到两个或两个以上的医疗机构，依据《民事诉讼法》第35条规定，各医疗机构所在地的人民法院都有管辖权，原告可以向其中一个人民法院起诉；原告向两个以上有管辖权的人民法院起诉的，由最先立案的人民法院管辖。在通常情况下，医疗纠纷诉讼案件由医疗机构所在地基层人民法院一审，上诉案件由该基层法院的上级中级人民法院二审；诉讼标的较大的或者有其他重大影响的案件，由医疗机构所在地中级人民法院一审，高级人民法院二审；高级人民法院管辖在本辖区有重大影响的第一审医疗纠纷诉讼案件。这也是近年来医疗纠纷案件在社会上反映出来的特点。
因合同纠纷提起的诉讼，依据《民事诉讼法》第24条规定，由被告住所地或者合同履行地人民法院管辖。依据《民事诉讼法》第25条规定，合同的双方当事人可以在书面合同中协议选择被告住所地、合同履行地、合同签订地、原告住所地、标的物所在地人民法院管辖，但不得违反《民事诉讼法》对级别管辖和专属管辖的规定。
以上关于管辖法院的规定是医疗损害责任纠纷诉讼与医疗服务合同纠纷诉讼管辖的不同规定。但是，医疗服务合同由于合同内容和形式的特殊性，目前在合同中协议选择管辖法院很难实现，一般仍然按《民事诉讼法》第24条的规定，并以医疗机构所在地高级人民法院对所辖的基层人民法院和中级人民法院的管辖权限作出的相关规定来确定管辖权。同时，依据《民事诉讼法》规定，上级人民法院有权审理下级人民法院管辖的第一审医疗纠纷诉讼案件，也可以把本院管辖的第一审案件交给下级人民法院审理；下级人民法院对它所管辖的第一审医疗纠纷案件，认为需要由上级人民法院审理的，可以报请上级人民法院审理。
五、承担责任范围不同
在医疗损害责任纠纷诉讼中，赔偿范围包括直接损失和间接损失，不仅包括财产损失，也包括对人身损害和精神损害的赔偿。受害人遭受人身损害，依照《民法通则》第119条以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，赔偿义务人应当予以赔偿的范围为患者因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。患者因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入减少或损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿与上述相同项目的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》规定精神损害抚慰金包括三种形式：造成受害人残疾的，为残疾赔偿金；造成受害人死亡的，为死亡赔偿金；其他情形的精神抚慰金。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第9条因与《解释》规定相冲突而不再具有法律效力。
。残疾赔偿金或死亡赔偿金可与精神损害赔偿并存，山东省高院意见中根据侵权人的侵害程度，法人侵权控制在五万元以内，超出五万元需向省高院备案。
最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》因与《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相冲突而不再具有法律效力。残疾赔偿金或死亡赔偿金可与精神损害赔偿并存，山东省高级人民法院意见中根据侵权人的侵害程度，法人侵权控制在五万元以内，超出五万元需向省高院备案。
在医疗服务合同纠纷诉讼中，违约责任主要是财产损失的赔偿，不包括对人身损害和精神损害的赔偿。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，依照《合同法》第113条之规定，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。违约责任的损失赔偿范围，在财产损害赔偿部分，应该说比侵权所造成的财产损害赔偿的范围要大。但是，除了对于财产的直接损失应予全部赔偿外，对于财产的间接损失，我国《合同法》采取了限制性原则。它既大大加强了对守约方利益的保护力度，又防止间接损失的赔偿范围随意扩大，确定了不得超过违反合同一方订立合同时应当预见到的损失为限。但是，在医疗服务合同纠纷诉讼中，原告以违约损害赔偿行使请求权时，这一请求权的标的为人身损害，与合同之债没有关系，因此很难享受到违约责任中应当预见到的财产利益。
六、举证责任原则不同
举证责任是指当事人对自己提出的主张提供证据证明的责任。通俗地说，就是当事人为了避免对自己不利的裁判，有权利也有义务向法院提交证据对其主张加以证明的责任。分配举证责任的一般原则是通常所说的“谁主张，谁举证”，其内涵包括三个方面：
1.凡是主张权利存在的当事人,对权利发生或取得的要件事实负举证责任；
2.凡是否认权利存在的当事人,对阻碍权利发生或取得的事实负举证责任；
3.凡是主张权利消灭的当事人,对权利消灭的要件事实负举证责任。
在医疗技术损害责任中，应当由受害患者一方承担举证责任。受害患者一方无法举证证明的，可以有条件地实行举证责任缓和；能够证明表现证据的，推定医疗机构有医疗过失。如果受害患者能够证明医疗机构存在法定情形，亦推定医疗过失。
医疗伦理损害责任实行过错推定原则，原告负担医疗违法行为、损害事实和因果关系要件的举证责任。对医疗伦理过失要件实行推定，只要医疗机构没有尽到告知义务等伦理注意义务的，就推定为有过失实行举证责任倒置，由医疗机构负担举证责任。
在药品、消毒药剂、医疗器械和血液及制品等医疗产品损害责任中，医疗违法行为、损害事实和因果关系要件都由受害患者一方负担举证责任。如果医疗机构认为损害是由受害患者故意引起的，对其主张实行举证责任倒置，由医疗机构承担举证责任；不能证明的，成立医疗损害责任。对于医疗机构或者医疗产品销售者的过失，应由受害患者一方证明。
因果关系的举证责任应当由受害患者一方负担，在一般情况下，不能证明的，不构成医疗损害责任。但是，如果存在客观情况，受害患者一方无法承担举证责任，且医疗机构及医务人员的医疗行为很可能会造成该患者人身损害的，在达到表现证据规则要求时，可以推定该诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系。医疗机构主张无因果关系的，实行举证责任倒置，由医疗机构承担举证责任。
在医疗服务合同纠纷诉讼案件中，原告提起的是违约之诉，根据现有法律和司法解释之规定，实行“谁主张，谁举证”的一般举证责任分配原则。即原告方承担被告方违反合同约定的事实、违约给原告造成的损失以及损失计算方法等证据的举证责任；被告方必须举证证明存在法定的或约定的免责事由，否则就承担违约责任。
七、承担责任形式不同
民事责任形式是指因违反民事义务而承担民事责任的各种方式方法的总和，也是人民法院或仲裁机构对民事违法行为进行制裁的各种方式方法。依据《民法通则》第134条第1款的规定，承担民事责任的方式主要有：停止侵害；排除妨碍；消除危险；返还财产；恢复原状；修理、重作、更换；赔偿损失；支付违约金；消除影响、恢复名誉；赔礼道歉。以上承担民事责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。人民法院审理民事案件，除适用上述规定外，还可以予以训诫、责令具结悔过、收缴进行非法活动的财物和非法所得，并可依照法律规定处以罚款、拘留。
适用于普通侵权纠纷案件承担民事责任的种类主要有：停止侵害、排除妨碍、消除危险、返还财产、恢复原状、赔偿损失、消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。但是，在医疗损害责任纠纷案件中，承担民事责任的主要形式是赔偿损失，其他承担民事责任的形式只适用于财产侵权纠纷诉讼案件，一般不适用于医疗损害责任纠纷诉讼案件。
适用于普通合同纠纷案件承担民事责任的种类主要有：修理、重作、更换；赔偿损失；支付违约金；还有《合同法》规定的继续履行、违约金、定金等形式。但是，由于医疗服务合同形式的特殊性，通常没有违约金和定金的约定和给付，而继续履行医疗服务合同通常情况下很难实现，所以，目前最常见的责任形式主要仍然是赔偿损失。
八、抵销的规定不同
抵销是指二人互负债务，各以其债权充当债务之履行，而使其债务与对方债务在对等额度内相互消灭，包括法定抵销和约定抵销。两者的区别在于：法定抵销必须是债务的标的物种类、品质相同，且双方债务均已到期，而约定抵销对此不作要求。法定抵销权的行使只需要单方意思表示，而约定抵销需双方意思表示一致。法定抵销其构成要件主要有：
1.须二人互负债务、互享债权；
2.须双方所负债务种类相同；
3.须双方债务均到履行期，但债务后到期的一方放弃其期限利益的，应允许其主张抵销；
4.须双方抵销的债权、债务均是合法的，依法律规定或依债之性质不得抵销的不得主张抵销。
在医疗损害责任纠纷诉讼案件中，由于患者及其近亲属受到的损害包括人身损害和精神损害，当患者因医疗损害造成死亡时，死亡赔偿金等赔偿费用是对死者近亲属所受到精神损害的法律救济，债务人不得主张与患者所负债务抵销，属于法定不能抵销的形情。在医疗服务合同纠纷诉讼案件中，由于双方解决的是医疗侵权以外的争议，依据《合同法》第100条规定，当事人互负债务，标的物种类、品质不相同的，经双方协商一致，也可以抵销。
九、诉讼时效不同
诉讼时效是指权利人不行使权利的事实状态持续经过法定时间，其权利即发生效力减损的制度。提起诉讼的期间，称为诉讼时效期间，即权利人向人民法院要求依诉讼程序保护其权利的有效期限。在诉讼时效期间届满后，权利人即丧失了请求人民法院依诉讼程序强制义务人履行义务的权利。诉讼时效制度是民商法的一项基本制度，具有较强的实践性，在司法实务中适用广泛，但是，超过诉讼时效不等于实体权的消灭。超过诉讼时效期间，当事人自愿履行赔偿义务的，依据《民法通则》规定，法律予以准许，不受诉讼时效限制。
诉讼时效属于消灭时效，分为普通诉讼时效、特别诉讼时效和长期诉讼时效三种。如果受害人超过诉讼时效未能行使请求权，在加害人拒不履行义务的情况下，法院对受害人的诉讼请求就不再给予支持，受害人就会丧失胜诉权，不能请求法院强制加害人履行赔偿义务。
身体受到伤害要求赔偿的，依据《民法通则》第136条规定，诉讼时效期间为一年，属于特别诉讼时效。
如果原告以医疗服务合同纠纷提起违约之诉，依据《民法通则》第135条之规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间是二年，属于普通诉讼时效。
诉讼时效的起算点，从权利人知道或者应当知道权利被侵害开始计算。所谓知道，即某一事实已经被感知，一般比较容易理解。而应当知道，指的是客观存在知道的条件和可能，由于权利人主观过错而不知道，在这样的情形下，法律推定其知道。就医疗损害责任纠纷诉讼来说，伤害明显的，从受伤害之日起计算；伤害当时未曾出现，在经检查确诊并能够证明是由医疗行为引起的，从伤势确诊之日起计算。《民法通则》第140条规定，诉讼时效因提起诉讼、当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断。从中断时起，诉讼时效期间重新计算。但是，从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间。

参考文献：
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