KYN健康管理项目个人健康及生活方式信息记录表.doc

个人健康及生活方式信息登记表 欢迎您加入金络康宝健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的批准的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。金络康宝*健康管理服务站个人编码 A 一 般 信 息 姓名：性别：出生日期：_年_月_日服务套餐：工作单位：通讯地址：固定电话：服务单位名称：移动电话：服务医生姓名：民族：目前的职业是：婚姻状况：文化限度： B目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况1、您目前患有以下何种疾病？慢性支气管炎肺气肿哮喘高血压脑出血脑血栓冠心病高血压性心脏病肺心病先心病其它心脏病I型糖尿病2型糖尿病乳腺癌前列腺癌肺癌乳腺增生其它_假如您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是 否 药物名称：2、心电图诊断房颤 是 否左心室肥大 是 否医生签字：_ 日期：_3、假如您是女性，请回答以下问题 初潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)：生每个孩子时您的年龄： 1._2._3._-4._5._-乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、 您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌 _个2、 您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？ 是 否 不知道3、 您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？ 是 否 不知道您做过子宫切除术吗？ 是 否您多长时间做一次乳腺自我检查 每月 每隔数月 每年 很少或从未做过距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了?少于1年 1年前 2年前 3年前 从未做过您是否在服用雌激素类的药物？ 是 否如是服用多长时间了(年)？ _年 4、假如您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？少于1年 1年前 2年前 3年前 从未做过前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？ 是 否 不知道 2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？ 是 否 不知道3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？ 是 否 不知道二、家庭史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是 否 不知道 2、如是，是否有人在40岁以前？是 否 不知道 3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是 否 不知道 4、表兄妹是 否 不知道 冠心病1、父母是 否 不知道 2、如是，是否有人在50岁前？是 否 不知道 中 风1、父母是 否 不知道 2、如是，是否有人在60岁前？是 否 不知道 高血压1、父母是 否 不知道 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是 否 不知道 骨 折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是 否 不知道 肺 癌1、父母、兄弟姐妹、子女是 否 不知道 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是 否 不知道 C、膳 食 食 物 名 称平均食用次数每 次食用量天天每周每月谷类大 米 类： 米饭，米粥，其它两面粉制品： 馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它两其它粮谷： 小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它两肉类猪肉及制品两牛羊肉及制品 两禽肉及制品 两鱼及水产品 两蛋类及制品 个奶及奶制品 杯干豆类干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等 两豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品 两新鲜蔬菜 两新鲜水果及果汁 两咸菜两糖 两酒类白酒 两啤酒 杯果洒 两 您自己认为您的口味是： 轻 适中 重油炸及多脂类食品食用习惯是： 多(5次/周) 中(2-4次/周) 少(0-1次/周)注：请选用一种最接近您食用次数的表达方法如：您不天天吃米饭，但每周吃5次，即填每周一栏。 D、生活方式 一、吸烟情况1您现在吸烟吗？是请回答第2至5题否请回答9和10题戒烟请回答第4至10题2您平均天天抽多少支香烟？ _支3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少(两/月) _两4您是多大年龄开始吸烟的？ _岁5您已经吸烟多少年了？ _年6假如戒烟，您是多大年龄戒的烟？ _岁7戒烟前2年，您平均天天抽多少支香烟？ _支8戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多(两/月)？ _两9和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸烟？ 是 否10假如是，您平均每周和他们呆在一起的时间是： 1-2天 3-6天 7天二、体力活动及锻炼1、工作时间您平均每周工作多少天？ _天您平均天天工作多少小时？ _小时2、出行方式一般情况下，您的出行方式是：步行 自行车 公共汽车 摩托车 其它车 基本呆在家中一般情况下，您外出所用时间大约是多长？ _分钟3、体育锻炼您参与体育锻炼吗？ 是 否假如是，您平均每周锻炼几次？ _次您最常用锻炼方式是什么？ 走路 跑步 游泳 球类运动 气功 其他您平均每次的锻炼时间是多少分钟？ _分钟三、精神及社会因素1、 在上一年中，您经历了哪些不快乐或不幸的事情吗？(如，失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等) 是 否2、 和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？比一年前好多了 比一年前有所好转 和一年前同样 不如一年前 比一年前差多了3、 在过去一年里，由于您的情绪问题(如紧张、暴躁、焦急)，在工作或其它活动中是否出现了以下问题？减少了您的工作或其他活动时间 没有完毕您预期要完毕的工作或活动 没有可以像过去那样认真地工作或参与其他活动 没有影响 E 体 格 检 查 身高： cm体重： kg腰围： cm臀围： cm血压： / mmHg F 实验室检查 实验室检测指标检测结果(单位)实验室检测指标检测结果(单位)空腹血糖(Blood glucose,Glu)甘油三脂(Triglycerides,TG)糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin,GHb)高密度脂蛋白胆固醇(HDL cholesterol)胰岛素Insulin低密度脂蛋白胆固醇(LDL cholesterol)总蛋白(Total protein,TP)极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL cholesterol)白蛋白(Albumin,A)纤维蛋白原Fibrinogen球蛋白(Globulin,G)脂蛋白(Lipoprotein )血红蛋白(Hemoglobin)前列腺特异性抗原(Prostate specific antigen)总胆固醇(Total cholesterol)G分子生物学特定蛋白实验室检查 实验室检测指标检测结果(单位)实验室检测指标检测结果(单位)AFPNSETGFerCEAPRLCA125-HCGCA199CA50CA153CD3CA724CD4CYFRA21-1CD8 H基因检测项目基因检测项目：序号基因名称检 测 项 目1APOE预测/诊断血脂异常及老年性痴呆的发病趋势2ACE预测/诊断高血压、左心室肥大及发生心脏猝死的潜在倾向3ATG预测/诊断动脉粥样硬化、高血压、冠心病的致病倾向4CFV易形成静脉血栓的致病基因 5HERG预测/诊断K离子通道障碍而导致心动过速、早搏、心率失常等6SCN5A预测/诊断Na离子通道障碍而导致心动过缓、早搏、心率失常等7TA广谱性初期肿瘤、癌症预测指标 8K-RAS预测/诊断消化系统肿瘤、癌症、息肉 9RET多发性内分泌腺瘤 10TCR- T细胞肿瘤、白血病、淋巴病 11EBV 咽喉炎、鼻咽癌、传染性单核细胞增多症等 12P53预测/诊断肿瘤、癌症、息肉的发生、肿瘤的发展、转移及预后 13HLA-DR3预测/诊断糖尿病及肾脏功能 14HLA-DR4预测/诊断糖尿病及肾脏功能 15HLA-B27各种关节炎及强直性脊柱炎的致病基因 16HLA-DW3肾上腺皮质功能不全，内分泌紊乱、色素沉着、精神不振 17AFPmRNA预测酒精、脂肪、病毒、环境对肝脏的损害及癌变趋向 18HLA-B8小肠吸取不良、疱疹样皮炎 19MPK性腺机能、肌强直性营养不良等 20Leptin预测人体肥胖或消瘦的趋势 说明：高血压预测：ACE/ATG 高血脂预测：APOE 肿瘤预测：TA/K-RAS DR3/DR4；HERG/SCN5A;ACE/ATG须同时做；P53测试具有5种基因变异，视同选择了3项。 基因检测特点：A技术领先、分析精度高、特异性强B测试基因多，可全方位预测疾病C针对致病基因，提供针对性中医药、个性化保健方案，有效推迟、甚至消除疾病的发生D无需空腹，随时采样；一次采样，长期有效。