1、月份
高血压
糖尿病
规范管理人数
有效控制人数
有效控制率%
季度应随访人数
季度实随访人数
随访率%
随访规范人数
随访规范率
规范管理人数
有效控制人数
有效控制率%
季度应随访人数
季度应随访人数
随访率%
随访规范人数
随访规范率
累计
**社区卫生服务中心公共卫生服务团队月登记表（慢病）
月份
建立家庭健康档案
建立个人档案
2、 建立65岁以上老年人个人健康档案
服务总户数
其中户籍人口数
实建户数
建档率%
总服务人数
其中户籍人口数
实建人数
建档率%
低保贫困总人数
低保贫困建档人数
低保贫困建档率%
应建人数
实建人数
建档率%
签订医疗保健协议人数
签订率%
65岁以上老年人体检人数
累计
团队长：
3、 时间： 年 月
月份
心血管疾病
脑卒中
恶性肿瘤
慢阻肺
口腔检
测人数
登记
人数
规范管理人数
规范管理率%
登记人数
规范管理人数
规范管理率%
登记人数
规范管理人数
规范管理率%
登记
人数
规范管理人数
规范管理率%
累计
月份
康复服务
精神病
义诊
4、
残疾人登记管理人数
残疾人康复训练人数
管理人数
季度随访人数
义诊服务人次
累计
**社区卫生服务中心公共卫生服务团队月登记表（防疫）
时间： 年 月
月份
疫情报告
5、 死亡报告
预 防 接 种
结 核 病
艾滋病管理人
配合解决突发公共卫生事件次数数
疫情报告 人次数
疫情报告率%
死亡报告人数
死亡报告率%
建档
人数
免疫总人数
计划免疫人次（1类）
信息转送单转人次数
信息录信息入人次数
登记人数
规范管理人数
家庭档案建立人数
累计
**社区卫生服务中心公共卫生服务团队月登记表（妇幼）
6、 时间： 年 月
月份
孕产妇保健
0-36月儿童保健
健康档案管理
孕产妇总人数
免费建卡（册）人数
产期检查人数
产后检查人数
管理高危孕产妇人
总人数
保健人次数系统管理建档人数建档率%
体弱儿人数
体弱儿专档管理人数
体弱儿专档管理率%
其中人数
3岁以下儿童免费体检人数
3岁以下儿童免费体检总人数
孕产妇保健、服务、随访电脑录入情况
新生
7、儿访视电脑录入
儿童4-2-1管理随访记录录入
妇幼健康建档情况
累计
月份
健 康 讲 座
妇 女 保 健
健康教育讲座次数
参与健康教育讲座人次数
育龄妇女人数
妇女保健人数
妇科病普查人数（免费）
技术指导人次数
免费发放避孕药具人次数
累计
**社区卫生服务中心公共卫生服务月登记表（医疗）
8、 时间： 年 月
月份
门急诊人次数
医保门诊
留观人次数
住院人次数
上门服务人次数
对口支援
双向转诊
对比去年同期门诊急诊增长人次
对比去年机构总收入增长数（万元）
门急诊总人数
其中急诊人次数
其中门诊人次数
门急诊总收入
门急诊均次费用（元）
医保门诊刷卡人次数
医保门诊总收入
人均次费用(元)
留观总人数
留观总收
9、入
人均次费用（元）
住院总人数
住院总收入
人均次费用(元)
专家支援人次
服务人次
进行培训人日数
转出人次数
转入人次数
累计
**社区卫生服务中心公共卫生服务月登记表（化验）
检查
项目
血常规
尿常规
大便常规＋（OB）
血 糖
血 脂
肾功能
肝功能
乙肝两对半
血型
血流变
尿微量蛋白
血钠血钾
白带常规
早孕测试
月
累计
时间： 年 月
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