1、员工基本信息粘贴处 中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表基层单位盖章： 中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制姓 名工作单位单位电话工 号体检编号身份证号填表日期贴照片处 类 别：上岗前体检 （ ） 在岗期间体检（ ） 离岗时体检 （ ） 急性危害体检（ ） 中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表 中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制单位： 车间： 工种： 体检时间： 年 月 日姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日婚姻状况：已婚 未婚 参加工作年月： 年 月；总工龄： 年 现岗位工龄： 年；体检日期： 配偶姓名： 工作单位： 工种： 接触危害因素： 烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经
2、常吸烟， 支/天，共 年，已戒 年不饮酒、偶饮酒、经常饮酒， 两/天，共 年，已戒 年联系电话： 上次体检时间； 年 月；所在车间 受检人签名： 年 月 日一、职业史：开始日期终止日期工作单位车间工种（岗位）接触职业危害名称时间分级（h/d）现场危害浓度或强度注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施： 二、家族病史：（注明与本人关系） 三、既往病史： 疾病名称诊断日期治疗效果（治愈、好转、未愈、无效）四、急慢性职业病史急慢性职业病名称诊断机构名称诊断日期治疗效果（治愈、好转、未愈、无效）五、月经史：（初潮 停经年龄 ） 正常、痛经、量多（二包
3、纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）六、生育史：足月分娩 次，早产 次，自然流产 次，死产 次，异常胎儿 次七、其他： 八、症状：症状（按系统填写）发病时间持续性（年）间断性（年）程度（、）体检医师（签章）： 九、体征、一般状况：脉率： 次/分 血压： KP或 mmhg体重： Kg体温：2、五官视力：裸眼视力矫正视力色觉：晶体：眼底： 眼睑： 结膜： 角膜： 耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音）鼻： 咽喉： 其它： 体检医生（签章）： 、内科（1）心脏： （2）肺脏： （3）肝脏： （4）脾脏： （5）肾脏： （
4、7）其它： 体检医生（签章）： 、外科（1）甲状腺： （2）四肢： （3）浅表淋巴结：颈 腋下 腹股沟 （4）胸部（乳房）： （5）颈部： （6）腹部： （7）脊柱： （8）其它： 体检医生（签章）： 、皮肤科：（1）皮炎： （2）座疮： （3）溃疡：（4）色素沉着：（5）紫癜： （6）干燥： （7）皲裂： （）皮屑：（）毛发： （10）指甲变形： （11）角化指甲： （9）其它： 体检医生（签章）： 、神经系统感觉异常：痛觉 触觉 嗅觉 温觉 皮肤划纹症： 冷水试验： 三颤：眼颤 舌颤 指颤 共济运动：指鼻试验 闭目难立 家邹微循环： 白指： 病理反射： （1）肱二头肌： （2）肱三头肌：
5、（3）膝反射： （4）握力： （5）肌张力： （6）腱反射： （7）末梢感觉检查： （9）其它： 体检医生（签章）： 十、化验及其它检查1、血：血细胞： 109；中性 %；嗜酸 %；单核 %淋巴： %；红细胞 1012/L；血红蛋白 g/L；血小板 109/L其它： 体检医生（签章）： 2、尿：尿蛋白（PRO） 尿糖（GLU） 红细胞（RBC） 白细胞（WBC） 其它： 体检医生（签章）： 3、血生化：尿素氮（BUN） mmol/L；糖（GLU） mmol/L；甘油三酯（TB） mmol/L；总蛋白（TP） g/L；白蛋白（ALB） g/L；4、肝功能：谷丙转氨酶（ALT） U/L；乙肝表面抗
6、原（HBsAg） 乙肝二对半 其他 体检医生（签章）： 5、放射检查： 体检医生（签章）： 6、心电图检查： 体检医生（签章）： 7、B超检查： 体检医生（签章）： 8、心脏彩超： 体检医生（签章）： 9、脑电图检查： 体检医生（签章）： 10、肺功能检测（1）FVC ： （2）FEVI ： （3） FEVI/FVC： 体检医生（签章）： 11、胸部x射线射片： 体检医生（签章）： 12、经颅多普勒： 体检医生（签章）： 十一、女性体检增加项目1、乳腺扫描 体检医生（签章）： 2、妇 检 体检医生（签章）： 十二、体检异常结果1、 2、 3、 4、 5、 十三、体检结论及处理意见体检结论：正常（ ）；观察对象（ ）；职业禁忌（ ）；可疑职业病（ ）；职业病（ ）处理意见：1、复查（ ）； 2、动态观察（门诊观察）：（ ）； 3住院观察治疗：（ ） 4、转诊（院）治疗：（ ）； 5、调离或脱离岗位：（ ） 6、其他：（ ）1、 2、 3、 4、 5、 主检医师（签章）： 年 月 日十四、化验及其它检查报告粘贴处9
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