样品委托检验协议书.doc

惠安衡信工程质量检测有限公司
样品检验协议书
Add：惠安县螺城建设北路泛东名仕佳园一楼 PC：362100 Tel：[phone](申诉)、Fax：[phone]
委托编号： HAHX-C-394A
客

户

填

写
委托单位
名称

样品编号

地址

使用部位

邮编

电话

检验性质
□见证；□委托；□
施工单位

工程名称

Ⅰ、原材质保材料
样品名称： 生产单位：
型号、规格： 代表数量： 生产日期： 配料比（或其它要求）：

Ⅱ、取样部位：

混凝土结构
检验
依据
□GB50204-2002《混凝土结构工程施工质量验收规范》；□JGJ/T23-2001《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》；□DBJ13-71-2006《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》；□CECS03︰2007《钻芯法检测混凝土强度技术规程》；□JGJ110-2008《建筑工程饰面砖粘结强度检验标准》；□
检测
内容
□结构实体钢筋保护层厚度；□回弹法检测混凝土抗压强度；□钻芯法检测混凝土强度；□饰面砖粘结强度；□结构实体钢筋直径和位置；□
锚杆植筋锚栓
检验
依据
□JGJ120-99《建筑基坑支护技术规程》；□GB50086-2001《锚杆喷射混凝土支护技术规范》；□GB50330-2002《建筑边坡工程技术规范》；□JGJ/T139－2001《玻璃幕墙工程质量检验标准》；□CECS22∶90《土层锚杆设计与施工规范》；□CECS96∶97《基坑土钉支护技术规程》；□JGJ145－2004《混凝土结构后锚固技术规程》；□
检测
内容
□抗拔力；□
饰面砖
检验
依据
□GB/T4100-2006《陶瓷砖》；□GB/T7697-1996《玻璃马赛克》；□
检测
内容
□饰面砖吸水率；□
取报告
方 式
□ 自取
收件单位

姓名

□ 邮寄
地 址

邮编

样品处理
□检后样品由我公司处理； □检后样品委托方取回； □其他
其它要求

我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用，同时确认本协议内容。
委托单位代表（签名）： 年 月 日
见证单位

见证人
及电话

见证号

本公司填写
检测收费
元
商定完成日期
年 月 日
出具报告份数
份
样品状态
经核查以上样品(□符合、□不符合)检测要求。
本公司评审意见: (□能满足、□不满足)客户要求。
受理人签章: 年 月 日
其它申明