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跟骨SandersⅣ型骨折手术治疗的临床随机对照研究

作者：陆奇峰 唐根林 顾联 郭曙光 朱伟 孙旭
【Summary】 目的 了解距下关节融合术在治疗跟骨SandersⅣ型骨折的效果。方法 对51例跟骨SandersⅣ型骨折的患者采用随机对照研究。结果 在为期36个月的随访中，内固定＋距下关节融合手术组的功能评分无明显波动（P值＞0.05）；在随访后期（36个月）内固定＋距下关节融合手术组的功能评分要明显高于内固定手术组，有显著性差异（P值＝0.033）。 结论 SandersⅣ型跟骨骨折行切开复位内固定术同时行距下关节融合术治疗，手术效果良好稳定。
【Keys】 跟骨骨折 临床随机对照研究 SandersⅣ型 距下关节融合术 内固定
跟骨骨折是足部最常见的骨折，约占人体骨折的2%。跟骨关节内骨折的手术治疗效果优于保守治疗已逐渐得到临床认可。但对跟骨SandersⅣ型骨折具体手术治疗方案，学术界尚未统一，尤其对于在行切开复位内固定，同时是否应采用Ⅰ期距下关节融合，一直存在争议。作者自2001年1月至2004年12月采用随机对照研究，评价距下关节融合术在治疗跟骨SandersⅣ型骨折的效果，从而为对SandersⅣ型骨折的治疗方法的选择提供临床依据。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组63例中男58例，女5例；年龄19～58岁，平均35.46岁。其中57例为单侧跟骨骨折、6例为双侧，其中4例双侧均SandersⅣ型，2例1侧为Ⅳ型，另一侧为Ⅳ型以下。本组患者中，5例伴有合并伤，其中伴有胸腰椎骨折、对侧踝关节骨折各2例，伴有对侧股骨干骨折1例。 本研究未将双侧跟骨骨折的病例纳入研究中；而在57例单侧SandersⅣ型骨折患者中，有6例患者不愿意行随机分组而被排除，这样共有51例患者纳入本组研究。
1.2 影像学检查结果 患者术前均常规影像学检查包括X线摄片（足侧位、前后位、轴位、Broden位）及冠状面和水平面CT平扫、三维重建。
1.3 分组及术前准备 　　将所有纳入研究的51例患者，术前进行随机抽签的方式来决定手术方式，即开放复位内固定手术，或行开放复位内固定＋距下关节融合手术。术前均被告知研究目的，及手术方案选择的随机性，得到患者的理解，并签署手术协议书及知情同意书。 手术均为择期手术，入院后患者抬高患肢，应用消肿及对症处理等治疗，直至肿胀明显减退，无凹陷性水肿方施行手术。内固定材料均选用AO跟骨钢板固定。
1.4 手术方法 (1)开放复位内固定手术组(A组)：采用外踝后下方“L”形切口，显露距下关节，直视下复位关节面骨折块。同时将跟骨结节向后下方牵引，复位塌陷的关节面。骨折复位后存在的骨缺损，应行自体髂骨块植骨填充。摄片示复位满意后，则使用AO跟骨钢板固定。关闭切口时, 伤口分2层缝合，在切口两端酌情置入1～2条橡皮片引流。常规应用抗生素7～10d。不作外固定，3～4周拆线。(2)距下关节融合＋开放复位内固定手术组(B组)：手术切口的选择、入路及暴露距下关节，及骨折复位方法均同A组。其距下关节融合以骨凿凿除距骨下关节面和跟骨关节面，并以磨钻将距下关节面骨质磨至有新鲜渗血，取自体髂骨块植骨融合，以及填充跟骨骨折复位后存在的骨缺损。摄片示复位满意后，AO跟骨钢板固定跟骨及距骨。切口关闭、皮片引流及术后处理均同A组。
1.5 术后随访 　　手术评估项目包括：手术前、后Bhler角、Gissane角及跟骨宽度（跟骨结节最宽处测量跟骨的宽度）、跟骨轴长、跟骨丘部高度（测量跟骨后关节面最高点处的垂直高度）。 对术后时间＞1年的患者进行间隔期为12个月的评估，随访期间足部功能评价采用Maryland足部评分系统（Maryland foot score）［１］,（优：90～100分；良：75～89；一般：50～74分, 差：≤50分）。
1.6 统计学分析 　　首先用单因素分析方法评估两组的手术效果。对各组内数据采用配对t检查，对术前、术后各相关指标进行比较；则采用两样本t检查。　　在分析随访时足部功能情况时，各组不同随访时间段之间的比较，采用单因素方差分析；而相同随访时间段两组间的比较采用两样本t检验。　　本研究数据用SPSS 13.0统计软件进行处理，P＜0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 术前、后结果比较 51例患者根据术前随机抽签，25例行开放复位内固定手术，26例行开放复位内固定＋距下关节融合手术。 表1 两组手术前、后测量指标比较注：两组间手术前后各指标比较采用两样本t检验；＃两组内的各指标手术前、后的比较，采用配对t检查。
结果显示（表1），两组间的各指标手术前后的比较，均无显著性差异（P值＞0.05）。而两组手术前后结果显示，5项测量指标在手术前后均存在显著性差异（P值＝0.000）。
2.2 随访功能评价结果 两组各有1例患者失访，共49例患者获得随访，随访时间36～72个月，平均50.3个月。随访时骨折均愈合，完全负重时间24～66个月，平均41.2个月。 表2 随访足部功能评价结果（Maryland足部评分系统）注：方差齐性检验：Levene统计量为1.025，P＝0.368。单因素方差分析结果：12、24个月比较，P＝0.419；12、36个月比较，P＝0.001；24、36个月比较，P＝0.005。＃方差齐性检验：Levene统计量为0.321，P＝0.728。单因素方差分析结果：12、24个月比较，P＝0.698；12、36个月比较，P＝0.203；24、36个月比较，P＝0.372。△两组间比较采用两样本t检验。
结果显示（表2），A组随着随访时间的延长，其功能评分呈下降趋势，且36个月时评分与12、24个月的评分比较有显著性差异（P值＜0.01）；而与之相比较，B组在36个月的随访中，其功能评分无明显波动，各随访时间段的功能评分之间的相互比较均无显著性差异（P值＞0.05）。　　在各随访时间段的两组评分的比较中，可以发现，在随访早中期（12、24个月）时两组评分比较均无显著性差异；而随访后期（36个月）时B组的功能评分要明显高于A组，有显著性差异（P值＝0.033）。
3 讨论
　　目前临床上对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折治疗方法已趋于统一，以切开复位内固定术治疗为主，并且各方报道手术效果理想［２］。而SandersⅣ型骨折是Sanders分型中最严重的类型，常为强大暴力所致，在后关节面上有不止3条骨折线和4个骨折块，骨折移位及跟骨塌陷严重，手术复位困难，是跟骨骨折手术治疗的难点。
　　国内外各学者对该型骨折治疗方法并不统一，在各方报道中，无论是行切开复位内固定术，还是行切开复位内固定加Ⅰ期距下关节融合手术，各家报道术后效果均较满意，国内术后随访优良率均＞80％［３，４］。但对于SandersⅣ型跟骨骨折在切开复位内固定同时是否应行Ⅰ期距下关节融合意见仍不统一，之前的国内的研究报道均为临床回顾性研究，缺乏前瞻性的临床随机对照研究。而本研究正是针对SandersⅣ型跟骨骨折临床治疗中的这个争议点，采用前瞻性随机对照临床研究，并结合现代统计学的分析方法，从而为手术者在制定SandersⅣ型跟骨骨折手术方案时提供有价值的参考。
　　本研究中，术前5项测量指标（Bhler角、Gissane角、跟骨宽度、跟骨轴长及跟骨丘部高度）在两组比较并无显著性差异（P值＞0.05），从而说明了分组的随机性。
　　两组术后的5项测量指标均在正常范围，或接近正常，并且与与术前比较均存在着显著性差异（P值＝0.000），说明两组手术复位效果是满意的，基本达到手术目的，并且术后Bhler角、Gissane角、跟骨宽度、跟骨轴长以及跟骨丘部高度在两组之间的比较也无显著性差异（P值＞0.05），这说明无论是采用开放复位内固定手术还是采用开放复位内固定＋距下关节融合手术，均能够达到同样的手术复位效果。
　　但在随后36个月的定期随访过程中，本研究发现随访早、中期（12、24个月），两组之间的功能评分并无显著性差异（P值＞0.05）。但在随访后期（36个月），A组的功能评分呈显著下降趋势；在随访36个月时，B组的功能评分要明显高于A组，有显著性差异（P值＝0.033）。其原因考虑SandersⅣ型跟骨骨折距下关节面粉碎严重，常伴有多个小碎片，若想通过手术达到真正意义上的解剖复位较为困难。Sanders研究［１］表明手术复位成功率随着损伤严重程度的增加而下降，SandersⅡ型跟骨骨折手术复位成功率为86%，SandersⅢ型成功率为60%，而SandersⅣ型成功率为0%。因此在跟骨骨折术后距下关节面得不到有效复位的情况下，距下关节的不相称，不稳定将造成重力在局部的分布不均，术后将不可避免的发生距下关节疼痛及创伤性关节炎。
未行距下关节融合的A组的患者，在随访早期，患肢尚未完全负重，活动所带来的距下关节疼痛未完全暴露。而随着随访时间的延长，患者（大多为青壮年）术后36个月时基本恢复工作，在完全负重长期站立行走后，创伤性关节炎和负重行走时距下关节痛这才完全显现出来，因此造成在随访后期A组的功能评分呈显著下降趋势。而Csizy研究同样发现SandersⅣ型骨折术后常发生创伤性关节炎以及负重行走时距下关节痛，而且需2次手术行距下关节融合术的几率是SandersⅡ型骨折的5.5倍［５］。
与A组相比，B组患者，由于Ⅰ期行距下关节融合，恢复了距下关节的关节稳定性，能够保证足的正常负重和行走功能，在随访中的功能评分比较并无显著性差异（P值＞0.1），手术效果稳定，与A组比较效果良好且稳定。
　　既然SandersⅣ型跟骨骨折手术复位并未达到真正意义上的解剖复位，术后将不可避免的发生距下关节疼痛及创伤性关节炎，并且之后2次行距下关节融合手术的误工时间及费用是单次手术的2倍［６］。因此许多学者主张对SandersⅣ型跟骨骨折，在行切开复位内固定术的同时行距下关节融合术［２，５～７］。
参考文献】
1 Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res，1993，(290):87～95.

2 Huang PJ,Huang HT,Chen TB,et al.Open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Trauma， 2002,52(5):946～950.

3 梅炯,俞光荣,朱辉,等. SandersⅣ型跟骨骨折的手术治疗.中华外科杂志.2001,39(2)：106～108.

4 焦振清，刘玉昌，彭阿钦. 距下关节融合钢板内固定治疗SandersⅣ型跟骨骨折.中国矫形外科杂志，2005,13(4)：261～263.

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