自闭症儿童行为评定与社会认知发展的研究.doc

自闭症儿童行为评定与社会认知发展的研究
上海市教委教研室 蔡蓓瑛
华东师范大学心理学系 孔克勤

[摘要]：本研究用自闭症儿童发展评定量表，自闭症儿童基本社会认知问卷，以及“ToM”实验，对49名自闭症儿童及30名弱智儿童进行了行为评定与社会认知的研究。研究结果为目前国内自闭症的诊断和治疗提供了新的有效工具及进一步明确化的理论依据，并为其教育训练提供了评定标准和新的启示。

1、引言
自闭性(Autism)一词最早由瑞士精神病医生Eagen Bleuer于1911年提出并引入专业文献中。1943年美国儿童精神病医生Leo Kanner报告了他本人从精神病的角度观察到的十一名儿童所具有的异常的特点：他们拒绝交往；不说话或以自己的方式喃喃自语；对周围环境有着相当或极端固定的要求。他把这些症状称之为“情绪交往的孤独性障碍”及“婴儿孤独症”。1990年以后，自闭症的研究深入到各个科学领域，心理学的研究也取得了新的进展，特别是有关“ToM”的研究给自闭症研究带来了新的视角。“ToM”是THEORY OF MIND的简称，国内一般译为“心理理论”或直接搬用日语译名“心的理论”，但这一译名并不确切，容易使人对其义产生概念上的混乱。“ToM”是儿童在认知发展中形成的一种推测他人心理的能力，这种心理机能的正常发展是社会认知和人际交往的基础。这种认知机能的故障可能导致特定的发展异常，主要表现在社会性行为与人际交往的行为特征方面。Baron-Cohen(1985)提出自闭症的基本障碍机制就在于“ToM”的缺乏。Leslie，Frith，Perner等人的一系列实验都支持了Baron-Cohen的理论。
近十年来，我国对自闭症的研究取得了一些进展，但是与国外相比尚存在不小的差距。本研究试图在对自闭症儿童进行行为评定的基础上，探讨我国自闭症儿童“ToM”的发展状况，给自闭症的诊断与治疗提供新的依据和方法。

2、研究方法
2．1研究对象
经诊断(以DSM－III诊断标准为依据)为自闭症的儿童49名(2－18岁)，以及智商为38－62的弱智儿童30名(6－14岁)，其分布见表1。
2．2研究工具
2．2．1自闭症儿童发展评定量表
经初步修订的日本名古屋大学临床心理学自闭症儿童发展评定量表，共有11项评定指标，每一项指标分别具体描述为5个不同的等级(等级1－5表示自闭程度逐步减轻)。
2．2．2自闭症儿童基本社会认知问卷
自编问卷，由对社会关系的认知和对社会规则的认知两方面共分17个项目组成，每一项分为5个等级(等级1－5表示认知程度逐步提高)。
2．2．3“ToM”实验材料
(1)依据Baron-Cohen等进行有关ToM实验的思想，绘制的实验情境图片。共分四套：其中三套是用于同一认知水平的，为ToM1实验：一套是用于测试达到更高认知水平的，为ToM2实验。每一套图片包含了一个实验场景。

表1 自闭症儿童与弱智儿童分布情况
学校
自闭症儿童
智力落后儿童
男
女
人数
男
女
人数
星星雨
18
1
19
/
/
/
海淀培智
7
3
10
/
/
/
长宁辅读
3
0
3
6
10
16
董李凤美
3
0
3
2
2
4
卢湾辅读
1
0
1
6
4
10
家长联谊
10
3
13
/
/
/
总计
42
7
49
14
16
30

表2 自闭症儿童发展评定量表评定项目
项目号
评定内容
T1
非言语交流能力
T2
语言发展水平及表达方式
T3
言语表达机能与病理现象
T4
活动的自发性与控制
T5
固定模式的保持
T6
同一性行为与兴趣狭窄
T7
情感的表现与控制
T8
情感的相互理解与关系的连续性
T9
与成人的相互作用和程度
T10
与其他孩子的关系
T11
视线接触

3、研究过程
(1)自闭症儿童发展评定量表在研究者的指导下由每一位自闭症患者的家长填写，弱智儿童作为对照组由家长填写。
(2)自闭症儿童基本社会认知问卷由家长填写，弱智儿童的教师参与评定填写。
(3)“ToM”实验个别实施。表3为ToM1第一套图片实验过程。
图片编号
图片情境及讲述内容
提问
控制
1
小熊在花园里拍皮球，熊妈妈叫小熊回去吃饭，小熊把球往树底下一放就跑回家去了
小熊把皮球放在哪里？小熊去哪里了？
确认被试记住了主人公最初的信念
2
熊妈妈见小熊把球放在树下很可能滚走，于是把球藏到了花丛中
熊妈妈把球藏到哪里去了？
确认儿童理解了场所的变换
3
小熊吃完饭又回到花园里找皮球
小熊会到哪里去找皮球？
要求被试推测他人的错误信念

被试回答“树底下”或“皮球不见了”是正确的，回答“花丛里”是错误的。对回答正确的儿童进一步提问“为什么？”确认被试理解了主人公的错误信念。对言语表达能力差的被试的确认通过提问①“实际上小熊在哪里能够找到小球？”②“小熊最初把皮球放在哪里？”
第二套、第三套图片与第一套属于同一认知水平，只是人物与场景有所不同，实施过程相同，重复实施的目的为了证实通过图片故事的测试能够反映儿童的心理推测能力。在三次测试中，能够正确完成两次以上任务的儿童被认为具有了ToM1的水平。
ToM2的实施对象为达到ToM1水平的自闭症儿童与弱智儿童。实施过程与ToM1相同。

3、结果与分析
3．1自闭症发展评定量表评定结果
3．1．1量表的评定结果

表4 自闭症儿童与弱智儿童评定等级比较

人数
平均等级
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
自闭症
49
3
3
2
3
3
3
3
2
2
2
3
弱智儿童
30
4
4
4
4
4
4
4
3
3
4
4

结果表明，与弱智儿童相比自闭症儿童在每一个项目上都表现出更为严重的自闭倾向(表4、图1、图2)，尤其在言语病理现象(T3)和同伴关系(T10)方面与弱智儿童相差了两个等级，说明言语表达障碍、病理现象，与同龄儿童交往障碍是自闭症儿童比较核心的问题。

表5 学龄期与学龄前的自闭症儿童评定等级比较

平均
年龄
人数
平均等级
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
自闭症
5：6
24
3
3
2
3
3
2
3
2
2
2
2
弱智儿童
10：5
25
3
5
3
3
4
3
3
3
3
2
3

由表5可见，自闭症儿童由学龄前到学龄期的总体发展趋势：他们在非言语交流(T1)，活动性(T4)，情感表现(T7)和同伴交往(T10)处于同一等级水平，说明自闭症儿童在这些自闭症状方面长期处于较严重的程度，尤其是同伴关系方面并不随着年龄的增长或入学而有所改善；在其它的评定项目上(见图3、图4)，学龄期的自闭症儿童好于学龄前的自闭症儿童，说明随着年龄的增长，这些自闭症状会有所减缓。
3．1．2评定量表因素分析的结果
自闭症评定发展量表共包含11项，经因素分析得到三个因子(F1，F2，F3)。根据每个因子包含的评定项目分别命名为言语与非言语交流(F1)，包括第1，2，3项；刻板行为与同一性保持(F2)，包括第4，5，6，7项；社会交往与人际关系(F3)，包括第8，9，10，11项。三个因子所得的贡献率为63.3％。
3．2自闭症儿童基本社会认知评定结果
3．2．1问卷的信度
根据30名弱智儿童的家长与教师分别对他们进行的评定，家长与教师对问卷每一项的评定都达到了显著性的相关，对问卷总的评定相关系数为0.5795(p< .01)，表明该问卷具有较高的信度。
3．2．2问卷因素分析的结果
对该问卷17个项目进行因素分析，得到能够解释该问卷方差58.7％的两个因子。根据测题的内容分别命名为社会关系的认识(1－5题)与社会规则的认识(6－7题)。表明效度较好。
3．3自闭症儿童发展评定侧面图
将自闭症社会认知问卷的评定结果作为对自闭症评定的另一个指标(T12)，与自闭症发展评定量表11项指标一起，绘制成自闭症儿童发展评定侧面图。

3．4ToM实验结果
3．4．1ToM1实验结果

表6 自闭症与弱智儿童完成ToM1的人数比较

不合格
合格
X2
P
人数
百分比
人数
百分比
自闭症
6
42.86％
8
57.14％
4.583
.0342
弱智
4
13.33％
26
86.67％

在14个参与故事实验的自闭症儿童中，能够正确完成任务的有8名，达到57％，弱智儿童中有87％的能够正确完成，对两组进行人数分布的列联检验，差异是显著的(X2＝4.5826，DF＝1，P< .05)，表明自闭症儿童的ToM发展明显落后于弱智儿童，与Lislie等(1985)研究的结果一致。

表7 分组情况
组号
组 名
AU1
学龄前自闭症儿童
AU2
学龄期不配合实验的自闭症儿童
AU3
学龄期ToM1实验成功的自闭症儿童
AU4
学龄期ToM1实验失败的自闭症儿童
AU5
ToM1实验成功的弱智儿童
AU6
ToM1实验失败的弱智儿童

3．4．2分组比较结果
对这6组儿童的行为评定标准(F1，F2，F3，F4)分别进行单因素方差分析，结果如下：

表8 ToM1各组单因素方差分析结果
因子
DF
F
P
F1
5
3.5007
.0070
F2
5
4.3514
.0017
F3
5
10.1890
.0000
F4
5
8.9453
.0000

由表8可见，6组被试在四个因素上都表现出极为显著的差异。未参加故事实验，年龄较小的学龄前自闭症患儿(AU1)在各个因素上都表现出与其他组的差异，这与他们的社会认知发展低于学龄期的自闭症与弱智儿童有关，是由年龄造成的差异。
3．5ToM2实验结果

表9 自闭症与弱智儿童完成ToM2人数比较

正确
错误
X2
P
人数
百分比
人数
百分比
自闭症
2
25.00％
6
75.00％

弱智儿童
4
33.33％
8
66.67％
.16087
.6884

自闭症儿童中有2名能够正确完成更高水平的认知任务，在参与实验的弱智儿童中也只有4名能够回答正确，经X2检验，参与实验的这两组群体之间在完成此项任务方面没有显著性的差异。结果表明有些自闭症患儿也可能发展起更高的认知他人推测另一个人心理的能力。Manjivional & Prior(1995)在他们对高功能水平自闭症的研究中也得到同样的结果。
能够正确完成实验任务的自闭症儿童与弱智儿童在F1，F2，F4三个因子上已不存在显著的差异，但是在F3，即社会交往方面仍表现出差异(X2＝3.7709，P<.05)，进一步的检验表明他们的差异主要在同伴交往关系方面(T10，Z＝2.5055，P<.05)。虽然达到ToM2发展水平的自闭症儿童对其他孩子有主动作用，但还没有建立起相互关系，经常自顾自地玩，而弱智儿童一般都能够与同伴建立起相互关系，与同伴一起游戏。说明即使是具有更高社会认知水平的高机能的自闭症患儿仍存在着严重的交往障碍，缺乏相应的交往技能，难以发展起各种亲社会行为。

4、讨论
4．1本次研究与前人研究的比较与讨论
本研究参与实验的自闭症儿童在对物体的概念以及认知方面没有表现出明显的缺陷，但是与年龄、智商都较低于他们的弱智儿童相比，在经过控制的ToM1实验中仍表现出缺乏与他们心理年龄相一致的认知他人心理的能力。这与Baron Conhen，Leslie，Perner，Wimmer(1985，1986，1987)等设计的各种错误信念的实验得到一致的结果，证实这种认知他人心理能力的缺陷是自闭症儿童特定的发展障碍，而且与儿童的一般智力水平无关。本研究进一步对完成故事实验的自闭症儿童的行为评定进行比较发现，回答正确的与错误的患儿在言语表达机能与病理现象和同一性行为保持方面存在着差异，这结果与自闭症儿童对同一性的保持、言语障碍等特征是继发于认知障碍的观点是一致的。
ToM2实验结果与Baron Cohen(1989)对10名高机能的自闭症与唐氏综合症的研究不一致。他们的研究认为高机能的自闭症儿童具有认知他人心理的能力，但是在更高水平的发展阶段出现障碍无法完成，而唐氏综合症中却有60％能够正确完成任务。但在Sparrevohn等(1995)的研究中也报道了有高机能的自闭症患儿能顺利完成更高认知水平的ToM任务，与本研究的结果一致。可见关于自闭症ToM认知机制的研究仍处于有争议阶段，有待于进一步的探索研究。
4．2关于评定与鉴别诊断
目前无论是国内还是国外，对自闭症的临床诊断都依据DSM－III，IV或ICD－10中有关于自闭症的诊断标准。由于自闭症儿童的障碍多数发生在生命的早期，表现出的障碍可能类似于其他智力受损的儿童，随着年龄的增长，他们表现出发展的不平衡，有时难于与弱智儿童区分，因此有必要对经临床诊断为自闭症的儿童做进一步的鉴别。本研究采用自闭症儿童发展评定量表进行评定的结果表明，这份量表具有很好的的推广性，它能够对自闭症与一般的弱智儿童作出鉴别，因为研究的结果显示了两者之间在量表的各个评定项目上都存在着差异，而且能在干预的过程中对自闭症儿童作出评定，观察他们自闭程度的发展变化，为制订进一步的教育训练计划提供依据。另外，ToM实验的结果表明在量表评定的同时进行“ToM”的测试，能更好地区分自闭症儿童与弱智儿童和其它障碍的儿童。
4．3干预与训练
目前国内对自闭症儿童的研究已不再局限于儿童精神医学领域，教育干预，行为训练等成为自闭症患儿康复的主流。本研究的结果对当前的干预、训练提供了一定的启示：对能力不同的自闭症儿童制订不同的教育干预方案。
能力较差的患儿要重视听成人指令和生活自理能力的训练。在对自闭症患儿的行为、语言以及生活自理训练的基础上，可以增加有关于认知他人心理状态的训练内容，使那些具备了基本的认知能力，动作技能得到一定的发展，能配合听指令的自闭症患儿能够发展起站在他人的角度，了解他人想法，预测他人行为的能力。以神经心理学的观点，即帮助他们发展元表征(metarepresentation)的机制，使自闭症儿童在这种认知机制上的障碍通过训练能够得到一定程度的弥补。在本研究中能够完成ToM1与ToM2的自闭症患儿属于高功能的患者，可能有许多潜在的能力未得到培养和发展，在他们已具备对他人认知的基础上加强人际关系技能的训练内容，结合言语交流等其它方面的训练，相信他们的潜能会得到激发，发展起更多的亲社会行为，渐渐走出完全封闭的自我世界。