1、工伤死亡补偿协议
甲方：XXXX劳务有限公司XX高速桥梁项目部
法定代表人：XXX
委托代理人：何XX，男，身份证号：
乙方：刘XX，男，汉族，身份证号：
系受害人刘XX的哥哥
丙方：李XX，女，汉族，身份证号：
系受害人刘XX的妻子。
丁方：刘XX，女，汉族，身份证号：
系受害人刘XX的妹妹。
见证方：赖XX，男，汉族，身份证号：
刘XX，男，汉族，身份证号：
张XX，男，汉族，身份证号：
刘XX于2023年9月X日进入XX高速公路XX省XX段（一期工程）TJ—X标段钢筋场赖X
2、X施工队工作，2023年9月XX日8点在进行钢筋焊接操作时碰触焊接物意外触电，经抢救无效死亡。为妥善解决刘XX死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规及河南省的相关规定，协议各方本着平等自愿、互谅互让的原则，经充足协商一致，就刘XX工伤死亡补偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守。
一、本协议各方确认如下事实：
1、刘XX，男，汉族，现年XX岁，原身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。各方确认刘XX因意外触电事故，经抢救无效死亡。
2．重要供养亲属：
配偶：李XX，现年32周岁，身份证号： ；
儿子：刘XX，现年11周岁，
3、身份证号： ；
女儿：刘XX，现年4周岁，身份证号： ；
父亲：刘XX，现年64周岁，身份证号： ；
母亲：马XX，现年67周岁，身份证号： ；
3、本协议亲属方确认系受害人供养的全体亲属委托（特别授权，即涉及认可、放弃、变更、调解与和解）全权解决刘XX死亡的相关善后事宜。
4、协议亲属方提供的亲属身份资料必须合法真实有效，否则，一切后果由亲属方自负。
二、在事故发生后住院医疗期间，所有医疗费用根据医院出具的凭证及住宿费，由甲方据实承担，共计：3XXX元。
三、甲方愿一次性补偿给亲属方丧葬费，死亡补偿金，被抚养人赡养费、抚养费，交通费等费用合计人民币X拾陆万圆（X6
4、0000元）。
四、付款时间与办法：甲方将上述X拾陆万圆（X60000元）于本协议签订后3日内汇入亲属方指定的下述银行。
开户行：建设银行
户 名：张XX
帐 号：
五、上述费用支付给亲属方后，亲属方负责将该X拾陆万圆补偿 款项在刘XX的供养亲属间依法合理分派，如由此引发争议，概由亲属方负责，与甲方无关。
六、甲方履行汇款义务后，此事的解决即告终结。亲属方就此事保证刘XX的供养亲属不以任何形式、任何理由就刘XX死亡一事再向甲方规定其他任何费用；不得再以任何理由向甲方提出异议，以后因此事衍生的结果亦由亲属方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商的
5、结果，是双方真实意思
的表达，并且公平、合理。
八、本协议内容各方已经全文阅读并理解无误，全面了解本协议的法律含义，各方为完全自愿的情况下签订的本协议。各方明白本协议所涉及的后果，并对此协议解决结果完全满意。
九、本协议为一次性终结解决协议，协议未涉及到的其他费用，由本协议各方自行承担。协议签订后，各方再无其他争议，任何一方不得反悔纠缠。
十、刘XX死亡，属工伤死亡，与任何个人无关联。
十一、甲方付给乙方此笔款项以乙方向甲出具收条后此协议生效。
十二、假如未按规定期间内付款给乙方，每日以3 %滞纳金由甲方付给乙方。
十三、本协议书一式五份，甲方执两份，乙方、丙方、丁方、见证方各一
6、份，经各方当事人签字加印后生效。
甲方：XXXX劳务有限公司XX高速桥梁项目部
（盖章）
委托代理人：
（按印） 2023年 月 日
乙方：
（按印） 2023年 月 日
丙方：
（按印） 2023年 月 日
丁方：
（按印） 2023年 月 日
见证人：
（按印）
7、 2023年 月 日
附件：刘XX工亡资料清单及清单附件
刘XX工亡资料清单
1、 医疗费单据原件3张XX08.90元
2、 诊断证明书原件1张
3、 抢救记录原件1张
4、 居民死亡医学证明书原件1张
5、 刘XX生前身份证复印件1张
6、 刘XX户口复印件（刘XX之父）
7、 马XX户口复印件（刘XX之母）
8、 秦XX户口复印件（刘XX之祖母）
9、 刘XX户口复印件（刘XX妹妹）
10、 刘XX生前户口复印件
11、 刘XX户口复印件（刘XX女儿）
12、 刘XX冲户口复印件（刘XX儿子）
13、 李XX户口复印件（刘XX妻子）
14、 补偿费用计算清单2张（刘XX签字提供）
15、 商企保函[2023]3号文复印件（2023年平均工资）
16、 补偿协议原件(XXXXXX元）
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