诊疗的合理性和关联性鉴定方法之研究——以医保门诊“慢特病”费用审核方法为借鉴.pdf

56医学与法学2024年第16 卷第2 期鉴定天地诊疗的合理性和关联性鉴定方法之研究以医保门诊“慢特病”费用审核方法为借鉴刘德衍，白锋（青岛万方司法鉴定所，山东青岛2 6 6 0 7 1)摘要：诊疗的合理性和相关性鉴定在司法实务中的需求不断增加，但法医学临床鉴定领域对此尚无统一、明确的鉴定规范及标准。医保门诊“慢特病”费用审核同诊疗的合理性和关联性鉴定，两者的价值目标一致，后者可充分借鉴前者技术规范。为确保鉴定意见的客观性、科学性，司法鉴定人应遵循以原发性疾病为限原则、符合法律规范原则、符合技术规范原则，对送检材料的客观性、相关性、合理性进行审核。关键词：法医临床学；医疗费用；合理性鉴定中图分类号：R-05;D918.9DOl:10.3969/j.issn.1674-7526.2024.02.010Study on the Rationality and Relevance Appraisal of Medical-Taking the Auditing Method of Medical Insurance Outpatient Chronic Disease as Reference(Qingdao Wanfang Judicial Forensic Institute,Qingdao,Shandong 266071,China)Absrtact:The rationality and relevance of diagnosis and treatment appraisal is increasing in judicial practice,but there is no uni-form and clear specification and standard in the field of forensic clinical appraisal.As for Medical insurance outpatient chronic dis-ease cost audit and rationality and relevance of diagnosis and treatment appraisal,they have same value goal,and the latter can fullylearn from the formers technical specifications.In order to ensure the objectivity and scientificity of the appraisal opinions,the judicialappraiser should follow the principle of primary disease as the limit,the principle of legal norms,the principle of technical norms,andreview the objectivity,relevance and rationality of the materials submitted.Key Words:forensic clinic;medical expenses;rationality appraisal文献标志码：ADiagnosis and TreatmentLIU Deyan,BAI Feng文章编号：16 7 4-7 52 6(2 0 2 4)0 2-0 0 56-0 6民事侵权责任以填补受害人损失为基本原则，侵权行为人仅对由其加害行为产生的损失承担赔偿责任，这就意味着其只应负担与加害行为相关联的诊疗费用，而其他无关费用不应由侵权行为人承担责任。因此,法医临床类鉴定将诊疗的相关性与合理性鉴定作为鉴定项目之一，由鉴定人通过科学、系统地评估医疗行为与患者损伤之间的关联性和合理性,来确定伤者医疗费用的合理损失。目前，相关组织并未制定有关诊疗的合理性和相关性鉴定的国家鉴定规范及标准，造成该类鉴定项目的鉴定难度较大，且主观性、随意性相对较强，出现相同案件不同鉴定意见的可能性很大。针对诊疗的相关性与合理作者简介：刘德衍（19 8 1-），男，山东省临清人，青岛万方司法鉴定所主检法医师，主要研究方向为法医临床学，电子信箱：；白锋（19 8 8-），男，山西晋中人，青岛万方司法鉴定所主检法医师，主要研究方向为法医临床学。性涉及到的因素众多、法医临床鉴定面临诸多困难和挑战的现实，笔者拟借鉴医疗保险中门诊慢性病与特殊原因疾病(以下简作“慢特病)费用审核的成熟经验，来探索诊疗的合理性和相关性法医临床鉴定的基本方法,并对未来的发展趋势进行展望,冀能供同行参考适用。一、医疗保险门诊“慢特病”费用审核的主要内容多数医保行政部门建立了关于医保门诊“慢特病”报销的病种准入、定点医疗等制度,对门诊“慢特病”医疗费用主要采取按比例抽审、网络监控审核及现场审核等方式，通过初审、复审、负责人审核程序刘德衍，白锋诊疗的合理性和关联性鉴定方法之研究以规范报销行为。医疗保险门诊“慢特病”费用审核中,以备抽审病历时审查。的主要内容归纳如下：最后是外购药品审核。审核外购药品及院外检（一）费用审核的基本原则验检查费用是否符合门诊“慢特病”费用统筹结算规一是病种相符原则。根据本原则要求,审核相定（院外就医检查取药程序是否规范，手续是否完关费用是否属于针对门诊“慢特病”备案病种提供治备）,是否有常规检查、常见药品正常就诊时间外检、疗或复查发生的费用。与备案病种及其相关病症无外购情况，是否有非定点医疗机构费用纳人统筹结关的治疗及复查费用不得纳人统筹结算。审核门诊算。“慢特病”费用中自费或部分自费的药品及诊疗项目（三）检验检查费用审核的要点是否有参保患者或其家属签字认可。首先是单证形式审核。审核诊疗项目费用与治二是病历相符原则。根据本原则要求，审核药疗处理内容或检查检验报告单内容、门诊“慢特病”品处方内容及费用与门诊“慢特病”病历（包括门诊病历所记录的医嘱是否相符。三者不相符或无报告“慢特病”核准病种的急诊病历)所记录的医瞩内容单、无医嘱的诊疗费用，不得纳入统筹结算。是否相符,处方、费用与病历医嘱内容不相符的不得其次是费用项目审核。审核检查检验费用是否纳入统筹结算。属于备案门诊“慢特病”病种的复查费用。诊断不明三是时间相符原则。根据本原则要求，审核门确或用于帮助诊断的相关检查检验项目费用以及为诊“慢特病”费用的发生时间是否符合规定。门诊防止并发症相关预防性用药,不纳入统筹结算。“慢特病”自核准之日起,核准病种内的诊疗费用可最后是费用必要性审核。医保医师应针对患者以纳入医保统筹金结算；病种核准前费用不得纳入病情合理安排大型检查、检验等项目。在门诊“慢特统筹范围;已经办理门诊“慢特病”的患者,如果病情病”病历中详细记录有关病情变化及针对性临床医发展变化,出现新的症状,符合门诊“慢特病”病种目疗处理等情况。符合病种范围内的 CT、M R I、大生录，定点医疗机构有责任及时提醒患者申请增加病化等大型检查检验项目，原则上每年不得超过1次；种,新增病种自审批通过之日起,属于其病种内的费如患者病情变化明显，确需多次大型检查、检验的，用可以纳人统筹金结算范围。医保医师应在门诊“慢特病”病历中详细说明理由。（二）药品使用审核的要点对临床病历内容记录不全，或滥开乱用大型医疗检首先是药品目录审核。药品可否纳人统筹支查、检验项目的,其相关费用不得纳入统筹支付。付，主要以国家药品主管部门所核准的药品说明书二、诊疗合理性和相关性鉴定的现状适应症(西药)或功能与主治(中成药)描述为准,文近年来，人身伤害案件逐年增加，当事人申请对件有特别规定的除外。应注意“三个目录”中限病种诊疗的合理性和相关性作司法鉴定的数量逐年递使用的药品和诊疗项目；尤其注意当地医保目录新增。诊疗的合理性和相关性涉及多方（赔偿义务人、增加和调整的限定支付范围,对于该目录中临床难受害方、保险机构及医疗机构)的经济利益和法院判以掌握的限定支付范围，已作了注释说明，费用的支决的公正性和合理性。付范围按注释的内容执行。为适应诊疗的合理性与关联性鉴定之发展需其次是药品剂量审核。审核药品开药量是否符要，司法部2 0 2 0 年5月9 日第2 0 次部长办公会议审合医疗保险有关规定。药品开药量原则上以门诊议通过的法医类司法鉴定执业分类规定（司规“慢特病”病历医嘱内容为准。一般每次取药量不超20203号)增加了有关诊疗合理性和相关性鉴定项过30 天；由于包装、规格原因，允许少量超出，超出目。其中，第三章“法医临床鉴定”第17 条“赔偿相量以一盒为限；全年合计以13个月用量作为药量判关鉴定”中规定了“医疗费合理性鉴定”项目。其鉴定依据。西药或中成药统筹金支付范围及支付标定内容为依据相关标准或者法医临床学的一般原准，原则上以药品说明书为限；单次剂量或单味药原则，对人体损伤、残疾有关的赔偿事项进行鉴定，具则上不得超过药品说明书所规定的最大剂量或药体包括诊疗之合理性和相关性的鉴定。部分省、市典规定的最大用量。使用中药应遵循中医辩证施司法鉴定协会对诊疗的合理性和相关性鉴定作出了治原则，相同类别的中成药原则上不允许重复使用。相应的规定和要求。如山东省法医临床司法鉴定外出等原因需要超量带药的，需经过定点医疗机构；执业指引（试行）（鲁鉴协发 2 0 2 1 7 号）4.5条款规外出带药审批表应存放在门诊“慢特病”专用病历袋定，对于不需要或者无法对被鉴定人进行法医临床5758医学与法学2024年第16 卷第2 期学检验的特殊鉴定，如诊疗的合理性和相关性鉴定等，可以通过资料审查作出分析判断，但应在案件受理时告知委托人；湖南省法医临床司法鉴定若干问题的执业指引（试行）（湘司鉴协 2 0 2 0 4号）第2 部分第6 条规定，某些鉴定事项如无特殊要求则一般不需要，或者无法对被鉴定人进行法医临床学检验，可以通过资料审查作出分析判断,如诊疗的合理性和相关性鉴定等。由于目前诊疗的合理性和相关性鉴定尚未制定统一的鉴定标准，鉴定实务中，多数鉴定人参照道路交通事故受伤人员临床诊疗指南（卫医发 2 0 0 7 175号）道路交通事故受伤人员治疗终结时间（G A/T 10 8 8-2 0 13)人身损害后续诊疗项目评定指南（SF/ZJD0103008-2015)等相关条款规定来审核伤者诊疗费用。但前述规范明确了适用范围为道路交通事故受伤人员，而对其他人身损害案件适用该规范，超出其适用范围，成为当事人质疑鉴定意见正当性的重要理由。三、借鉴医保门诊“慢特病”费用审核规范的可行性分析医保门诊“慢特病”费用审核是医保经办部门工作职责，审核依据为医疗保险基金支付相应规则；诊疗的合理性和关联性鉴定是法医学鉴定项目，是鉴定人根据相应技术规范确定伤者诊疗费用的科学认定行为。深人分析可以发现，医保门诊“慢特病”费用审核与诊疗的合理性和关联性鉴定具有相应共通之处，二者之间可以借鉴相应技术规范。(一)二者目标具有一致性医保费用审核的目的是确保医疗费用的合理性和准确性，防止费用的浪费和滥用，保障医疗资源的合理分配。医保费用审核合理性主要是通过对医疗费用进行合理性审核，确保医疗项目的必要性和合理性。医保费用审核的准确性，主要是通过对医疗费用进行准确性审核,核对费用明细和医保政策,确保费用的准确性和一致性。医保经办机构通过医保费用审核，保障医疗费用的合理性和准确性,防止费用的浪费和滥用，提高医疗资源的利用效率。在进行费用审核时，需遵守相关法律法规和医保政策，保护患者的隐私和个人信息，建立良好的反馈机制，提高审核工作的质量和效率。费用审核人员需具备一定的医学和财务知识，能够准确判断医疗费用的合理性和准确性。通过费用审核能够确保医疗费用的合理分配，提高医疗服务的质量和效益。诊疗的合理性与相关性鉴定的目的,是审查评估被鉴定人伤后所产生的门诊、住院等相关医疗费用的合理性、必要性，鉴定人利用专门知识通过对医疗费用诊疗的合理性和相关性鉴定，为委托方提供相对客观的科学证据，既要考虑到被鉴定人的合法、合理需求，又要杜绝不合理、不必要的医疗费用支出，以免影响对方当事人的正当利益。（二）二者审核方式具有同质性诊疗合理性与相关性鉴定与医保门诊“慢特病”费用审核在审核目的上有着较强的同质性，在发挥良好社会效果、法治效果上有着极高的相似性,在防止患者“小病大养”“小伤久治”以及“过度医疗”等问题上具有高度的一致性；同时,医保费用审核对保障医保基金安全性有一定的积极的作用，交通事故中涉保诊疗的合理性与相关性鉴定,对防范和发现骗保行为也能起到一定的积极作用。综上，基于二者相同目的和效果,将医保门诊“慢特病”费用审核相关原则应用于司法鉴定中，具有一定的可行性和可操作性。四、诊疗合理性和关联性鉴定具体规范医保门诊“慢特病”费用审核与诊疗的合理性和关联性鉴定在价值目标上具有一致性，在技术方法上具有同质性，在实施诊疗的合理性和关联性鉴定时，可参照医保门诊“慢特病”费用审核具体规范与方法,科学认定诊疗的合理性和关联性,以确定侵权行为人所应承担的医疗费用。（一)诊疗之合理性和相关性鉴定的原则人身损害后果包括伤害所致的原发性损伤、并发症、后遗症、伤害所诱发或加重的自身疾病等。“人身损害医疗费”是指被鉴定人被人身侵权以后，对伤害后果进行诊断、治疗及康复等所需的费用。从人身损害赔偿的方面来讲，“医疗费”是指受害人在遭受人身伤害之后接受医学上的检查、治疗与康复训练所必须支出的费用。2 医疗费不仅包括过去的医疗费用，如治疗费、医药费，也包括将来的医疗费用如康复费、整容费以及其他后续治疗费等。诊疗的合理性和相关性鉴定，是对前期诊疗项目与损伤医治的相关性和必要性予以评审核定；审核的书证资料包括诊断证明、病历资料、收费凭证等。诊疗的合理性是受害人遭受人身伤害以后所支出的医疗费与本次外伤之间是否具备正当性及必要性，即产生的医疗费是否属于治疗本次损伤所应当的,是审查和认定医疗费是否合理的关键。3 如果受害人治疗与本次外伤毫无关联的疾病，进行与损伤诊治无任何关系的检查、治疗，小病大养，以及有意刘德衍，白锋诊疗的合理性和关联性鉴定方法之研究59拖延住院时间等,均视为不合理。4合理性审核内容诉。这就要求被鉴定人获得医疗费赔偿不仅要以医包括就诊医院、诊疗措施和疗程。诊疗措施要符合疗机构所出具的具有法定效力的发票和清单为凭对症、适时、必要的原则，即诊疗目的针对原发性损据，而且相关医疗费用的产生必须符合法律法规。伤及其并发症、后遗症和损伤所诱发或加重的自身对诊疗的合理性和相关性作鉴定时应充分重视病情疾病，诊疗项目依照损伤临床各阶段需要，诊疗原诊疗方案、医嘱、处方、诊断证明等与费用发票、清单则、方法和内容符合相关规定，诊疗各项检查、用药、具有高度一致性。医疗费明细应当符合经治医生所护理等标准符合当地基本医疗保险诊疗项目和用药给予的诊疗方案；上述诊疗方案应与患者伤情相一范围有关规定。致，而不能是轻伤重治；治疗方案明显超过一般的医治疗伤害诱发或加重的自身疾病，按照控制、减疗常识，使用与损伤无关的其他既有疾病的药品或轻原疾病症状为原则，并按照伤害本身在诱发或加检查化验的，应当不予认可。重自身疾病中的权重比例折算这部分的医疗费。损三是符合相关专业技术规范原则。进行相应鉴伤疗程以原发损伤及并发症临床治愈（即临床症状定时,应参考相关临床诊疗指南、规范、专家共识、诊基本不存在,或者没有病理性体征)或体征已经相对疗常规，即医方诊疗行为实际所发生的相关费用应固定、诱发或加重的自身疾病临床稳定为原则。从有相关医学专业技术支撑和参考。鉴定实务中，鉴法医临床学专业角度分析，对存在争议的医疗费进定人应当重点关注所用药物是否具有适应症，尤其行审查时需遵循以下原则：是中成药，同时临床实际工作符合诊疗常规的同一一是坚持以原发性损伤为限的原则。诊疗的合种伤情出现不同的治疗和用药在某种程度上也是可理性和相关性鉴定，首先要以被鉴定人的原发性损以接受的 5。医护人员在履行诊疗及护理义务时,应伤为基本出发点，医疗行为的发生以损伤所引起的当严格遵循相关学科专业的诊疗指南和护理常规。症状、体征为基础。针对由原发性损伤采取的诊疗鉴定人应重点以临床诊疗护理规范、常规以及医学措施所产生的医疗费用应由侵害人赔偿，只有与伤教材、专著作为参考，具体则为掌握“必要”“对症”及害所造成的临床症状以及引起的并发症、后遗症之“适时”原则；其中，“必要”“对症”原则即存在治疗的间存在一定关联性的医疗行为才属于赔偿范畴。当必要性、治疗方案与被鉴定人损伤所致病情相一致，损伤与疾病无任何联系时,而治疗过程中伤病并治，及诊疗方案是否符合医疗最优化原则。临床医师实医疗费用的认定只能以损伤部分为限；损伤诱发其施相关诊疗行为应当掌握必要的尺度，紧密结合伤他疾病,或疾病为并发症、后遗症时,即疾病与损伤者实际伤情并依据相关临床诊疗指南，其医疗行为有完全联系，则治疗损伤与疾病的医疗费用应全部存在相对明确的依据并在一定程度上符合通常的临认定；损伤加重或诱发自身业已存在的疾病，即疾病床规范、常规，就应当认为其医疗行为具有合理性、与损伤之间存在一定的因果关系，此时应分析损伤必要性，相应的医疗费符合认定条件。反之,对于未参与度，治疗原发性损伤的医疗费用应全部认定，治见明确依据的诊疗行为，就很难认定其具有合理性疗疾病的医疗费用应参照人身损害与疾病因果关和必要性，则不符合认定条件。“适时 原则(亦可称系判定指南（SF/T0095-2021)有关损伤参与度分级作“医疗时限”)是指各种诊疗措施在时间上的针对的相关要求予以认定。性,即治疗因考虑损伤一般治疗期限,防止“小病大二是坚持费用符合法律规范原则。2 0 2 1年民养”“小伤久治”的情况。法典实施后，最高人民法院关于审理人身损害赔在诊疗合理性和关联性鉴定中，除坚持前述原偿案件适用法律若干问题的解释（法释 2 0 2 0 17则外，还应根据国家医疗保障行政机关制定的国家号)相关条款也进行了相应修改，其中第六条规定：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，并结医疗费根据由医疗机构出具的医药费、住院费等收合所在地省、市医疗保障行政机关补充目录等规范，款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔进行医药费用的合理性鉴定。在鉴定实务中，笔者偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当认为可参考当地关于医保门诊“慢特病”费用审核相承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一关要求,与原发性损伤诊断的病种及其相关病症有审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能关的治疗及检查费用认定为合理。药品是否属于医恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他保已纳人统筹支付，主要以国家药品主管部门核准后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起的药品说明书适应症（西药)或功能与主治（中成药）60医学与法学2024年第16 卷第2 期描述为准；同时，也要注意当地医保行政部门“三个目录”中限病种使用的药品和诊疗项目，尤其注意当地医保目录新增加和调整的限定支付范围。(二）诊疗合理性和关联性鉴定的要点法医学临床鉴定实践中，委托方提交给鉴定机构的送检材料通常包括人院前及出院后门诊病历（包括门诊处方笔、检验报告单等）、急诊留观病历、住院病历、收费发票、费用明细清单、诊断证明书以及其他送检材料经法庭质证的质证笔录等,其中，住院病历资料尤其重要，包括住院病案首页、出入院记录、病程记录、会诊记录、检查检验报告单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单等，住院期间行手术治疗的,应该手术相关病历资料。上述送检材料经法庭质证，双方对送检材料的真实性、有效性无异议，鉴定人在才能实施诊疗合理性和相关性鉴定。鉴定时，鉴定人应着重审查送检材料的客观性、合理性和相关性。1.对送检材料之客观性的审查诊疗合理性和相关性鉴定的重点是外伤史、伤后是否进行检查、治疗及外伤与后遗症之间关联性等。通过审查送检材料，有时可发现少数伤者，为惩戒报复对方会出现过度医疗的想法，通常会产生不合理或不必要的支出。6 有些医务人员为了一定的私益，违背相关临床诊疗常规，随意扩大收治范围，对于部分不需要住院治疗的伤者，强烈建议住院观察，实施明显不适当诊疗行为。为了提高诊疗合理性和相关性鉴定的质量，鉴定人需要通过调查原始病历材料，比如急诊病历、门诊病历及辅助检查报告单等，并结合住院病历资料进行综合分析判断保障鉴定意见的科学性与客观性。对医疗行为进行评价，首先要以受害人的损伤情况为基本出发点，医疗行为的发生是以损伤引起的症状、体征为基础的。7对于临床医师不严格依据伤情，实施与伤情没有关联性的诊疗行为所发生的医疗费用,显然不能由对方承担的。以受害人的伤情为前提，重点关注伤者是否有夸大病情的可能性，鉴定人应结合临床表现、体格检查和辅助检查等综合分析，必要时，还可以依据案情，直接认定记载仅有相关部位局部疼痛等主观表现而无其他病理性体征，或者辅助检查结论阴性，而造成医疗费不合理上涨的，应当视为不合理。2.对送检材料相关性的审查审查送检材料相关性是医疗费审查的焦点，要求审查者能够较熟练运用临床医学以及法医学基础知识。诊疗行为相关性鉴定，鉴定人首先要明确临床诊断是否准确、完整，充分了解受伤经过，尽可能详细了解损伤和疾病等信息。鉴定人应全面收集反映损害后临床诊治过程的病历资料（包括但不限于医学影像诊断资料和实验室检验资料等），并且要全面了解损害后出现的临床表现和治疗转归信息；同时,还应了解并收集伤者既往病历资料,如有无高血压病、冠心病、糖尿病和骨关节病等信息。由于患者伤情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素，对同一损伤的诊疗行为很有可能会一定的区别，在审查时应综合分析、判断。鉴定人应当坚持实事求是的原则，从客观病历资料出发，研究并确定人身损害和疾病是否客观存在,明确损伤与疾病发生、发展和转归的过程,探索其时间间隔的延续性和病理变化的规律性。当人身损害与既往伤、病共存时，充分运用临床医学和法医学的理论、技术和方法，全面审查病历资料，全面分析、综合评定诊疗行为的相关性。3.对送检材料合理性的审查诊疗合理性和相关性鉴定应严格审查送检材料的合理性，可参照医保门诊“慢特病”费用审核的相关要求对损伤后门（急)诊、住院期间产生的所有治疗、检查医疗费用进行合理性审查，如与所受外伤没有关联性的药物、或明显超剂量以及保健药品均应视为不合理。在鉴定实践中发现，部分伤者出现小伤大医或久医等，明显不符合条件的应视为不合理。当损伤发生后，医方针对原发性外伤，以及逐渐出现的并发症或后遗症开具的药物，均属合理。笔者认为在临床用药方面，被鉴定人多数情况下没有发言权，在检查、化验上伤者有可能会主动要求去做一些与原发性损伤部位无关的检查与化验，只要伤情与治疗、检验无明显矛盾的，并且没有短期内要求重复做相关大型设备检查，经审查后原则上一般均应视为合理。在确诊和密切观察伤情进展变化进程中，医方实施的相关部位的影像学检查是合理的，但辅助检查的形式或频率应当有所限制。这种情况可参照医保门诊慢特病费用审核的相关要求，原发性损伤病种范围内的CT、M R I、大生化等大型检查检验项目，如伤情在住院期间内稳定并无进展，原则上住院期间内不得超过1次为宜。医师根据伤者的实际情况决定做哪一种辅助检查，对原发性损伤显著轻微行特殊检查后，检查结果未见与外伤相关的异常影像学表现，但伤者短期内再次要求作特殊检查结果仍为阴性的医疗费用,应视为不合理。进行护理合理刘德衍，白锋 诊疗的合理性和关联性鉴定方法之研究6 1性审查时根据送检材料审查、确定护理级别及对应相应研究成果应用于法医鉴定技术性法规、相关政级别的护理时间是否合理、适当。如伤者住院期间策及行业规范的制定。内术后恢复良好，应审查护理级别是否进行相应变化，对伤情对应的超高等级护理等级收费原则上应不予认定。鉴定人应紧密结合住院病历资料（如病程记录、护理记录等)及其他材料，并经过全面分析，综合判断后方能得出较为客观、准确的鉴定意见。五、结论诊疗的合理性和相关性鉴定是现代法医临床类鉴定项目中不可忽视的一部分，制定诊疗的合理性和相关性的评定规范或指南应早日提上议事日程。鉴于诊疗的合理性和相关性的评定不确定性较多，同时个体之间差异性较大,诊疗的合理性和相关性评定标准不能仅从一个角度出发。在今后的研究中，我们可充分借鉴医保费用审核原则，研究如何多角度科学、客观实施诊疗合理性和相关性鉴定,并将参考文献：1戚康生，张勤.赔偿案件中医疗费合理性的司法鉴定 J中国司法鉴定，2 0 0 6(6)：6 8-7 0.2庄洪胜,刘志新.人身伤残鉴定与国家赔偿 M.北京：人民法院出版社，2 0 0 5：8 2.3姚澜.伤害赔偿案件中不合理医疗费用审查与认定 J中国法医学杂志,2 0 0 4,19(S1)：10 4.4刘技辉,陈腾.医疗、护理与营养费用鉴定：第5版 M.北京：人民卫生出版社，2 0 16：2 1.5张广.医疗费司法审查的法律问题探析 J.中国卫生人才,2 0 15(10):47-50.6张云，白忠亮，金波，等.人身伤害案件中的医疗费审查J.中国司法鉴定,2 0 0 6(1):46-48.7钟继荣,庄洪胜,刘志新.损伤性疾病的赔偿 M.北京：人民法院出版社，19 9 9：7 2-9 1.（特聘编辑：尹志勇）