气瓶充装许可申请书.doc

《气瓶充装许可申请书》
填写阐明
1.封面
1.1申请单位: 填写申请单位全称，并盖单位公章，填写名称与公章必须一致；
1.2申请日期：填写申请单位向县（市）区质量技术监督局或者受理机关提交申请书时日期。一般状况下，申请日期与受理机关收到申请日期，不应当超过1个月，以便保持最新信息。
1.3申请类别：初次申请填写“初次”，换证填写“换证”。
2 第一页
2.1申请单位基本状况
填写与申请气瓶充装有关单位基本状况。
2.1.1单位名称：填写申请单位全称，必须和封面申请单位名称完全一致。
2.1.2 所在市(地)：填写申请单位所在地市（州）名称。
2.1.3 所在区县)：填写申请单位所在地区(县)名称。
2.1.4 机构地址：填写申请单位详细地址，包括省、市（州）、区（县）、路（街道、小区、乡、）、号（村）等（本申请书所规定填写地址均同此）。
2.1.5 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请获得代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯代号，对于一种申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码含义及其填写均同此）。
2.1.6 法定代表人：填写申请单位合法代表人，必须与营业执照一致。
2.1.7 邮政编码：填写与申请单位地址对应邮政编码。
2.1.8 电话：填写可以与申请单位联络有效电话。
2.1.9 传真：填写可以与申请单位联络传真电话。
2.1.10 电子邮箱：填写申请单位有效电子邮箱。假如没有，可不填。
2.1.11 经济类型：按照国家有关规定填写单位经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。
2.1.12所属行业：对目前还存在行业系统或者某行业集团，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界线，可以填写申请单位上一层管理部门，如某某企业等；假如申请单位已经作为一种完全独立体，则可不填此栏。
2.1.13 同意成立机关：填写首先同意设置政府部门；假如企业自行设置，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级企业，可写上一级所属企业，如没有上一级企业等，可以填写工商部门。
2.1.14 成立日期：填写有关部门同意单位成立，使其具有合法地位时间。
2.1.15 开始工作日期：填写同意申请工作日期。初次申请，可不填写。
2.1.16技术负责人：填写申请单位负责气瓶充装技术人员姓名，如总工姓名等。如法定代表人与技术负责人是同一人，也必须填写。
2.1.17 单位总人数：填写与申请项目有关所有人员数。
2.1.18 持证充装人员数：填写与申请项目有关所有持证充装人员数。
2.1.19 固定资产：填写与申请项目有关办公场地、设备等固定资产价值。
2.1.20设施安装单位：填写与申请项目有关设备、管道等安装单位全称。
2.1.21安装监检单位：填写与申请项目有关特种设备安装监检单位全称。
2.1.22代理申请单位：填写所委托代理办理有关许可手续代理单位，如代理商、社会合法征询机构等。自行直接申请，没有委托代理单位可不填写。
2.2获得有关认证
2.2.1认证项目：填写认证项目。
2.2.1.1 工商部门颁发营业执照或核准告知书；
2.2.1.2 土地部门颁发土地使用证；
2.2.1.3 公安消防部门颁发消防许可证或验收合格证明；
2.2.1.4 安全生产监督管理部门颁发危化品安全生产许可证、经营许可证；溶解乙炔气瓶充装站应有安全生产监督管理部门同意建站文献；
2.2.1.5 质量技术监督部门颁发组织机构代码证、压力容器使用证、监检或检查汇报；
2.2.2认证机构：填写进行认证详细单位或者机构。
2.2.3认证日期：填写获得认证有关证书日期。
2.2.4认证有效期：填写认证有关证书有效期。
3 第二页
3.1申请充装气体
3.1.1充装气体品种：填写永久气体、液化石油气、液化气体、溶解乙炔气体。
3.1.2充装气体名称：填写充装气体名称，如：氧气、氮气、氩气等；
3.1.3气体储存能力：液化气体和液化石油气充装单位填写，其他品种气体可不填写。
3.1.4拥有气瓶数：填写气瓶数量。
3.2申请人申明与签订
表明申请人承诺应当履行义务。
3.2.1申请机构法定代表人：申请单位法人代表，同2.1.8一致法定代表人签字。
3.2.2 职务：填写法定代表人在单位详细职位，如董事长、经理等。
3.2.3申请代理人：填写申请代理单位负责人。
4 第三页
4.1主管部门意见
目前，有单位主管部门，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。假如申请单位已经作为一种完全独立体，没有任何管理部门，则可不填此栏，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。
4.1.1主管部门负责人：主管部门法定代表人或者主管负责人签字,无主管部门可不签字。
4.1.2单位（公章）：单位主管部门行政公章，不容许用专用章替代。
4.2受理机关意见
表明负责实行核准审查工作机关与否受理意见。结论意见分为“同意受理”，并注明详细项目内容；“不一样意受理”，并发出不受理告知书，阐明不受理详细原因。
4.2.1负责人：详细负责承接受理机构负责人签字，可按照各自核准程序有关规定决定。一般为安全监察机构负责人或者主管负责人。
4.2.2受理编号：受理机构自编号。
5 第四页
5.1充装单位人员基本状况
填写与申请许可项目有关持证人员状况。包括技术负责人和质监部门颁发资格证充装、安全管理等人员。
5.1.1姓名：填写持证人员姓名。
5.1.2身份证号码：填写身份证号码。
5.1.3职称：按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等有关职称填写。
5.1.4岗位：填写在充装单位职务。
5.1.5持证作业类别（措施）：安全管理、气瓶充装。
5.1.6持证作业级别：可不填写。
6 第五页
6.1充装设备设施状况
按照申请许可项目有关规定，申请单位应当具有充装设备设施，填写设备设施和数量应当符合对应原则规定。
6.1.1液化石油气充装站重要包括：
储罐、残液罐、残液回收装置、充装秤、复检秤、可燃气体报警器、气瓶、液化气烃泵、液化气压缩机、可燃气体检测报警器等。
6.1.2永久气体充装站重要包括：
制气设备、储罐、防错装接头、可燃气体检测报警器、有毒气体瓶内残液或余气处理设备、充装设备、气瓶等。
6.1.3溶解乙炔气充装站重要包括：
制气设备、称重衡器、丙酮补加设备、乙炔瓶抽真空设备、气体置换设备、可燃气体报警仪、充装设备、气瓶等。
6.1.4液化气体充装站重要包括：
储罐、称重衡器、有毒及易燃气体监测报警装置、有毒气体瓶内残液或余气处理设备、充装设备、气瓶等。
6.1.5 设备设施名称：填写设备设施名称。
6.1.6 型号：填写设备仪器设施合格证或阐明书上型号。
6.1.7 规格：填写设备设施合格证或阐明书上规格。
6.1.8 数量：填写同一名称、同一设备设施能力设备数。
6.1.9 制造单位：填写生产设备设施单位名称。
6.1.10 完好状况：填写设备设施在用状况。
7 第七页
7.1 质保体系规章制度及操作规程
8 与所充装气体级气瓶有关法规、规范及原则
8.1 申请书份数：本表至少一式四份，经受理机关正式受理后，受理机关和其下级机关各一份、申请单位一份、鉴定评审单位一份。申请单位向受理机关提交申请书时，应当提交一种电子格式申请书。
8.2 申请书印制方式：申请书由申请单位用A4篇幅80克复印纸打印。
8.3附有关证明复印件
场地证明；工商执照或核准证明；公安消防部门证明；安全生产监督管理部门文献（溶解乙炔气）；组织机构代码证；压力容器使用证；气瓶使用登记证；安装监检证书（新建）；技术负责人学历、职称及身份证；充装人员操作证及身份证；安全管理人员操作证及身份证。气瓶充装安全管理制度、岗位责任制度、操作规程、登记表格。