1、
福建省建筑工程质量检测中心有限公司晋江分公司
委托检测协议书(砖、砌块)
委托编号：
客
户
填
写
委托单位
名称
联系人
地址
联系电话
邮编
传真
工程名称
施工单位
见证单位
见证人签名
年 月 日
证书编号
样品
信息
厂名
商标
种类
规格
（ ）出厂编号（ ）合格证编号
（ ）生产（ ）出厂日期
样品数量
使用部位
设计等级
代表数量
2、
旁证编号
旁证人
月 日 时 分
检测项目
（ ）抗压强度（ ）体积密度（ ）导热系数（ ）传热系数（ ）尺寸偏差（ ）外观质量
（ ）抗折强度（ ）相对含水率（ ）孔洞率或（空心率） （ ）干燥收缩（ ）抗渗性
（ ）放射性 （ ）吸水率（ ）碳化系数（ ）软化系数（ ）冻融试验（ ）泛霜
（ ）石灰爆裂（ ）抗冲击性能（ ）抗弯破坏荷载（ ）面密度（ ）吊挂力（ ）平整度
（ ）断裂荷载（ ）出厂检验（ ）型式检验
（ ）其它：
3、
检测依据
（ ）《混凝土砌块和砖试验方法》GB/T 4111 （ ）《粉煤灰砖》JC 239
（ ）《轻集料混凝土小型空心砌块》GB/T 15229 （ ）《透水路面砖和透水路面版》GB/T25993
（ ）《普通混凝土小型空心砌块》GB 8239 （ ）《烧结多孔砖和多孔砌块》GB 13544
（ ）《蒸压加气混凝土砌块》GB 11968 （ ）《蒸压灰砂砖》GB 11945
（ ）《混凝土普通砖和装饰砖》NY/T 671 （ ）《烧结保温砖和
4、保温砌块》GB 26538
（ ）《烧结空心砖和空心砌块》GB 13545 （ ）《混凝土实心砖》GB/T21144
（ ）《粉煤灰小型空心砌块》JC 862 （ ）《砌墙砖试验方法》GB/T 2542
（ ）《承重混凝土多孔砖》JC/T 25779 （ ）《泡沫混凝土砌块》JC/T 1062
（ ）《石膏砌块》JC/T 698 （ ）《建筑隔墙用轻质条板》 JG/T 169
（ ）《自保温混凝土复合砌块》JG/T 407 （ ）其它：
5、
声明：以上未注明年号的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。
样品处置
（ ）试毕取回 （ ）委托本单位处理 （ ）其它：
报告形式
（ ）简装 （ ）精装
报告发放
（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它：
缴费方式
（ ）冲帐 （ ）现金 （ ）转账：汇款单位： 缴费确认：
其它要求
本
单位
填
写
核查样品
是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合
检
6、测类别
（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）见证送检 （ ）见证检测 （ ）其他：
检测收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（¥： ）
预计完成日期
年 月 日
出具报告份数
份
声明
1、未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。 2、对检测结果有异议的，请于报告日期后7日内向本单位提出。
其它声明
样品编号/报告编号
双方确认
客户签名确认本协议内容。
委托人签名： 年 月 日
本单位评审意见：能否满足客户要求？
（ ）满足 （ ）不满足
受理人签名： 年 月 日
本单位地址：晋江市和平中路沟头段新沟路21号 电话：0595-82782000 传真：0595-85939333 邮编：362200
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