PBL结合图形勾画在进修医师颅底卵圆孔定位教学的应用效果研究.pdf

Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.1 2024年 第 10 卷 第 1 期http：/PBL结合图形勾画在进修医师颅底卵圆孔定位教学的应用效果研究何亮亮 赵文星 王宏岩 窦智 刘京杰 杨立强*（首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053）【摘要】目的探讨基于问题的教学法（problem-based learning，PBL）结合图形勾画在进修医师颅底卵圆孔定位教学的应用效果。方法选择2022年1-12月，在首都医科大学宣武医院疼痛科进修的医生共60名作为研究对象，采用随机数字表法分为试验组（n=30）和对照组（n=30）。在三叉神经半月节球囊压迫术中实施X射线影像定位颅底卵圆孔教学，试验组采用PBL结合图形勾画教学方式，对照组采用传统教学方式。通过理论考试和问卷调查评价教学效果。结果与对照组相比，试验组的理论考试总成绩、影像成绩和操作成绩均高于对照组（85.88.5 vs.69.313.7，P0.001；24.73.9 vs.21.85.2，P=0.020；35.83.7 vs.23.76.1，P0.001）。问卷调查检查结果显示，在提高学习兴趣、提升学习能力、解决困惑迷茫、理解重点难点和满意度评分方面，试验组分别优于对照组（96.73.1 vs.80.16.9，P0.001；95.24.5 vs.76.76.2，P0.001；96.04.1 vs.72.77.9，P0.001；93.85.3 vs.69.77.4，P0.001；97.23.7 vs.75.07.3，P0.001）。结论在X射线影像定位颅底卵圆孔教学的应用中，PBL结合图形勾画取得良好的教学效果，提高学生学习兴趣和学习能力。【关键词】PBL教学法；图形勾画；三叉神经半月节球囊压迫术；卵圆孔【中图分类号】R4；G64 【文献标识码】AEfficacy of PBL teaching method combined with graphic outline in searching foramen ovale of skull base among further training doctorsHe Liangliang,Zhao Wenxing,Wang Hongyan,Dou Zhi,Liu Jingjie,Yang Liqiang*(Department of Pain Management,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China)【Abstract】ObjectiveTo explore the efficacy of problem-based learning(PBL)teaching method combined with graphic outline in searching foramen ovale of skull base for further training doctors.MethodsFrom January 2022 to December 2022,60 of further training doctors were randomly divided into two groups:experiment group(n=30)and control group(n=30).The experiment group received the PBL combined with graphic sketching teaching method and control group received the traditional teaching method to search the foramen ovale in the procedure of balloon compression for trigeminal ganglion under X-ray guidance.The teaching efficacy were evaluated through theory tests and questionnaires.ResultsCompared with control group,the total score of theory test,radiology scope and operation scores were higher in experimental group,respectively(85.88.5 vs.69.313.7,P0.001;24.73.9 vs.21.85.2,P=0.018;35.83.7 vs.23.76.1,P0.001).Questionnaires showed that better results in improving learning interest,improving learning ability,solving confusion,understanding key and difficult points and satisfaction were acquired in experimental group compared with control group DOI：10.3969/j.issn.2096-045X.2024.01.013 临床教学 基金项目 1.首都医科大学2022年教育教学改革研究课题（2022JYY137）；2.首都医科大学2023年教育教学改革研究课题（2023JYY128）第一作者 何亮亮，博士，副主任医师，研究方向：疼痛医学课程研究。Email：*通信作者 杨立强，博士，主任医师，教授，硕士生导师，研究方向：疼痛学教育。Email：74Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.1 2024年 第 10 卷 第 1 期http：/(96.73.1 vs.80.16.9,P0.001;95.24.5 vs.76.76.2,P0.0001;96.04.1 vs.72.77.9,P0.001;93.85.3 vs.69.77.4,P0.001;97.23.7 vs.75.07.3,P0.001).ConclusionThe PBL combined with graphic sketching teaching method acquired better efficacy in improving learning interesting and ability to search the foramen ovale of skull base under X-ray guidance.【Keywords】problem-based learning;graphic outline;balloon compression for trigeminal ganglion;foramen ovale问题驱动教学法即基于问题的教学方法（problem-based learning，PBL），是以学生为主体、专业领域问题为核心内容，让学生寻求解决方案的学习方法，也是一种易于激发学生求知欲和参与度的教学方法1-4。在X射线引导定位的微创介入手术领域中，准确识别图像中的影像解剖结构和关键信息尤其重要。但是，由于X射线的影像图片成像信息有限，且无法呈现3D效果，常常导致辨识关键信息困难，而反复拍摄又增加了患者和术者的辐射暴露风险。X射线引导定位颅底卵圆孔一直是原发性三叉神经痛微创介入的技术难点，其中卵圆孔的成像技术需要长期的学习曲线5-8。图形勾画，源自图形教学9，是指对于陌生、抽象或模糊的X射线影像图像，参考解剖结构的特定关系，通过寻找易于辨识的解剖图像特征，勾画出清晰、简单的图形结构，以线性结构为佳，实现快速理解、记忆和应用的教学目的。本研究小组在前期10-12，结合PBL教学法，依据X射线下颅底解剖的影像学特征，采用图形勾画的方法，勾画出“H线”，用于快速、准确地定位颅底卵圆孔，显著减少了暴露次数和缩短了手术时间。但是，采用勾画“H线”用于临床教学还未报道。本文通过图形勾画结合PBL教学法用C臂影像定位颅底卵圆孔教学，取得了较好的教学效果。1对象与方法1.1研究对象选取2022年1-12月在首都医科大学宣武医院院学习的进修医生共60名为研究对象。所有研究对象对本研究内容均已知情同意。1.2方法将 60 名进修医生分为两组：2022 年 1-6 月期间进修医生为试验组（n=30）和 2022 年 7-12月期间进修医生为对照组（n=30）。试验组采用PBL结合勾画“H线”影像标记教学法定位卵圆孔，对照组采用传统教学方法定位卵圆孔。两组医生都无颅底解剖以及卵圆孔影像特征的相关学习和工作基础。根据 国际头痛疾病分类（第三版）的标准，纳入行三叉神经半月节球囊压迫术的原发性三叉神经痛患者48例，并签署知情同意书。由于每次手术室观摩学习人数不得超过5人，因此，两组学生分别再分成6小组（每组5人），总共12小组，每小组成员均参与 4 位患者手术现场教学。两组进修医生在进入手术室现场学习前 1周，学习和熟悉颅底解剖和颅底影像知识，学习教材选择 局部解剖学（第九版，人民卫生出版社），学习软件选择 Human Anatomy Altas 2023（Visible Body，American）（图1）。1.2.1试验组在进入手术室前1周，采用PBL结合“H线”勾画，讲解X射线下卵圆孔成像特点以及调整技巧，具体如下：“H线”勾画源自“上颌骨外侧缘和下颌骨内侧缘为内外侧垂直线，颞骨岩部上缘为水平线”。卵圆孔位于水平线（颞骨岩骨嵴上缘）上方，且通过调整冠状位角度，使卵圆孔位于“H线”两条垂线的中点（图1、图2）。如果卵圆孔靠近内侧垂直线（上颌骨外侧缘）或被内侧垂直线遮挡，则管球接收端向患侧旋转；如果卵圆孔靠近外侧垂直线（下颌骨内侧缘）或被外侧垂直线遮挡，则管球接收端向健侧旋转。一旦卵圆孔位于“H线”两条垂线的中点，则继续调整矢状位角度以获得最大的卵圆孔成像。讲解之后，进修医生模拟调整卵圆孔步骤并提出问题，包括：“H线”在哪里？卵圆孔位于“H线”的哪里？如果卵圆孔被“H 线”的内侧垂线“I”即上颌骨遮挡，应该如何调整管球方向？如果卵圆孔被75Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.1 2024年 第 10 卷 第 1 期http：/“H线”的外侧垂线“I”即下颌骨遮挡，应该如何调整管球方向？如果卵圆孔成像成线性或者狭小，该如何调整管球方向？由教师进行解释修正，之后学生再次修改调整圆孔步骤，教师进行二次解释修正。通过提问，充分调动进修医生的学习积极性，鼓励他们思考、寻求解决方案，激发其求知欲和参与度。进入手术后，患者取仰卧位，颈肩部下垫一个10 cm高薄枕，保持头后仰位约45。通 用 电 器 OEC 9900 C 型 臂（Bluestone Diagnostics，纽约，美国）用于透视和成像记录。初始透视冠状位和矢状位角度设置：管球接收端分别向患侧和足侧旋转15，采用“H线”勾画法定位卵圆孔。之后，进一步调整X射线机器显露清晰的卵圆孔。同时，给在场的进修医生发放理论考试的操作内容（X射线显露卵圆孔的操作步骤和流程），并填写答案。1.2.2对照组采用Whisler和Hill13描述的传统定位卵圆孔的方法。患者置于仰卧位，头部后仰 4050，透视角度采用颏下斜视定位，冠状位角度设置：管球接收端向患侧旋转15。之后，在冠状位和矢状位调整投射角度，或者将患者头部向患侧或健侧旋转，直至在颞骨岩骨嵴上缘观察到卵圆孔。之后，进一步调整X射线机器显露清晰的卵圆孔。同时，给在场的进修医生发放理论考试的操作内容（X 射线显露卵圆孔的操作步骤和流程），并填写答案。两组在成功显露卵圆孔成像后，经卵圆孔穿刺进行三叉神经半月节球囊压迫术。1.3观察指标采用理论考试和问卷调查进行教学效果评价。理论考试为笔试，包括解剖内容（颅底区域及卵圆孔邻近解剖结构）、影像内容（X射线颅底区域及卵圆孔邻近解剖结构影像特征）、操作内容（X射线显露卵圆孔的操作步骤和流程），满分100分；其目的在于比较学生对所学知识的掌握情况，比较两组学生掌握X射线显露卵圆孔技术的差异。问卷调查采用自制问卷对学生进行教学满意度调查，问卷包含学习兴趣是否提高、学习能力是否提升、学习过程中困惑和迷茫是否解决、重点难点是否理解、学习方法是否满意5项内容，每项满分为100分，评分越高表示满意度越高。1.4统计学方法统计分析采用 GraphPad Prism version 5.0（GraphPad Software Inc.，San Diego，CA）统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数标准差（x s）表示，组间比较采用非配对t检验，图1卵圆孔颅底解剖3D示意图注：A：黑色箭头指示卵圆孔（蓝色）；B：标识“下颌骨”“上颌骨”“蝶骨”；C：红色“H线”即上颌骨外侧缘和下颌骨内侧缘为内外侧垂直线，颞骨岩部上缘为水平线，白色卵圆形图像即为卵圆孔，蓝色卵圆形图像即为卵圆孔。76Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.1 2024年 第 10 卷 第 1 期http：/计数资料采用卡方检验，以 P0.999硕士研究生3（10.0）4（86.7）专业知识背景n（%）无26（86.7）25（83.3）0.0000.9994（13.3）5（16.7）有77Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.1 2024年 第 10 卷 第 1 期http：/3讨 论结合PBL教学法，图形勾画有助于提升教学效果，让学生寻求解决如何在X射线下显露卵圆孔的技术方案，激发学生的求知欲和参与度。本研究依据卵圆孔在颅底的解剖特点，以及在X射线影像下与蝶骨、颞骨以及下颌骨和上颌骨的成像特点，勾画出“H线”8-10。卵圆孔快速定位在“H”的“”之上，当卵圆孔被外侧的“I线”挡住之后，C臂管球向内侧旋转；当卵圆孔被内侧的“I线”挡住之后，C臂管球则向外侧旋转；当卵圆孔形位于双侧“I”中间后，如果卵圆孔成像狭小，则调整C臂管球向足侧旋转，卵圆孔的成像则会变大。通过勾画教学法，把复杂抽象的颅底解剖结构，形象地勾画出易于辨识和记忆的字母“H”。通过结合PBL教学法，激发学生主动学习和参与调整 C 臂管球位置定位和显露卵圆孔，“H线”勾画试验组的学生表示学习的过程更容易理解和掌握。结合PBL教学法，图形勾画有助于提高学生学习兴趣和学习能力，激发学生通过图形勾画把X射线影像下颅底的蝶骨、颞骨、下颌骨和上颌骨的特征性解剖结构描画成字母“H”，简单清晰地学习和掌握卵圆孔位于颅底的解剖位置关系。一方面，在增加学习趣味性的同时，明显提高了学生学习的积极性和主动性，有效解决了学习过程中遇到的困惑和迷茫，对于重点难点的问题更容易理解和记忆；另一方面，在学习过程中，学生表示PBL结合图形勾画，不仅仅局限于学习X射线下显露卵圆孔技术，更重要的是启发和激励了自己的科研思维能力，同时也有益于在其他临床学习及教学工作中的应用，有助于缩短学习曲线和提高学习效率。PBL教学法可以激发学生求知欲和参与度去解决专业领域问题1-4。但是，如何激发学生的积极性和主动性是迫切解决的重要问题。求知欲基于学习的主动性，主动性基于学习的兴趣性，而图形勾画是一种通过发挥学生想象力和创造力的学习方法，让学生在学习过程中提出创新性想法和观点，把抽象的学习内容变得具体和形象化，让学生更愿意参与其中，明显提升学生学习的参与感和成就感。尽管图形勾画的教学应用仅用于抽象或模糊的X射线影像图像，但同样适用于超声引导介入手术的影像图像以及其他影像领域，实现快速理解、记忆和应用的教学目的。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。作者贡献声明 何亮亮：设计课题，实施并监督计划，整理数据，撰写论文；赵文星：实施并监督计划；王宏岩、窦智、刘京杰：整理数据；杨立强：设计课题，实施并监督计划，审定论文。表2两组理论考试成绩比较（xs）组别试验组（n=30）对照组（n=30）t值P值解剖内容25.33.923.84.51.3780.174影像内容24.73.921.85.22.4420.018操作内容35.83.723.76.19.2630.001总分85.88.569.313.75.6040.001表3两组教学满意度评分比较（xs）组别试验组（n=30）对照组（n=30）t值P值学习兴趣是否提高96.73.180.16.912.0210.001学习能力是否提升95.24.576.76.213.2920.001困惑和迷茫是否解决96.04.172.77.914.3630.001重点难点是否理解93.85.369.77.414.4860.001学习方法是否满意97.23.775.07.314.7750.00178Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.1 2024年 第 10 卷 第 1 期http：/参考文献1 吴玥，沈秉正，谈弋，等.基于问题学习联合基于案例学习教学方法在药事管理学教学中的应用J.中华医学教育杂志，2023，43（4）：272-275.2 王定雪，黄雯琪，陈慧彬，等.基于问题为导向的教学方法的运用研究 J.中国继续医学教育，2021，13（7）：31-35.3 马红梅，谷文文，王湘琼.PBL联合医学模型教学在妇产科实践教学中的应用效果分析 J.中国继续医学教育，2023，15（3）：60-63.4 蒋孝翠，刘臻，陆飞，等.基于问题学习联合案例式立体教学方法在康复治疗学专业学生实习教学中的应用 J.中华医学教育杂志，2022，42（1）：42-45.5 Kaur A，Singla R K，Sharma R K.An anatomical evaluation of normal and aberrant foramen ovale in skull base with its clinical significance J.Maedica（Bucur），2022，17（2）：357-362.6 Zdilla M J，Hatfield S A，McLean K A，et 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