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1、深圳市设立医疗机构申请书 被申请机关：深圳市卫生和计划生育局 设立单位(人)、 地址及联系电话 深圳市***公司地址：深圳市**区**路**号 电话:******** 申请核定 内容 类别 综合门诊部 名称 深圳**门诊部 选址 深圳市**区**路**号 所有制形式 私营 经营性质 营利性[√] 非营利性[ ] 床位(牙椅) ** 服务对象 社会大众 诊疗科目 ****、****、**** 投资总额 ****万 注册资金(资本) ***万 其他 提交文献目录 （1）***** （2）**** （3）*****
2、 设立单位(人)深圳市***公司（章） ****年 **月 **日 ·1· 申办医疗机构可行性分析报告 申办单位 深圳市***公司 （章） 申办人(负责人)XXX （章） 居住地址 深圳市**区**路**号 电 话 ******** 邮 编 ****** 申报日期 ****年 **月 **日 ·2· 一、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 深圳市***公司
3、 电话 ******** 地址 深圳市**区**路**号 邮编 ****** 单位性质 私营 联系人 XXX 法人代表 XXX 身份证号 ****************** 单位规模 注册资本***万，员工***名, ********** 经营范围 ************ 注册资金 ***万人民币 执照或政府批文 ************* 备注 说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填公司法人营业执照注册号或政
4、府批文号。（验证后交复印件） ·3· 二、医疗机构负责人情况 姓名 XXX 性别 * 出生年月 ****年**月**日 专业 临床医学 技术职称 主治医师 学历 硕士研究生 学位 医学硕士 毕业院校 ****大学 毕业时间 ****年**月**日 医师资格级别 **级 类别 临床 医师资格证书编码 ****************** 户口所在地 ************ 身份证号 ****************** 居住地址 **省**市**区**路**号 简历： ****年**月--****年**月 *******
5、 ****年**月--****年**月 *************** ****年**月--****年**月 *************** ****年**月--****年**月 *************** 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； ·4· 三、拟设医疗机构简况 名称： 深圳**门诊部 电话：******** 地址：深圳市**区**路**号 邮编：****** 所有制形式：（1）国
6、营（2）集体（3）√私营（4）私人联合 （5）外资（6）中外合资（7）其他（ ） 主管单位名称或申请人姓名：深圳市***公司 服务对象：社会大众 服务方式： □√门诊□急诊□√住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间：***** 病床数：**张 牙椅数：**台 占地面积： *****㎡ 建筑面积：*****㎡ 建筑面积中业务用房面积：****㎡ 资金总计：****万元；固定资产：***万元；流动资金：****万元 科室设立：***科、****科、***科 备注： 说明：1、“所有制形式”在此（ ）中填选择的号码； 2、“
7、服务方式”在□中划√； 3、“科室设立”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页) ·5· 四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√ 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □01.防止保健科 □√30.医学检查科 □02.全科医疗科 □31.病理科 □03.内科 □32.医学影像科 □04.外科
8、 □50.中医科 □05.妇产科 □50.01.内科专业 □06.妇女保健科 □50.02外科专业 □07.儿科 □50.03.妇产科专业 □08.小儿外科 □50.04儿科专业 □09.儿童保健科 □50.05.皮肤科专业 □10.眼科 □50.06.眼科专业 □11.耳鼻咽喉科 □50.07耳鼻咽喉科 □12.口腔科 □50.0
9、8口腔科专业 □13.皮肤科 □50.09肿瘤科专业 □√14.医疗美容科 □50.10骨伤科专业 □15.精神科 □50.11肛肠科专业 □16.传染科 □50.12老年病科专业 □17.结核病科 □50.13.针炙科专业 □18.地方病科 □50.14推拿科专业□ □19.肿瘤科 □50.15康复医学专业 □20.急诊医学科 □50.16急诊科专
10、业 □21.康复医学科 □50.17防止保健科专业□ □22.运动医学科 □50.18其它 □23.职业病科 □51.民族医学科 □24.临终关怀科 □52.中西医结合科 □25.特种医学与军事医学科 □√26.麻醉科 □27.疼痛科 □28.重症医学科 ·6· 五、人员情况总表 职工 总数 其中卫生技 术人员数 行政后 勤人员数
11、 执业 医生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 执业助理医师 药剂 人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 检查 人员 主任检查师 副主任检查师 主管检查师 检查师 检查士 护理 人员 主任护师 副主任护师 .主管护师 护师 护士 护理员 放射人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 工程人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员
12、 研究 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 专家 副专家 讲师 助教 财会 人员 高级会计师 会计师 助理睬计师 会计员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 其它人员 ·7· 六、仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量 大型仪器设备 （1）伽玛刀 （10）r-照相机 （2）核磁共振成像仪（MR
13、I） （11）体外循环机 （3）全身CT （12）腹腔镜（手术用） （4）头部CT （13）碎石机 （5）钴-60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 （6）加速器 （15）自动生化分析仪（10万元以上） （7）500 mA X光机 （16）血液透析机 （8）800 mA X光机 （17）环氧乙烷消毒设备 （9）1000 mA 以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。 ·9·
14、 七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析： 说明：门诊部以下规模只填选址依据 ·10· 八、所在地区人口分布
15、人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。 说明：门诊部以下规模不填 ·11· 九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和也许导致的影响：
16、 ·12· 十、污水污物解决方案： 十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况
17、 ·13· 十二、资信证明（附原件） 设立单位（人） 深圳**门诊部 地 址 深圳市**区**路**号 资金总额： ****万元。 其 中：固定资金： ***万元；流动资金：****万元。 固定资金来源构成和数额 自筹资金：****万元；********* 流动资金来源和数额 ******：*****万元 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，批准将固定资金 ***万元和
18、流动资金 ****万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字：XXX ****年**月 **日（章） 财政部门或其认定部门意见 审查意见：批准 负责人签字 XXX ****年**月 **日（章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写 注：无上级主管部门的设立单位或者个人应当提交银行出具的资信证明 ·14· 十三
19、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算： - 十四、选址建筑平面图、科室设立平面图（原件附后）： 十五、联合办医协议（开办联合医疗机构出具，原件附后）：
20、 ·15· 行政许可告知事项 （申请设立医疗机构） 一、为减少申请人申请设立医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，医疗机构设立的行政许可事项实行告知承诺制。 二、申请人申请设立医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文献、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实行机关有权不予受理或不予行政许可或撤消已作出的行政许可决定。 三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设立规划》，其场合必须为合法
21、建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。 四、申请人必须与行政许可实行机关签订申请设立医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中拟定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤消已作出的行政许可决定。 五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设立医疗机构筹建批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设立医疗机构筹建批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（涉及医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。 六、如要变更《设立医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的重要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设立医疗机构。 七、
22、对未取得《设立医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。 深圳市南山区卫生和人口计划生育局 申请人承诺书 （申请设立医疗机构） 深圳市南山区卫生和人口计划生育局： 鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设立社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具有取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺： 一、关于医疗机构的选址 本申请人承诺严格按照《医疗机构设立规划》的规定进行选址，其场合为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场合使用权的证明文献（具体承诺附
23、页填写）。 二、关于医疗机构的科室设立、人员聘用、医疗设备配备 本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设立规范》的规定进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。 三、关于医疗机构的筹建经费 本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。 四、关于医疗废物和污水的解决 本申请人承诺医疗废物和污水解决符合《医疗废物管理条例》和环保部门的规定。 五、关于医疗用房的消防 本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的规定。 六、申报材料 本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。 七、法律责任 申请
24、人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实行办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤消已核发的《设立医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设立医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。 八、根据卫生部《医疗机构管理条例实行细则》第十二条的规定，有下列情形之一的，不得申请设立医疗机构： （一）不能独立承担民事责任的单位； （二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人； （三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员； （四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员； （五）因
25、违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员； （六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定的代表人或者重要负责人； （七）无刑事犯罪记录； （八）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。 有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者重要负责人。 本人拟申请担任 深圳**门诊部 （医疗机构）的法定代表人/重要负责人，现在此承诺无上述条款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形。 谨此承诺。 本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。 申请人（承诺人）：********** 身份证号码：****************** ××××年××月 ××日
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