残疾人托养照护筹资体系与政策的责任边界.pdf

残疾人托养照护筹资体系与政策的责任边界*刘战旗1王富国1徐富海2王旭东3杨婕娱1摘要：托养照护是重度残疾人长期而迫切的现实需要。近年来，我国残疾人托养照护制度逐步建立，初步形成了财政投入为主、多项政策配合的筹资体系，重点保障了困难重度残疾人基本生活照护。现行政策与残疾人自主生活愿望和未来托付关切尚有较大差距，促进发展功能发挥不足，家庭自费和保险付费很少，服务系统处于松散配合的分割运行状态。从责任边界视角看，需要基于残疾人家庭照护能力、收入水平及需求层级，厘清各方职责与配合关系，强化保险和信托作用，建立以残疾人为主体、回应多层级目标的托养照护制度。关键词：残疾人托养照护，责任边界，筹资体系，层级目标中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)08-0012-05DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.08.06The Financing System and Policy Responsibility Boundary of Care for the DisabledLIU Zhanqi1,WANG Fuguo1,XU Fuhai2,WANG Xudong3,YANG Jieyu11.School of Civil Affairs and Social Work,Changsha Social Work College,Changsha 410004,China;2.Institute of Social Welfare and Social Progress,Ministry of Civil Affairs of the Peoples Republic of China,Beijing 100721,China;3.Institute of Decision Consulting,Gansu Academy of Social Sciences,Lanzhou 730070,ChinaAbstract：Long-termandurgentcareforindividualswithseveredisabilitiesisapressingreality.Chinascaresystemforthedisabledhasbeengraduallyestablishedinrecentyears,withafundingsystemprimarilysupportedbygovernmentfinancesandcomplementedbyvariouspolicies,focusingonensuringthebasiclifecareofseverelydisabledpeople.Thereisstillagapbetweenthepolicyandthedesiresforindependentlivingofindividualswithdisabilities,alongwithconcernsaboutfuturecarearrangements.Thesystemfallsshortinpromotingthefullutilizationoffunctionalabilities,withminimalcontributionsfromfamily self-payment and insurance.The service system operates in a fragmented and loosely coordinated state.From theperspectiveofresponsibilityboundary,itisnecessarytoclarifytheresponsibilitiesandrelationshipsofallpartiesbasedonfamilycareability,incomelevelanddemandlevel,strengthentheroleofinsuranceandtrust,andestablishacaresystemcenteredarounddisabledpeopleasthemainbodyandrespondtomulti-levelgoals.Key Words：careforthedisabled,responsibilityboundary,fundingsystem,hierarchicalgoals1问题提出：残疾人托养照护筹资体系建设1.1研究范畴与概念界定我国有 8500 万残疾人，其中重度残疾人 2500 万，有残疾人口的家庭 7050 万户，涉及家庭人口 2.6 亿人112-13。残疾人托养基本公共服务对象为“就业年龄段智力、精神和重度肢体残疾人”2。本研究所讨论的残疾人托养照护意指就业年龄段智力、精神和重度肢体残疾人托养和照护（含孤独症、易致残罕见病等导致生活自理/社会认知能力缺失的就业年龄段失能人士托养和照护）。有三个基本概念：（1）就业年龄段：指 16 岁到法定退休年龄。该阶段残疾人从未成年人过渡到成年人，自立生活和劳动就业成为其主要需求。残疾人及家庭所期盼的托养照护远不只是当下的基本生活照护，还包括以照护为基础的自我发展和未来生活安排。（2）智力、精神和重度肢体残疾人：因残疾特征不同，托养照护需求也有所差异。智力残疾人更多需要认知功能发展和社会适应训练，精神残疾人更多需要促进身心康复和病情稳定的日间照料，肢体残疾人更多需要生活自理和运动功能训练，各自相应的职业康复与劳动技能训练及孤独症、罕见疾病等致残的干预服务，也因致残机理和残疾程度不同需要个别化支持。（3）托养和照护：国家基本公共服务标准和残疾人托养国家标准（GB/T37516-2019）中，托养内容为“以生活照料及护理、生活自理和社会适应能力训练为主，辅之以运动功能训练、职业康复与劳动技能训练”，是从生存到发展的多层级服*基金项目：2022 年教育部人文社会科学研究规划基金项目（22YJA840015）；2022 年国家社会科学基金项目（22BGL257）1.长沙民政职业技术学院民政与社会工作学院湖南长沙4100042.民政部社会福利与社会进步研究所北京1007213.甘肃省社会科学院决策咨询研究所甘肃兰州730070作者简介：刘战旗（1980-），男，硕士，副教授，研究方向：残疾人社会保障、残障社会工作。通信作者：杨婕娱（1979-），女，博士，副教授，研究方向：生命伦理、社会工作伦理。E-mail：卫生政策与制度伦理医学与哲学 2024年 4月第 45卷第8期总第 739 期12Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.8,Total No.739 务。与之关联的常用语“照护”，主要指生活照料护理和维持功能发挥3，既是残疾人托养服务的基本内容，也是长期照护服务的主体内容。1.2研究视角与核心问题就业年龄段智力、精神和重度肢体残疾人的这些特征，决定了残疾人托养照护具有注重自立生活和促进发展的特质，以及照护周期长、内容差异大、风险程度高、自费能力弱的特点（难点）。从这些特质特点可以看出，托养照护是残疾人长期而迫切的现实需要。如何既兜底保障民生，降低社会风险，又兼顾自立生活和自我发展的期盼，做好未来安排，残疾人托养照护政策实践面临着诸多复杂的情境判断和多元的配合关系。在什么情况下，应该由谁照护及怎样照护责任边界视角为我们厘清各方关系，审视不同情境下的照护责任与照护方式，提供了一个清晰的分析维度。筹资体系是残疾人托养照护系统运行的经济基础和保障机制，也是政策实践的重点和难点。建设怎样的照护系统和筹资体系，才能支撑残疾人从生存到发展的多层级托养照护目标，是本文讨论的核心问题。基于此，本文尝试从责任边界视角，分析我国残疾人托养照护政策实践中多种政策的配合关系及存在的困难问题，进而厘清各方职责边界，提出未来筹资体系建设和政策调适的相关建议。2残疾人托养照护政策及筹资体系分析2.1残疾人托养照护政策全览与残疾人托养照护紧密相关的政策有 8 项，见表 1。包括残疾人专项政策和惠及残疾人的相关政策。专项政策为就业年龄段残疾人托养（阳光家园计划）、困难重度残疾人照护（脱贫攻坚中）、重度残疾人护理补贴。相关政策为特困人员救助供养、精神障碍社区康复、老年人照护、长期护理保险（地区试点）、特殊需要信托（地方探索）。筹资包括救助、福利、保险、信托、服务、家庭自费和社会捐赠等多种方式。表1我国残疾人托养照护紧密相关政策名称政策服务对象托养照护服务内容筹资方式就业年龄段残疾人托养关于加快发展残疾人托养服务的意见（残联发201216号）、阳光家园计划实施方案就业年龄段智力、精神及重度肢体残疾人生活照护，生活自理和社会适应能力训练，运动功能、职业康复与劳动技能训练财政经费困难重度残疾人照护关于在脱贫攻坚中做好贫困重度残疾人照护服务工作的通知（民发201933号）不符合特困供养条件的困难重度残疾人以居家、日间、邻里互助等多种方式提供基本生活照护统筹民政、残联等部门的扶贫救助经费重度残疾人护理补贴关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见（国发201552号）有长期照护需要的重度残疾人补贴因残疾额外产生的长期照护支出财政经费特困人员救助供养关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见（国发201614号）符合条件的老年人、残疾人及未成年人生活不能自理及住院期间给予必要的日常生活照料财政经费长期护理保险关于开展长期护理保险制度试点的指导意见（人社厅发201680号）失能人群对因老年、疾病或伤残需要长期照顾者提供护理费用或护理服务个人缴费、单位缴费、医保经费特殊需要信托关于促进身心障碍者信托发展的指导意见（深残联发20208号）身心障碍者提供医疗、康复、就业、养老、生活照料等个性化支持和终身照顾家庭资产，个人/家庭付费精神障碍社区康复关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见（民发2017167号）精神障碍患者服药训练、生活技能训练、社交技能训练、职业能力训练、居家康复指导财政经费、社会捐赠老年人照护关于加强新时代老龄工作的意见（中发20212号）老年人提供生活照料等服务，优先服务经济困难的失智失能、孤寡、残疾老年人财政经费、社会保险、个人/家庭付费2.2就业年龄段残疾人托养为改善残疾人家庭照护困难，中国残联 2007 年提出残疾人托养服务。2012 年残疾人托养首次纳入国家基本公共服务体系，同年中国残联等部委制定关于加快发展残疾人托养服务的意见。残疾人托养服务以“阳光家园计划”（项目）为载体，主要通过政府购买服务项目的方式为低保、低收入、无业重度困难残疾人提供托养服务。经费来源主要是中央和地方财政投入。中央财政从2009 年投入 2 亿元开始，逐步增加到“十四五”期间每年投入 3 亿元，各地根据情况配套投入4。全国残疾人托养服务均由财政经费支撑，基本没有向服务对象收费。截至2022 年底，全国残疾人托养服务机构达 8906 个，62.7 万残疾人获得了政府购买的残疾人托养服务1252-260，以日常生活照护和社会适应服务为主。政策配合衔接方面，政策在起步时就考虑到就业年龄段残疾人多元发展需求，鼓励托养与康复、就业结合，“十三五”阳光家园计划鼓励有效对接残疾人辅助性就业，“十四五”阳光家园计划鼓励建立托养与照护、养老的衔接机制。具体如何进行对接衔接，很少有相关研究和实施保障措施。2.3困难重度残疾人照护和特困人员救助供养照护负担重、发展能力弱是因残致贫的重要根源。残疾人照护作为精准扶贫举措得到特别重视。2019 年，民政部等五部委发布关于在脱贫攻坚中做好贫困重度残疾人照护服务工作的通知，政策以残疾人为主体，将符合特困供养条件的残疾人纳入特困供养，对不符合特困供养条件又有长期照护需要的困难重度残疾人提供照护服务。服务内容以基本生活照护为主，兼顾残疾人及家庭就业增收。残疾人托养照护筹资体系与政策的责任边界刘战旗等医学与哲学 2024年 4月第 45卷第8期总第 739 期Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.8,Total No.73913特困供养经费来源为救助专项经费，残疾人照护经费以地方扶贫救助工作经费为主，动员使用福利机构闲置床位开展集中照护，同时鼓励邻里互助照护。我国现有特困人员救助供养机构 2.08 万家，床位 196.7 万张4，是开展困难重度残疾人集中照护最重要的设施资源。2018 年脱贫攻坚以来，107.5 万残疾人纳入了特困人员救助供养，46.1万残疾人获得了日间或寄宿照护服务4，兜底保障了残疾人基本生活照护。政策衔接配合方面，困难重度残疾人照护与脱贫攻坚中残疾人家庭就业增收及乡村振兴中巩固拓展残疾人脱贫攻坚成果密切关联。全面实现小康后，各地扶贫救助资源锐减，照护经费和照护人员难以保障，续接政策尚未出台，如何持续使用福利机构设施开展困难重度残疾人照护面临较大挑战。2.4重度残疾人护理补贴和长期护理保险为解决残疾人特殊生活困难和长期照护困难，2015 年，国务院决定全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度。这是首次在国家层面建立残疾人专项福利补贴制度，经费来源为财政经费投入。护理补贴主要是以现金福利方式发放给残疾人家属亲友等照护者，对降低残疾人医疗康复和护理用品支出经济负担具有积极作用。截至 2022 年底，重度残疾人护理补贴对象达 1541.5 万人1247-249。2016 年，我国启动长期护理保险制度试点。保障对象为处于失能状态的参保人群。在筹资方式上，长期护理保险由个人、企业、政府多方付费，个人与企业保费是最重要的经费来源。服务供给有现金给付和服务给付两种，以服务给付为主，更能缓解经济和照护压力，并通过市场力量带动照护服务业发展。政策配合衔接方面，护理补贴和长期护理保险均能缓解残疾人长期护理压力。以现金福利发放的护理补贴基本没有涉及服务支持，对降低照护者身心压力及促进服务业发展作用有限。加强护理补贴与长期护理保险衔接，帮助有长期照护刚性需求的无业重度残疾人参保及获得照护服务，形成合力促进照护服务业发展，是持续探索的方向5。2.5特殊需要信托和自主生活取向的托养照护终身照顾和未来托付是众多残疾人家庭难解的心结，特殊需要信托制度被认为是破解这一难题的综合解决之道6。特殊需要信托通过家庭、社区、政府多方筹资和个性化服务创新，为残疾人创造能保障长期生活质量的自主生活选择。2020 年深圳市的关于促进身心障碍者信托发展的指导意见是全国首个地方性特殊需要信托政策。未来托付需要从当下开始准备，具备自主生活能力是最重要的准备之一，各地家长和机构自发探索了更加注重发展性的个别化托养照护7。经费来源部分由家庭付费，同时争取政府补贴和社会支持。慧灵开展的社区化生活、青年公寓及就业支持服务，武汉爱特田园、重庆蜗牛山庄、湘潭亲园托养等注重自主生活的服务应运而生。政策配合衔接方面，这些新兴服务本质内涵是一种更加注重自我发展功能和保障长期生活品质的终身托养照护，其运行发展既需要系统的多方协作，也需要可信任的稳定机制，对引领托养照护服务创新和高质量发展，及促进托养照护服务业发展具有重要价值，很需要加快研究和制定相关支持政策。2.6可惠及残疾人的老年人照护和精神障碍社区康复积极应对老龄化政策可直接惠及老年期残疾人和老年人抚养的残疾人。政策鼓励整合养老机构资源优先服务困境的失能、残疾老年人，同时积极发展“银发经济”。在老年残疾人服务中沿用了老年照护领域救助、自费、补贴相结合的筹资体系，有助于改变残疾人托养照护领域高度依赖政府财政投入和局限于困难残疾人基本生活照护的状况。精神障碍社区康复旨在帮助患者恢复生活自理能力和社会适应能力，可直接惠及精神残疾人。近年民政部等部委发布“精康融合行动”及精神障碍社区康复服务资源共享与转介管理办法等系列文件，整合资源提供康复公共服务，有助于精神残疾人获得社区康复和托养照护服务。政策配合衔接方面，同步发展和纳入范畴是主要的衔接方式。积极应对老龄化政策提出加强老年人照护和残疾人照护一体化解决方案探索。精神障碍社区康复政策鼓励社区康复服务站与残疾人托养中心同步建设或联合共建。服务发展如何更好惠及残疾人群体，资源共享和转衔办法在转衔政策方面走在前列，落地实施尚需实践检验。3残疾人托养照护功能类型和筹资特点3.1残疾人托养照护功能类型与责任边界政策实践分析显示，从实现功能上看，我国残疾人托养照护可分为 3 种类型。一是生存性托养照护，主要是提供衣食起居等基本生活照护，保障基本生存条件。对于无生活自理能力的残疾人，生活照护直接关乎其基本生存和生命安全，照护需求同温饱需求一样，是一种最基本的生活需求8。当家庭有照护能力时，生活照护首先是家庭的责任，家庭成员在家庭生活场所中通常有条件完成基本生活照护；此时政府的责任是通过护理补贴、护理保险、无障碍改造等方式增强家庭照护功能，改善家庭照护困难，预防或减缓家庭照护能力衰退，支持、促进和监督家庭履行照护责任。当家庭缺乏照护能力（即义务人无履行义务能力）时，生活照护就是政府的责任，应提供兜底性的托养照护。二是发展性托养照护，主要是提升生活自理、社会适应和劳动就业能力，促进自主生活和融入社会。实现发展性功能的服务通常超出了个人和家庭成员在家庭生活场所可完成的范畴，更多需要在单位工作场所或社区生活场残疾人托养照护筹资体系与政策的责任边界刘战旗等医学与哲学 2024年 4月第 45卷第8期总第 739 期14Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.8,Total No.739 域中才能完成。因此，政府的首要责任是提供普惠、可及的基本公共服务，配备服务所需的场所、设施、人员及经费，同时评价和改进服务效果，鼓励和支持满足多元需求的市场服务探索。家庭的责任是支持和协助残疾人获得所需的服务，及开展自助互助；在基本公共服务难以满足个别化需求而自身又有付费能力时，家庭应当主动寻求有利于残疾人发展的市场服务，为残疾人自主生活创造机会和条件。三是信托性托养照护，主要是指通过信托契约方式投入资源，以保障残疾人终生照护和长期生活品质为目标的未来生活安排。信托性托养照护不是关注残疾人当下的生存和发展，而是关注其未来生活安排和财产管理使用，其核心是建立可信任的终身服务支持系统。委托人基于信任关系委托财产和事项，为包含残疾人在内的特殊需要人群，管理及使用委托资源开展服务。该类托养照护需要委托人、受托人、服务机构、监察人等相关方基于契约完成所托付的终身照护等事项。三种类型的托养照护与筹资体系既是一个整体系统，又因实现功能（层级目标）和生命历程不同而各有侧重。见图 1。生命历程层级目标发展性托养照护生存性托养照护信托性托养照护当下未来职业发展自主生活基本生存图 1三种类型托养照护关系示意图从责任边界视角看，既体现了责任多方共担，又有比较明确的责任边界。生存性托养照护是残疾人基础性和兜底性的生存条件，家庭有照护能力时以家庭照护为主，家庭照护能力缺失时采用社会照护，体现家庭第一照护责任和政府兜底保障责任。发展性托养照护代表着残疾人自立生活和多元选择的愿望或机会，需要以托养、教育、就业等基本公共服务为基础，由个人、家庭、社会、市场（企业）多方投入资源，创造实现愿望的环境和条件，体现不同相关方有差别的共同责任9。信托性托养照护代表着残疾人家庭对未来安排和终身照护的个别化终极关怀，需要以家庭和社会资产投入为基础，家庭、政府、市场、社会为之创造可信任的契约机制，更多体现了托付方与被托付方互为主体的契约履行责任。3.2我国残疾人托养照护的筹资特点经过多年发展，我国残疾人托养照护领域政策实践中，形成了由特困人员救助供养、困难重度残疾人照护、就业年龄段残疾人托养、重度残疾人护理补贴、长期护理保险、特殊需要信托等多项政策相互配合的筹资体系。见表 2。表2我国残疾人托养照护筹资体系政策类型名称性质资金来源社会救助特困人员救助供养兜底性民生保障政府困难重度残疾人照护兜底性民生保障政府+社会社会服务残疾人托养基本公共服务政府老年人照护基本公共服务政府+家庭精神障碍社区康复基本公共服务政府社会福利重度残疾人护理补贴残疾人专项福利政府保险和信托长期护理保险服务给付为主个人+企业+政府特殊需要信托市场契约服务家庭+社会+政府当前阶段，这种筹资体系基本对应残疾人托养照护的三类功能，大致呈现出 3 个特点：一是注重政府财政投入和福利设施资源共享，重点回应困难残疾人生存性托养照护需求，为其提供兜底性的基本生活照护和保障。二是资金与服务相结合的多种保障制度逐步建立，积极回应不同残疾人多样化的发展性托养照护需要，为广大残疾人提供了旨在提升生活自理、社会适应和社会参与能力的普惠性公共服务。三是个人、家庭、企业付费为主的保险和信托市场服务开始起步，正在带动个性化服务创新和托养照护服务业发展，支撑残疾人自主生活和未来托付。4残疾人托养照护政策实践面临的主要问题4.1缺乏顶层设计和整体规划，处于分割运行状态残疾人照护服务中，符合特困供养条件的残疾人在其生活不能自理时可获得基本生活照护，但对于更广大的困难重度残疾人怎么照护，则没有规划。直到 2019 年民政部等五部委制定关于在脱贫攻坚中做好贫困重度残疾人照护服务工作的通知，首次以残疾人为主体做照护规划，以助力脱贫攻坚为依托向困难重度残疾人提供照护服务。政策突出了“脱贫攻坚”期间的资源统筹和工作要求，对全面小康后的长期照护缺乏规划，目前尚未出台续接政策。残疾人托养服务中，2012 年，中国残联等八部委出台关于加快发展残疾人托养服务的意见，但主要是以“阳光家园计划智力、精神和重度肢体残疾人托养服务项目”方式实施，“十三五”“十四五”期间均是残联发布“阳光家园计划智力、精神和重度肢体残疾人托养服务项目实施方案”，而非该时期的残疾人托养服务发展规划。阳光家园计划之外的托养照护及服务业如何发展，缺乏目标规划和支持指引。4.2服务之间政策衔接不畅，没有形成政策合力“十三五”阳光家园计划提出“切实推动残疾人托养服务平台与辅助性就业服务的有机融合”，“十四五”阳光家园计划提出“积极探索建立残疾人托养服务与照护服务、养老服务等相关工作的衔接机制”，这些很符合残疾人托养照护筹资体系与政策的责任边界刘战旗等医学与哲学 2024年 4月第 45卷第8期总第 739 期Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.8,Total No.73915发展趋势和需要的政策衔接建议，因缺乏实施规则指引、落实责任主体及相关资源保障，在实践中难以落地见效。资金发放的政策衔接可以通过信息系统快捷实现，而服务之间的衔接政策，往往因为缺少评估转衔的人力投入、规则指引和条件保障而难以实施。4.3经费来源依赖财政投入，家庭和市场参与不足残疾人托养照护服务对象主要还是困难重度残疾人，经费来源主要由政府兜底保障或购买服务，很少有家庭或保险付费的市场服务。当前，长期护理保险还处于部分城市试点阶段，特殊需要信托才刚刚起步，对接养老服务付费体系的残疾人照护服务还远未形成“服务业”，残疾人付费的托养照护依然只是零星探索。政策对因地制宜的自助互助探索，及具有一定付费能力的多元化、个别化服务诉求，缺乏必要的回应和激励，残疾人托养照护市场总体缺乏动力活力。4.4服务内容偏重生活照料，更高层级目标难以实现托养照护机构主要还是开展生活照护和社会适应服务，难以促进就业增收。课题组于 2023 年对国内服务系统比较成熟、走在全国前列的广东东莞、浙江杭州（企业型残疾人之家除外）、河南驻马店、湖南长沙等地日间托养服务考察调查显示，大部分服务对象具备较好的生活自理能力，服务中心主要开展的生活照料和社会适应等训练服务，但促进就业和劳动收入两项关键指标均很低，绝大多数站点年度支持性就业人数为 0，辅助性就业和庇护性就业年度业务总量不足 2 万元，绝大多数服务对象年度劳动收入不足 500 元，与职业发展目标相距甚远。5政策调适建议5.1加强政策顶层规划设计，稳定支撑事业发展短期内即“十四五”期间，续接关于加快发展残疾人托养服务的意见和关于在脱贫攻坚中做好贫困重度残疾人照护服务工作的通知，研制出台新时期关于加快残疾人照护和托养服务的意见，明确区分照护和托养的功能目标、责任主体及发展策略。中长期即“十五五”“十六五”期间，制定该时期残疾人照护和托养服务发展规划（而非阳光家园计划项目实施方案），内容包含“阳光家园计划”（政府购买服务项目）和市场化的托养照护服务业发展。在中国式现代化进程中，参考残疾预防和残疾人康复条例残疾人教育条例残疾人就业条例，早日启动残疾人照护和托养条例制定调研论证，稳定架构，久久为功，系统服务残疾人全面发展和共同富裕。5.2制定分类转衔操作指引，完善服务政策衔接以个人自理能力、家庭照护能力和自我发展需求为核心指标，建立残疾人托养照护评估标准和分类转衔操作指引，完善质量监测及结果使用机制。基于全生命周期视角和融合发展趋势，探索残疾人照护、托养及康复、教育、就业、养老政策衔接机制，提升服务的连贯性与整体性，保障“生活照护-能力提升-全面发展”多层级目标的全面实现。评估实施与服务转衔中，均需要人力和资源投入，应该将保障条件作为制度完善的着力点。5.3根据照护能力和收入水平，分类回应照护需求对于无自理能力残疾人的基本生活照护需求，以家庭照护能力为主要依据确定照护方式，以家庭收入水平为主要依据决定筹资方式，见图 2。当家庭有较好照护能力时，应该以家庭照护为主，居家服务作为补充，维持和增强家庭照护功能；当家庭照护能力弱或无照护能力时，可以选择日间或寄宿照护，补充或替代家庭照护功能。对于中高收入家庭，服务以家庭付费为主；对于低收入困难家庭，服务以政府付费为主。同时配合基本公共服务和差异化的社会保障，鼓励社会捐赠和自助互助。收入高收入低照护方式：家庭照护能力强（或较好）时，优先采用家庭照护，通过居家服务，维持和增强家庭照护功能照护方式：家庭照护能力弱（或缺失）时，优先采用寄宿照护，通过转介衔接，着力补充或替代家庭照护筹资方式：政府付费为主+重度残疾人护理补贴+长期护理保险+社会捐赠+自助互助能力弱能力强筹资方式：家庭付费为主+重度残疾人护理补贴+长期护理保险+政府（公共服务）+自助互助图 2无自理能力残疾人基本生活照护方式与筹资方式5.4根据发展能力和收入水平，分层回应发展需求对于残疾人自主生活和职业发展需求，以自我发展能力为主要依据确定服务层级目标，以家庭收入水平为主要依据确定筹资方式，见图 3。当自我发展能力较弱时，应该重点进行生活自理和社会适应训练，提升在家庭、机构、社区等生活场域中的自主生活能力和社区环境适应，降低（下转第 29 页）收入高收入低层级目标：自我发展能力强时，层级目标应侧重提升职业发展能力，实现辅助性就业或支持性就业，促进生活自立和全面发展层级目标：自我发展能力弱时，层级目标应侧重提升生活自理和社会适应能力，获得庇护性就业机会，降低对家庭和社会依赖筹资方式：政府付费为主+重度残疾人护理补贴+社会捐赠+亲友邻里互助能力弱能力强筹资方式：家庭适当付费+重度残疾人护理补贴+长期护理保险+政府（公共服务）+自助互助图 3残疾人自我发展层级目标与筹资方式残疾人托养照护筹资体系与政策的责任边界刘战旗等医学与哲学 2024年 4月第 45卷第8期总第 739 期16Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.8,Total No.739 的行为。医院可以设置资历工资，使医生的收入随着资历的增长而提高。在这种情况下，医生在参加工作之初工资水平低于边际生产力，工作若干年后工资逐渐开始高于边际生产力并且二者差距逐渐增大。但是，医生若要获得将来高于边际生产力的工资水平有一个前提条件，就是医生不能有医院禁止的行为发生14。通过设置资历工资，医院可以在激励医生提供高质量医疗服务的同时，通过未来的经济回报来确保医生在职业生涯中保持与医院利益的一致性。这种制度的有效性在于其能够在医生的期望中融入对良好行为的奖励，从而提高医疗服务的整体质量。4.6引入独立第三方评估机构，对不可测度任务进行审查由于契约的外部性，对服务量的考核可能导致医生对医疗服务质量的轻视，而对质量的审查所需的人力成本和时间成本较高。为了解决契约外部性所引发的问题，可以进行引入独立的第三方评估机构，进行有条件的审查，负责监督和评估医生的医疗服务质量。即只有当医生很好地完成了可测量的任务时，医院才会对难以测度的任务展开审查。外部评估机构的客观性有助于确保医生的治疗决策合理，降低准租行为的发生。这样一种审查预期提高了医生对难以测度任务投入精力的激励，同时也能够降低实际审查的成本，使相互竞争的任务转变成了互补型任务7。参 考 文 献 HENDRIKSEGWJ.Economicsandmanagementoforganizations:Co-ordination,motivationandstrategyM.London:McGraw-HillEducation,2003.1朱丰根.公立医院治理的委托代理关系探索J.中国医院管理,2009,29(6):10-12.2严华,陈英,周徐红,等.我国公立医院院长薪酬改革的政策与理论分析J.中国医院管理,2019(7):11-13.3余群.多重委托代理下医生最优激励模型设计探究J.福建商业高等专科学校学报,2014(4):25-29.4和经纬.公立医院医生防御性医疗行为及其影响因素研究:基于广东省某市公立医院医生问卷调查的实证研究J.中国卫生政策研究,2014,7(10):33-39.5杜凡星,侯志远.防御性医疗行为现状及测量方法综述J.中国卫生政策研究,2021,14(5):72-77.6HOLMSTROM B,MILGROM P.Multitask principal-agent analyses:Incentivecontracts,assetownership,andjobdesignJ.JLawEconOrgan,1991,7:24-52.7袁航.医疗服务供应链中医生多维激励机制模型分析J.第二军医大学学报,2013,34(7):774-777.8周明华,谭红,肖葵,等.三级公立医院绩效考核评价内涵及其思考J.中国医院管理,2019,39(12):42-44.9易松,谭东辉.我院精细化绩效管理的实践与思考J.中国医院管理,2018,38(12):97-98.10刘颖,梁立波,孙宏,等.公立医院薪酬激励的国际经验及对我国的启示J.中国医院管理,2015,35(6):12-15.11张树林,李昭旭,施梅,等.我国公立医院薪酬管理面临的挑战及优化策略J.中国医院管理,2019,39(10):56-57.12凌凤霞,徐阔,丁旭辉,等.基于病例组合方法的公立医院单病种绩效评价J.中国医院管理,2019,39(12):45-47.13LAZEAREP.Whyistheremandatoryretirement?J.JPolitEcon,1979,87(6):1261-1284.14收稿日期：2023-10-08修回日期：2024-03-15(本文编辑：姜莹)（上接第 16 页）对家庭和社会的依赖；当自我发展能力较强时，应该重点进行劳动技能和职业康复训练，提升在工作场域中的职业发展能力和职场环境适应，促进职业发展和就业增收。托养照护公共服务应以政府财政投入和统筹社会资源为主；公共服务之外所需的个性化服务，应当由家庭适当付费及多方筹集资源。5.5强化保险和信托市场作用，发展托养照护服务业长期护理保险和特殊需要信托已显现出较大的资源潜力和市场活力，不仅在残疾人托养照护领域引入了产业模式的市场竞争和多方参与机制，同时也注入了更丰富的筹资来源，创造了有利于家庭参与和托养照护服务业发展的环境条件。需要加快引导和支持政策，促进残疾人更好纳入保险和信托服务保障范畴，通过长期护理、未来托付、自立生活等服务供给模式创新及监测评价机制完善，引领残疾人托养照护服务高质量可持续发展。参 考 文 献 中国残联残疾人事业发展研究中心.中国残疾人发展与社会进步年1度纵览:2023M.北京:求真出版社,2023.国家发展改革委,中央宣传部,教育部,等.关于印发国家基本公共服务标准(2021 年版)的通知EB/OL.(2021-03-30)2023-01-06.https:/ 2024年 4月第 45卷第8期总第 739 期Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.8,Total No.73929