劳动和社会保障局基本医疗保险基金管理调研报告.doc

劳动和社会保障局基本医疗保险基金管理调研汇报
　　我县医疗保险工作在上级领导下，以打造友好医保为目，不停加大政策宣传力度、完善管理措施、规范业务流程、提高服务质量、控制不合理费用，努力提高医疗保障能力，保证资金收支平稳运行，现将基本医疗保险基金运行分析汇报如下：
　　一、扩面状况分析
　　扩面工作进展较快，参保人数由15890人增长到16225人(其中农民工380人、灵活就业人员194人)，净增了1065人，增长%。重要原因有：
　　(一)医疗保险被纳入再就业社会保险补助;
　　(二)各级各部门对农民工参保问题重视;
　　(三)灵活就业人员保险意识增强;
　　(四)加大了扩面宣传力度;
　　(五)劳动监察执法劳动力度加大;
　　(六)经办能力和服务质量不停提高。
　　二、参保构造分析
　　实际参保人员中，在职职工(含灵活就业人员)为12787人，退休人数为3438人，分别占参保总人数%和%，在职、退休之比为：1。与同期相比参保人数增长1065人，其中在职职工增长了1046人、退休人员增长 19人。
　　从中看出：参保人员比去年递增快，对基金抗风险能力增强同步，给管理工作也大大增长工作量和难度;退休人员增长对基金风险也随之加大
　　三、参保统筹单位性质分析
　　全县参保人数为16225人，其中国家机关事业单位10420人、企业5370人、其他灵活就业人员435人，比参保总人数14591人新增1274人，其中国家机关事业单位、企业、灵活就业人员分别新增471、588、215人，分别占参保人数64%、33%、3%。
　　从中看出：国家机关、事业单位仍然是参保主体，企业和灵活就业人员参保扩面空间仍然很大。
　　四、年龄构造分析
　　全县共有参保人数16225人，其中60岁以上3428人(其中国家机关事业单位1558人、企业1870人)、45岁至60岁1200人、45岁如下11955人，所占比例分别为19%、7%、74%。
　　从中看出：国家机关事业单位退休人员财政不缴费，但划入个人账户基金平均都在1250元以上、达200万元。企业退休人员虽然有1101人作了一次性清算，但划入个人账户基金平均都在650元、达80万元，其一次性清算医保费最多够划7年。并且伴随退休待遇和医疗需求逐年递增，而加大了基金风险承受力。
　　五、 基金收支状况分析
　　(一)基金收入
　　基金收入方面整年基本医疗保险基金应收万元、实收3107万元(其中当年收入 万元、利息收入91万元、上级补助万元收回欠费万元)。总收入比2805万元增了302万元。其重要原因有：
　　1、加大了清欠力度;
　　2、扩面获得成效;
　　3、上级对破产企业实行一次性补助;
　　4、基金存款实现了保值增值;
　　5、灵活就业人员参保明显增多。
　　(二)支出方面
　　基金支出压力与上年同期相比大大增长，医疗保险基金支出万元，比1818万元，增长了万元。其重要原因：
　　1、重病、癌症患者明显增长，其中住院费超过43700元患者就有45人，比增长了12人;
　　2、医疗消费水平普遍提高、定点医院药价居高不下，以药养医现象仍很严重，次均住院费4850元，比上年明显增长;
　　3、享有特殊慢性病门诊待遇患者比上年增长了92人，统筹金支付特殊慢性病门诊费比上年增长了20万元。
　　(三)基金收支积累方面
　　全县基本医疗保险基金收入3107万元，比上年收入2805万元增收了302万元，增长%，划入统筹基金收入为53%比上年减少1%，个人账户比例为47%、比上年增长1%。基金总支出万元、其中统筹金支出1286万元，比上年万元增了32%，个人帐户支出万元、比上年万元增了64%。收支相抵，当期共结余436万元，其中统筹金收入1659万元、支出1286万元、结余373万元;个人账户收入1448万元、支出万元、结余63万元。截止12月31日，资产滚存结余3478万元，其中统筹金结余1786万元、个人账户基金1692万元。从中看出：
　　1、收入增幅不大，并且增收部分重要是利息收入91万元、上级补助万元、回收欠费万元;缴费收入万元，只增了%，基本为零。
　　2、支出增幅较大，个人账户增幅恰好是统筹金增幅2倍，重要原因：一是对“两定”机构稽核力度不够;二是参保人医疗保健意识及消费水平明显提高;三是“两定”机构，尤其是零售药店会以促销手段刺激个人账户消费。
　　六、特殊慢性病管理状况分析
　　特殊慢性病患者人数迅猛增长，共有387人享有特殊慢性待遇，比284增长103人，统筹金支付特殊慢性病门诊费万元比上年增长了20万元。特殊病以癌症(80人)为主，慢性病患者以糖尿病为主(205人)、另一方面是二级以上心功能不全(63人)、其他39人，。从中看出：
　　1、特殊慢性病患者人数逐年迅猛增长;
　　2、糖尿病和二级以上心功能不全患者呈年轻化和广泛性方向发展;
　　3、自然减少特慢人员，除了年均5人左右死亡和肺结核患者治愈外，其他都要享有长达、、30年以上特慢待遇;
　　七、医疗服务设施运用及费用状况分析
　　全县共有“两定”机构34家，其中定点零售药店10个、定点医疗机构24个(10个门诊)，平均每个定点药店承担人参保人员药物供应、每个定点医疗机构承担676人住院医疗服务。从中看出：
　　1、“两定”机构数量明显饱和，超过了曲劳社发[]23号文献规定药店与参保人布局比例1：和医院与参保人比例1：1000规定。
　　2、“两定”机构数量多，当然给参保人带来就医以便，但给医保管理和防备基金风险增长了很大难度。
　　八、离休人员医疗费统筹收支状况
　　今年参与离休人员医疗统筹122人，其中县级财政供养102人、驻县单位20人，医疗保险基金收入万元，其中县财政拨付万元，企业缴纳37万元，利息收入万元，支付离休人员医疗保险费用万元，其中医疗费用支出万元，健康奖为29万元(上年)，收支结余-万元，加上上年结余基金万元，离休人员医疗保险基金结余万元。不过，本年还欠县医院、中医院等医疗单位近百万元。
　　欠费重要原因：一是伴随离休人员年龄逐年增大与医疗费用支出成正比;二是县级财政困难，未按人均2万元规定预算划拨;三是人均2万元统筹费本来就难以保证122人正常需求，加上未足额预算划拨，更是导致前非得必然
　　九、革命伤残军人医疗统筹收支状况
　　今年伤残军人26人，由民政移交到医保中心，收入22万元，其中财政拨入20万元，企业缴纳2万元，支出万元，基金结余万元。不过尚有10万元左右要转财政预算才能支付。
　　十、附加商业保险(大病保险)收支状况
　　今年大病保险收入65万元(其中利息收入万元)，支付保险企业万元，上年结余万元，今年合计结余7万元。从中看出：
　　1、 参保单位本年欠费万元，将在中缴清;
　　2、本年保险企业将赔回医疗费92万元，赔付比例103%，均超过往年。重要原因是重特病比去年增长了12人
　　十一、工伤保险基金收支状况
　　今年工伤保险财政拨付6万元，经与财政协商将工伤保险费调10万元到生育保险费，支出万元，上年基金结余万元，减去调出10万元，基金结余万元。
　　十二、生育保险基金收支状况
　　今年生育保险基金财政拨付万元，利息收入万元，支付生育保险基金万元。上年结余基金万元，加上调进10万元，基金结余万元。
　　十三、城镇居民医保保险收支状况
　　今年城镇居民医疗保险基金收入229万元，其中个人缴费万元，中央财政补助16万元，省级财政补助106万元，市级财政补助万元，县财政补助万元，基金支出万元，基金结余万元。
　　十四、行政事业单位与企业单位缴费及支出分析
　　(一)收入分析
　　在3002万元当期收入中，行政事业单位参保人10420人(其中在职8970人，退休1450人)，占总参保人64%，完毕缴费1591万元(财政缴了1297万、个人缴了294万)，占总收入53%、人均缴费1526元;企业和灵活就业人员参保人5805人，占总参保人36%，完毕缴费1320万元，占总收入47%、人均缴费2274元。从人均缴费上看，行政事业单位人均缴费只有企业和灵活就有人员人均缴费67%，还不及全县人均缴费 1794元，其重要原因有：
　　1、财政未将退休人员单位缴费部分列入财政预算;
　　2、财政在计提缴费基数确定中只按工资内容前8项总和为基数计提;
　　3、企业单位所有按退休人员退休金总额10%计缴或一次性清算。
　　(二)行政事业单位缴费及个人帐户分析
　　1、退休人员按退休金6%计入:
　　年总额(229万元×12月)×6%﹦165万元
　　2、在职人员个人帐户计入:
　　年总额(1360万元×12月)×%(平均计入比率)=359万元
　　3、在行政事业单位所缴1591万元中,除在职人员个人缴纳2%外,财政实际只缴纳了1297万元,其中划入个人帐户524万元,实际可用于住院报销和特慢待遇统筹金就只剩余774万元
　　(三)统筹基金支出分析
　　本年住院总人次4950人，比4400人增了550人。整年统筹基金总收入1659万元(企业885万元、行政事业单位774万元)，支出1286万元,其中企业参保人住院支出万元、行政事业参保人住院支出万元。从统筹金收支分析中可以看出:整年统筹金支出1286万元，其中行政事业单位支出万元、企业支出万元。可见，行政事业单位实际缴费基本以满足实际支出，只结余万元，而企业却结余万元。
　　十五、经验及对策
　　(一)医保中心在业务运作中必须严格执行医保住院报销政策;
　　(二)专人专车加大对定点医院医保业务监管力度，是有效减少和杜绝了假住院、虚开发票、虚做明细清单、小病大医等违规行为必须手段;专题经费养“线人”和聘任编外监管人员是加强“两定”管理重要措施。
　　(三)规范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病门诊为主，客观上减少了住院统筹金支出;
　　(四)积极宣传和引导参保人“小病进药店，大病再住院”、科学使用个人账户基金，对缓和统筹金压力大有好处;
　　(五)企业单位能准时足额缴费，并且所有企业所有按退休人员退休金总额10%缴纳了退休人员医保费，其中以来企业改制和退休人员移交社会化管理中，一次性缴纳了退休人员医疗保险费511万元，而财政预算缴费行政事业单位，未按退休人员退休金总额10%预算缴纳退休人员医疗保险费;
　　(六)假如把企业和财政供养县乡行政事业单位分开运行，财政供养县乡行政事业单位医疗保险基金早就无法运行了，只能靠占用企业缴费调整，才能保证正常运行，假如政府财政再不按规定调整医疗保险缴费支出预算，两年内，所积累老本必然用尽，整个医疗保险基金将无法运行;
　　(七)财政应足额预算离休人员和残疾军人医疗保障金准时足額预算划拨;
　　(八)财政应按规定足額预算划拨在职人员医保费，据部分参保单位提供1月缴费申报工资基数显示：缴费基数平均在950元左右，还不及最低缴费1044元，全市实行“一卡通”联网管理后，全市缴费政策必须全市统一，只要缴费基数低于规定最低缴费基数，计算机缴费信息系统就不能支持进入;
　　(九)行政事业单位平均缴费基数都在1300元左右，都调整增长了工资，而缴费工资却猛降到950元，假如财政不调高预算，这意味着保险收入总额将减少300万元左右，职工个人账户收入将减少万元，人均年收入将减少元;假如财政不调整预算，基金赤字已成定局，参保人由于个人账户收入减少，也许引起上访等不利于社会稳定状况，其后果不堪想象。