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1、机动车综合性能检测站基本情况 业户名称（盖章） 法定代表人 站长 经营地址 经济类型 代码 联系电话 电子信箱 邮编 经营范围 设计年检测能力（万辆次） 前一年检测辆次（万辆次） 营业执照签发机关 证号 有效期至 计量认证签发机关 证号 有效期至 税务登记签发机关 证号 有效期至 总占地面积 检测间面积 停车面积 业务厅 试车车道（长×宽） 业户承诺 我声明我单位申报材料中的信息已经认真核对且真实、准确。所填信息如有虚假、错误，我单
2、位乐意接受道路运送管理机构依法追究法律责任。我承诺我单位获得准予行政许可后，将自觉遵守《中华人民共和国道路运送条例》、《江苏省机动车维修管理规定》及其它法规、规章的规定，自觉接受道路运送管理机构依法对经营资格、经营行为及服务信誉的监督检查和考核审验。 公司负责人（署名）： 年 月 日 运管部门 审核意见 核查组组长： 分管处长： 成员： （盖章）
3、 年 月 日 核查说明：各经营业户填写本表时，需同时向道路运送管理部门提供以下相关材料： 1.原经营许可证正、副本；2.公司营业执照复印件一份；3.公司税务登记证复印件一份；4.法定代表人身份（职务）证明复印件一份 机动车综合性能检测站人员情况表 序号 姓名 性别 出生年月 文化限度 职务 所学专业 技术职称 岗位 从业资格证号 备注
4、 注：人员应包含站长、技术负责人、质量负责人、计算机控制网络系统管理员、检测员、
5、引车员，以及仪器、设备（维护）管理员、文献资料档案管理员。以上人员条件应达成GB/T17993－2023的规定。表格不够可另附。 机动车综合性能检测站人员情况表 序号 姓名 性别 出生年月 文化限度 职务 所学专业 技术职称 岗位 从业资格证号 备注
6、 注：人员应包含站长、技术负责人、质量负责人、计算机控制网络系统管理员、检测员、引车员，以及仪器、设备（维护）管理员、文献资料档案管理员。以上人员条件应达成GB/T17993－2023的规定。表格不够可另附。 机动车综合性能检测站检测设备表 序号 设备名
7、称 生产厂家 设备型号 出厂编号 仪器设备及重要技术规定 最近检定日期 检定周期 计算机控制管理方式 测量范围 分辩力 精度 1 发动机综合性能检测仪 2 汽车底盘测功机 3 汽车车速表检查台 4 轴（轮）重仪 5 制动检查台 6 ABS防抱制动检查台 7 侧滑检查台 8 前照灯检测仪
8、 9 排气分析仪（四气以上） 10 不透光烟度计 11 悬架装置检测台 12 喷淋装置（可选配） 注：如有其它设备可填于空白处。 机动车综合性能检测站检测设备表 序号 设备名称 生产厂家 设备型号 出厂编号 仪器设备及重要技术规定 最近检定日期 检定周期 计算
9、机控制管理方式 测量范围 分辩力 精度
10、 注：如有其它设备可填于空白处。 机动车综合性能检测站检测仪具表 序号 仪具名称 生产厂家 设备型号 出厂编号 仪器设备及重要技术规定 最近检定日期 检定周期 计算机控制管理方式 测量范围 分辩力 精度 1 钢卷尺 2 轮胎压力表 3 轮胎花纹深度尺 4 钢直尺 5 气缸压力表
11、 6 润滑油质分析仪 7 底盘间隙观测仪（选配） 8 大气压力表 9 温度计 10 湿度计 11 油耗计 12 声级计 13 制动踏板力计 14 驻车制动操纵力计 15 转向盘转向力－角仪
12、 16 转向轮转角仪 17 前轮定位仪 注：如有其它设备可填于空白处。 机动车综合性能检测站检测仪具表 序号 仪具名称 生产厂家 设备型号 出厂编号 仪器设备及重要技术规定 最近检定日期 检定周期 计算机控制管理方式 测量范围 分辩力 精度 注：如有其它设备可填于空白处。
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