成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法.doc

成都市劳动和社会保障局 成都市卫生局成都市中医管理局关于印发《成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知
文　　号：成劳社发〔2008〕130号 签发单位：成都市劳动和社会保障局
签发时间：2008-12-30 生效时间：2009-01-01
各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动保障）局、卫生局、中医管理局，各定点医疗机构：
现将《成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。
附件：成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

成都市劳动和社会保障局 成都市卫生局
成都市中医管理局
二○○八年十二月三十日

成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 为规范基本医疗保险定点医疗机构管理，保障参保人员基本医疗需求，确保基本医疗保险基金安全，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的有关规定，制定本办法。
第二条 基本医疗保险定点医疗机构是指本市行政区域内符合本办法规定的条件，经劳动和社会保障行政部门审查确定的，为本市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员提供基本医疗保险服务的医疗机构。
第三条 劳动和社会保障行政部门确定基本医疗保险定点医疗机构的原则是：合理布局，方便就医，择优定点，便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层卫生服务机构的作用，保证医疗服务质量。
第四条 市劳动和社会保障行政部门根据基本医疗保险参保人员数量和就诊的需求，以及医疗保险计算机网络的容量等因素，统一确定各区(市)县定点医疗机构的审批时间和审批数量。除社区卫生服务机构外，每年统一审批一次。
第五条 具备以下条件的医疗机构，可以申请基本医疗保险定点医疗机构：
（一）依法取得年检合格的《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的医院、妇幼保健院、乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（站）和门诊部；
（二）符合区域医疗机构设置规划；
（三）符合医疗机构评审标准；
（四）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的管理制度，配有相应的管理人员和设备；
（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门和药品监督部门检查合格；
（六）近两年无卫生、药品监督和物价等相关部门的违规处罚，劳动保障行政部门取消定点医疗机构资格后满两年；
（七）员工按规定参加社会保险;
（八）综合性医院批准床位在50张以上；专科医疗机构在30张以上；社区医疗机构和乡镇卫生院不受床位限制。
第六条 符合本办法第五条规定条件的医疗机构，可按劳动和社会保障行政部门关于定点医疗机构审批工作公告的规定，向劳动和社会保障行政部门提出申请。申请时应提供以下材料：
（一）《成都市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；
（二）非营利性医疗机构执业许可证副本，营利性医疗机构执业许可证和营业执照副本；
（三）单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；
（四）上一年度诊疗服务数量统计表；
（五）上一年度有关财务指标情况表；
（六）服务能力介绍资料；
（七）卫生行政部门出具的符合医疗机构等级相关的证明材料；
（八）社区卫生服务机构还须提供经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料；
（九）员工参加社会保险的相关材料；
（十）劳动和社会保障行政部门规定的其它材料。
第七条 五城区和高新技术产业开发区范围内的医疗机构以及参保单位在本市行政区域外分支机构所属的职工医院，由市劳动和社会保障行政部门受理审批；其余区（市）县的医疗机构由其所在地劳动和社会保障行政部门受理审批，并报市劳动和社会保障行政部门备案。
医疗机构未按规定提交申请材料或超过受理时限的，劳动和社会保障行政部门不予受理。
第八条 定点医疗机构的申报程序为：
（一）劳动和社会保障行政部门在决定受理申报前30日内向社会公告；
（二）公告期满后，由市和区（市）县政府政务服务中心劳动保障窗口受理申报材料；
（三）劳动和社会保障行政部门组织医疗保险经办机构对申报的医疗机构进行现场考查；
（四）劳动和社会保障行政部门按照本办法规定的原则在受理申报材料后40个工作日内作出审批决定，并向社会公布；
（五）市劳动和社会保障行政部门颁发《成都市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》和《成都市基本医疗保险定点医疗机构》标牌。
第九条 取得基本医疗保险定点资格的医疗机构应按年度与医疗保险经办机构签订《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称《服务协议》）。
五城区和高新技术产业开发区范围内的定点医疗机构以及取得定点医疗机构资格的本市行政区域外的职工医院与市医疗保险经办机构签订《服务协议》；其余区（市）县定点医疗机构的《服务协议》由市医疗保险经办机构委托当地医疗保险经办机构签订。
《服务协议》文本由市劳动和社会保障行政部门统一制定。内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，统筹基金支付费用控制指标，医疗费用结算办法及支付标准，保证金数额，违约责任等。对实行单病种付费试点或定额结算的医疗机构，医疗保险经办机构应在双方协商的基础上签订补充协议。
定点医疗机构须变更医疗保险服务范围、服务内容的，须向原签订《服务协议》的医疗保险经办机构申请，经考查确认后重新签订《服务协议》。由区（市）县重新签订《服务协议》的，须报市医疗保险经办机构备案。
第十条 定点医疗机构经有关部门批准合并、转型，以及名称和等级发生变化，应及时持卫生行政部门或主管部门的批文到所属的定点医疗机构审批部门办理相关变更手续。
定点医疗机构名称和法人代表同时变更时须重新申请定点资格，原定点医疗机构资格证书作废。
第十一条 定点医疗机构资格证书有效期为两年，到期验证续效。期满前两个月，定点医疗机构向劳动和社会保障行政部门提出续效申请，逾期未提出续效申请的，暂停服务协议，中止基本医疗保险业务；逾期两个月未验证的，定点医疗机构资格失效，服务协议终止。
被撤销、注销或停业的定点医疗机构，所持《成都市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》和标牌自动失效，劳动和社会保障行政部门予以收回。
第十二条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险的有关规定，规范医疗行为，严格履行服务协议，与医疗保险经办机构共同做好参保人员的医疗保险管理工作严格遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为参保人员提供良好的医疗服务；严格按照规定的支付标准收费，使用基本医疗保险部分支付或不予支付的诊疗项目和药品，应当征求参保人员的意见，并由参保人员签字确认。定点医疗机构应实行医疗费用逐日或一日清单制。
医疗保险经办机构对参保人员就医情况进行调查和审核时，定点医疗机构应予配合，并有义务提供诊治资料及相关账目清单，不得弄虚作假。
第十三条 定点医疗机构有下列行为的，由劳动保障行政部门根据有关规定给予处罚：
（一）将不符合住院条件的参保人员收治入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院；
（二）违反诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费标准等有关规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目；
（三）参保病人与非参保病人在医疗服务收费上标准不一致；
（四）将应由参保人员个人负担的医疗费用计入统筹基金支付范围；
（五）不按参保人员实际病情提供医疗服务或超出协议约定的服务范围；
（六）多记、虚记费用，串换药品或诊疗项目，提供虚假证明或凭据，骗取基本医疗保险基金；
（七）不按规定验证患者身份，导致冒名就诊、挂名住院；
（八）拒不配合劳动和社会保障行政部门、医疗保险经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书资料；
（九）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
第十四条 医疗保险经办机构应按照基本医疗保险有关政策规定，及时与定点医疗机构签订协议，结算费用。对参保人员在定点医疗机构的医疗费用发生情况定期检查和审核，对违反规定的费用，不予支付；已经支付的，予以追回。
第十五条 劳动和社会保障行政部门应定期或不定期组织有关部门对定点医疗机构的服务行为、服务质量、服务标准等进行检查考核。对违反基本医疗保险政策及本办法第十三条规定的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第二十八条的规定进行处理。
第十六条 本办法自2009年1月1日起施行。成都市劳动局成都市卫生局成都市中医管理局《关于印发〈成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（成劳社发〔2006〕45号）同时废止。

医院医保科工作计划2010年12月15日》文章简介：《医院医保科工作计划》
一、领导重视，宣传力度大为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我

《医院医保科工作计划》《其他范文》
关于《其他范文》的文章《医院医保科工作计划》正文开始>> -
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一、领导重视，宣传力度大

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.

为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交 给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。2009年收治医保、居民医保住院病人 余人，总费用 万余元。接待定点我院的离休干部 人、市级领导干部 人，伤残军人 人。2009年我院农合病人 人，总费用 万元，发生直补款 万元，大大减轻了群众看病负担。

今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有： ；做的比较好的医生有：

我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在2011年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。

在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，

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