零售药店服务协议11.doc

医疗保险
定点零售药店医疗服务协议

甲方：
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乙方：
法定代表人或委托代理人：
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医疗保险基金管理中心制订
2018年1月
为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发【2015】98号）、《河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（冀人社规【2016】13号）、《衡水市人民政府办公室关于印发衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知》（衡政办【2012】43号）、《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病实施办法》（衡人社发【2016】16号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章 　总　则
第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省(自治区、直辖市)以及本统筹地区基本医疗保险、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。
第二条 乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹区参保的城镇职工，异地就医的参保人员及其他保障人员。
第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门诊、住院（含生育）、门诊特殊疾病等诊疗及用药服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生计生行政部门许可的诊疗科目和执业范围。
第四条 甲乙双方应当依照国家、省及本统筹区有关的政策法规，正确行使职权，监督对方执行政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。
第五条 甲方应当履行以下义务：
（一）及时向乙方通报医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询；
（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用；
（三）组织乙方的医疗保险管理人员培训。
第六条 乙方应当履行以下义务：

（一）建立医疗保险管理服务部门，由专门领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员:制定并公开医疗保险管理制度,各部门严格履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作；
（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，按规范书写医学文件，合规收费，采取有效措施控制医疗费用不合理增长；
（三）按要求向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整、及时；
（四）乙方务必于签订2020年服务协议时，实际营业面积（不含办公、仓库等附属用房）达到在地市级城区的不低于100平方米，在县（市）城区的不低于80平方米，在乡镇及以下的60平方米左右的要求。
第七条 乙方应向甲方提供药师信息，并对服务人员进行医疗保险政策及本协议内容等方面的培训。
第八条 乙方应建立健全药事管理制度，财务管理要符合相关规定规范建账，做到账账相符，帐实相符。购入药品应保存真实完整的购进记录，建立购销存台帐，购销情况按规定真实、及时、完整记录，留存销售凭证；所有账目、购销凭证及资料按规定年限保存，最短不得少于3年。
第九条 乙方应建立医保票据管理制度，将医保专用票据（含废票、退票）单独建档，并保存3年以上；参保人员因某种原因提出退费请求时，乙方必须收回退票，在退票上注明“作废”字样、退费理由和操作员，并与证明材料一同妥善保管。
第十条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等进行医疗保险政策宣传；乙方应通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险的主要政策规定、就医流程等。
甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。
第二章 诊疗服务
第十一条 乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。
第十二条 参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）。有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。
参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规定执行。
乙方在收治其他统筹地区转诊转院病人时，应当查验其转诊转院手续，手续不全的应当及时告知参保病人或家属，并停止异地就医联网直接结算。
第十三条 乙方应当执行门诊处方外配制度，普通参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整。
第十四条 参保人员持社会保障卡或医保卡（处方药要有外配处方）到乙方购药，乙方调剂完毕后，应开具医保专用票据（一式三联，个人保存联加盖收费章），并请其在收据上签字，存根按规定保存。
第十五条 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并向社会公开，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应及时核实、妥善处理，并建立档案。
第三章 药品和诊疗目录管理
第十六条 乙方应当严格按照我市医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，医保诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录，以及本统筹地区的支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。乙方须按医保支付标准或协议价格收费。无医保支付标准和协议价格的医保支付范围内的药品和诊疗项目按照省物价、人社部门相关规定执行，超出目录和标准范围的费用，甲方不予支付。
乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。
第十七条 乙方应当严格按照药品监督、卫生计生行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。
药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。
第十八条 乙方必须按要求在医保系统中领用医保药品，及时准确的将药品信息维护完整，包括药品通用名、剂型、规格、单价、生产厂家等内容。如因信息录入不完整造成的药品信息不唯一，或有误操作造成的医保属性错误，由此所引发的问题，责任由乙方承担。
第四章　医疗费用结算
第十九条 乙方应当按照省（自治区、直辖市）和本统筹地区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。未经卫生计生行政部门和价格主管部门批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。
第二十条 乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。
第二十一条 乙方应当在每月1日（节假日顺延将上月参保人员的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报甲方，并按医保规定留存相关资料备查。
第二十二条 甲乙双方应严格执行统筹地区医保费用结算的有关规定。
第六章 信息系统
第二十三条 乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。
第二十四条 乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，经甲方验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接；乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。乙方需要因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，须到甲方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。
未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。
第二十五条 甲方按照国家和省（直辖市、自治区）要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保药师、医疗设备等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当准确真实提供。
第二十六条 甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保药师、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。
第二十七条 甲乙双方应当严格遵守国家、省（市、区）信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。双方不得随意泄露参保人员参保就医信息。
第七章 违约责任
第二十八条 甲方对乙方存在的违约行为，可根据情节轻重及对基金的影响，给予约谈、限期整改、通报批评、暂停拨付、扣除违规费用、暂停联网结算、扣除保证金、暂停协议、解除协议等处理；情节极严重或对基金安全有重大影响的，还提请行政部门取消定点资格等处理。
第二十九条 甲方查实乙方存在违约行为，需要暂停医疗保险服务的，应书面通知乙方，并自书面通知之日起暂停协议。
暂停期满，甲方应对其整改情况进行检查，验收通过后可恢复协议。
第三十条 甲方建立违规处理机制，对乙方实行积分管理。每个结算年度初始分值为12分，出现违规行为的，扣除相应的分值并予以相应处理。扣分在结算年度内累加计算，每年度末扣分清零。
第三十一条 甲方按以下标准扣分：
（一）乙方有下列情形之一的，一次扣12分
1、确认有骗取医疗保险基金行为的。
2、确认有通过划卡套取个人账户基金的。
3、为未取得医疗保险定点资格的医药机构提供医疗保险社会保障卡划卡服务的。
4、出租转让给其他单位经营未到经办机构办理相关手续的。
5、抗拒监督检查或拒不改正违法违规行为情节恶劣的。
（二）乙方有下列情形之一的，一次扣6分
6、进销存台账不符的。
7、不执行医疗保险政策和医保目录规定。
8、违规使用社保卡或经营医保政策范围外物品的。
（三）乙方有下列情形之一的，一次扣3分
9、不能及时、真实上传对参保人提供的就医服务数据和信息且未向甲方说明情况的。
10、名称、法定代表人、级别、地址信息和服务范围等发生变更未到甲方办理相关手续的。
（四）乙方有下列情形之一的，一次扣2分；不满足2分标准的，一次扣1分。
11、药师不在岗。
12、接到不合理问题整改自查通知未执行的。
第三十二条 积分情况与乙方年终考核和费用清算挂钩。具体标准如下：
（一）医疗保险结算年度内扣分满12分的，甲方按违规情况严重程度对医药机构（科室）予以暂停协议2-6个月处理，同时扣除乙方（科室）全部履约保证金（月结算金额的10%为协议保证金）；第二年仍出现扣分满12分的，甲方与乙方解除协议，同时扣除乙方（科室）全部履约保证金，2年内不接受该门诊的重新申请。
（二）乙方在医疗保险结算年度内扣分满6分不足12分的，甲方根据违规情况严重程度对乙方进行通报批评、限期整改、暂停联网结算或扣除违规费用处理，违规医务人员暂停医疗保险服务3个月。结合当年度年终考核分值扣减履约保证金，划入统筹基金。

（三）乙方在医疗保险结算年度内扣6分以下的，经办机构根据违规情况严重程度对乙方给予约谈、通报批评、限期整改处理。
（四）年度违规扣分计算按处理结束时间累计。
第三十三条 对于违反医疗保险法律法规的，甲方在追究违约责任的同时，可以提请社会保险行政部门按规定作出行政处罚，或移送卫计委、食药监、物价等相关部门处理；涉及违法犯罪的定点医药机构和个人，在追究违约责任的同时，按终止医保协议并移送司法机关处理，依法追究其刑事责任。
第八章 附则
第三十四条 协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。若新规定与本协议不一致时，经双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。
第三十五条 定点医疗机构经主管部门批准暂停服务的，应当在批准之日起30个工作日内，向医保经办机构申请保留服务协议，经批准同意，可暂停医保服务协议6个月。超过6个月未恢复正常服务的，双方自动解除医保服务协议；待乙方恢复正常服务后，按规定重新申请协议定点。
第三十六条 有下列情形之一的，本协议终止。
（一）双方协商一致的；
（二）乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；
（三）因不可抗力致使协议不能履行的；
（四）协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；
（五）法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。
协议履行期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（协议明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人员正常就医。
第三十七条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第三十八条 本协议有效期自2018年1月1日起至2018年12月31日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。
第三十九条 本协议一式两份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份。本协议的最终解释权归甲方所有。

甲方：景县医疗保险基金管理中心 乙方：
（签章） （签章）
法人或委托 法人或委托
代理人代表：（签名） 代理人代表：（签名）　　　　　　　　 　
年 月 日 　　　　 年 月 日
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