乙型病毒性肝炎诊断标准.doc

乙型病毒性肝炎诊断标准1 范围本标准规定了乙型病毒性肝炎（简称乙肝）的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准合用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对乙型病毒性肝炎的诊断、报告。2 术语和定义 下列术语和定义合用于本标准：2.1 乙肝病毒 hepatitis B virus，HBV 属嗜肝脱氧核糖核酸病毒科，其核酸南不完全双链DNA组成，约3 200个核苷酸，能引起人类乙型病毒性肝炎。2.2 乙肝病毒表面抗原 hepatitis B surface antigen，HBsAg HRV外膜蛋白的重要成分，是感染乙肝病毒的标志之一。2.3 乙肝病毒e抗原 hepatitis B e antigen，HBeAg 是HBV前C区和C区基因编码的分泌型蛋白，分子量约15kD。是HBV DNA复制的标志之一。2.4 乙肝病毒核心抗体antibody to hepatitis B core antigen(ffBcAg)，抗-HBc 是HBV感染后核心抗原(HBcAg)刺激机体产生的抗体，提醒HBV的现症感染或既往感染，其中抗-HBc IgM P6性表白患者为急性HBV感染，抗-HBc IgG阳性，但抗-HBc IgM阴性或低水平表达慢性或既往感染。2.5 乙肝病毒脱氧核糖核酸 hepatitis B virus deoxyribonucleic acid，HBV DNA 是HBV的基因组，具有HBV的所有遗传信息。是反映病毒复制的指标。2.6 丙氨酸氨基转移酶 alanine aminotransferase，ALT 重要存在于各种组织的细胞中，以肝细胞中含量最高，当肝细胞炎症、坏死或肝细胞膜通透性增长时ALT可释放人血，使血中该酶的活性显著升高，故此酶是反映肝细胞损伤的血清生化指标。3 诊断原则 乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV标志和HBV DNTA检测结果。4 诊断分类 根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型，涉及急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等。5 诊断5.1 急性乙肝5.1.1 近期出现无其他因素可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。5.1.2 肝脏生化检查异常，重要是血清ALT和AST升高，可有血清胆红素升高。5.1.3 HBsAg 阳性5.1.4 有明确的证据表白6个月内曾检测血清HBsAg阴性。5.1.5 抗-HBc IgM pg性l：l 000以上。5.1.6 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。5.1.7 恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs 阳转。5.1.8 疑似急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断：5.1.8.1 同时符合5.1.1和5.1.3。5.1.8.2 同时符合5.1.2和5.1.3。5.1.9 确诊急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断：5.9.1 疑似病例同时符合5.l.4。5.1.9.2 疑似病例同时符合5.1.5。5.1.9.3 疑似病例例时符合5.1.6。5.1.9.4 疑似病例同时符合5.l.7。5.2 慢性乙肝5. 2.1 急性HBV感染超过6个月仍HBsAg阳性或发现HBsAg 阳性超过6个月（参见附录A）。5.2.2HBsAg阳性连续时间不详，抗HBc IgM阴性。5.2.3 慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘姝痣和肝、脾肿大等（参见附录B）。5.2.4 血清ALT反复或连续升高，右的血浆白蛋白减少（或）球蛋白升高，或胆红素升高等（参见附录B）。5.2.5 肝脏病理学有曼性病毒性肝炎的特点（参姓附录B）5.2.6 血清HBe Ag附陛或可检出HBV DNA除其他导致ALT升高的因素（见附录C）。5.2.7 疑似慢性乙肝病例 符合下列任何一项川诊断：5.2.7.1 符合5.2.1和5.2.3。5.2.7.2 符合5.2.2和5.2.3。5.2.7.3 符合5.2.2利5.2.45.2.8 确诊慢性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断：5.2.8.1 同时符合5.2.1、5.2.1和5.2.6。5.2.8.2 同时符合5.2.1、5.2.5和5.2.6。5.2.8.3 同时符合5.2.2、5.2.4和5.2.6。5.2.8.4 同时符合5.2.2、5.2.5和5.2.6。5.3 乙肝肝硬化5. 3.1血清HBsAg 阳性，或有明确的慢性乙肝病史。5.3.2 血清白蛋白减少，或血清ALT或AST升高，或血清胆红素升高，伴有脾功能亢进（血小板和（或）白细胞减少），或明确食管、胃底静脉曲张，或肝性脑病或腹水(参见咐录B)。5.3.3 腹部B型超声、CT或MRI等影像学检查有肝硬化的典型表现(参见附录B)。5.3.4 肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成。5.3.5 符合下列任何一项可诊断：5.3.5.1 符合5.3.1和5.3.2。5.3.5.2 符合5.3.l和5.3.3。5.3.5.3 符合5.3.1和5.3.4。5.4 乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌5.4.1 血清HBsAg阳性，或有慢性乙肝病史(见附录A)。5.4.2 一种影像学技术（B超、CT、MRI或血管造影）发现2cm的动脉性多血管性结节病灶，同时AFP400g/L，并能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌(见附录B)。5.4.3 两种影像学技术（B超、CT、MRI或血管造影）均发现2cm的动脉性多血管性结节病灶。5.4.4 肝脏占位性病变的组织学检查证实为肝细胞癌5.4.5 符合下列任何一项可诊断：5.4.5.1 符合5.4.1和5.4.2。5.4.5.2 符合5.4.1和5.4.3。5.4.5.3 符合5.4.1和5.4.4。6 鉴别诊断6.1 慢性HBV携带者6.1.1 血清HBsAg 阳性史6个月以上。6.1.2 1年内连续随访3次或以上，血清ALT和AST均在P正范围，且无慢性肝炎的体征如肝掌、蜘蛛痣，脾大等。6.1.3 HBeAg阳性。血清HBV DNA可检出。6.1.4 肝组织学检查无明显炎症、坏死和纤维化。6.1.5 疑似病例：符合6.1.1，6.1.2和6.1.3。6.1.6 确诊病例：疑似病例同时符合6.1.4。6.2 非活动性HBsAg携带者6.2.1 血清HBs Ag阳性6个月以上。6.2.2 一年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围。6.2.3 血清HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清HBV DNA气检测不到。6.2.4 肝脏组织学检查无明显炎症或炎症轻微。6.2.5 疑似病例：符合6.2.1，6.2.2和6.2.3。6.2.6 确诊病例：疑似病例同时符合6.2.4。6.3 其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎、非嗜肝病毒引起的肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎，自身免疫性肝炎，以及其他病因所致肝炎。6.4 乙肝和上述其他肝炎也可合并发生。附 录 A（规范性附录）乙型病毒性肝炎血清学检测方法、HBV感染的标记物鉴定标准、急性HBV感染标记物诊断标准和慢性HBV感染标记物诊断标准A.1 乙型病毒性肝炎血清学检测方法 本标准规定以ELISA法检测HBV标志物.规定使用符合质控标准的试剂盒。具体操作环节如下：A.1.1 检测HBsAg ELISA双抗体夹心法操作环节： a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20)用蒸馏水或去离子水稀释至600mL备用。 b)编号：将样品相应微孔按序编号，每板应设阴、阳性对照各2孔和空白对照1孔、（空白对照孔不加样品及酶标试剂，其余各步相同）。 c)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照50L。 d)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 e)洗涤：吸去板内液体，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，反复洗涤5次，拍干。 f)加酶：每孔加入酶标试剂l滴(50L)，轻轻振荡混匀。 g)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 h)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液充足洗涤5次，拍干。 i)显色：每孔加入显色剂A、B液各l滴(50L)，轻轻振荡混匀，37避光显色15rnin。 j)测定：每孔加入终止液l滴( 50L)，轻轻振荡混匀，设定酶标仪波长于400nm处（建议用双波长450/630nm检测）信用空白孔调零点后测定各孔OD值。 结果判断： a)临界值(CUTOFF)计算：临界值阴性对照孔00均值2.1。（阴性对照7LOD值低于0.05者按0.05计算） b)阳性鉴定：样品0D值临界值(CUTOFF)者判阳性。 c)阴性鉴定：样品OD值临界值(CUTOFF)者判阴性。A.1.2检测抗-HBs ELISA双抗原夹心法操作环节： a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20)用蒸馏水或去离子水稀释至600mL备用。 b)编号：将样品相应微孔按序编号，每板应设阴、阳性对照各2孔和空白对照l孔空白对照孔不加样品及酶标试剂，其余各步相同）。 c)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照50L。 d)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 e)洗涤：吸去板内液体，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，反复洗涤5次，拍干。 f)加酶：每孔加入酶标试剂1滴(50L)，轻轻振荡混匀。 g)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 h)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液充足洗涤5次，拍干。 i)显色：每孔加入显色剂A、B液各l滴(50L)，轻轻振荡混匀，37避光显色l5rnin。 j)测定：每孔加入终止液l滴(50L)，轻轻振荡混匀。设定酶标仪波长于450nm处(建议用双波长450/630 nm检测），用空白孔凋零点后测定各孔OD值。 结果判断： a)临界值(CUTOFF)计算：临界值阴性对照孔OD均值2.1。（阴性对照孔OD值低于0.05者按0.05计算） b)阳性鉴定：样品OD值临界值（CUTOFF）者判阳性。 c)阴性鉴定：样品OD值临界值（CUTOFF）者判阴性。A.1.3检测HBeAg EL_ISA双抗体夹心法操作环节： a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20)用蒸馏水或去离子水稀释至600mL备用。 b)编号：将样品相应微孔按序编号。每板应没阴、阳性对照各2孔和空白对照l孔（空白对照孔不加样品及酶标试剂，其余各步相同）。 c)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照50L。 d)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 e)洗涤：吸去板内液体，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，反复洗涤5次，拍干。 f)加酶：每孑加入酶标试剂l滴(50L)：轻轻振荡混匀。 g)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 h)洗涤：将孔内液体吸于，用洗涤液充足洗涤5次，拍干。 i)显色：每孔加入显色剂A、B液各l滴(50L)，轻轻振荡混匀.37避光显色15min。 j)测定：每孔加入终止液l滴(50L)，轻轻振荡混匀，设定酶标仪波长于450nm处（建议用双波长450/630nm检测），用空白孔调零点后测定各孔OD值。 结果判断： a)临界值(CUTOFF)计算：临界值=阴性对照孔00均值2.1。（阴性对照孔OD值低于0.05者按0.05计算） b)阳性鉴定：样品0D值临界值(C UTOFF)者判阳性。 c)阴性鉴定：样品OD值临界值(CUTOFF)者判阴性。A.1.5检测抗-HBcELISA竞争克制法检测环节： a)配液：将30mL浓缩洗涤液(20)用蒸馏水或去离子水稀释至600mL备用。 b)编号.：将样品相应微孔按序编号，每板应设阴、阳性对照各2孔和空白对照l孔（空白对照孔不加样品及酶标试剂，其余各步相同）。 C)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照50L.。 d)加酶：每孔加入酶标试剂l滴(50L)，轻轻振荡混匀。 e)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 f)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，反复洗涤5次，拍干。 g)显色：每孔加人显色剂A、B液各l滴(50L)，轻轻振荡混匀，37避光显色15min。 h)测定：每孔加入终止液l滴(50L)，轻轻振荡混匀。设定酶标仪波长于450nm处（建议用双波长450/630nm检测），用空白孔凋零点后测定各孔OD值。 结果判断： a)临界值(CUTOFF)计算：计算值阴性对照孔OD均值0.5。 b)阳性鉴定：样品OD值临界值,（CUTOFF）者判阳性。 c)阴性鉴定：样品OD值临界值，（CUTOFF）者判阴性。A.1.6 检测抗-HBc IgM ELISA捕获法检测环节： a)配液：将待测血清用生理盐水泳l：100稀释，浓缩洗涤液用蒸馏水稀释至500mL( 48T)或750mL(96T)备用。 b)编号：将样品相应微孔按序编号，每板应设阴、阳性对照各2孔和空白对照l孔（空白对照加入100L洗涤液）。 c)加样：取出已包被板，分别在相应孔应加入已稀释待测血清或阴、阳性对照100L。 d)温育：用封板膜封板后置37温育60min。 e)洗涤：吸去板内液体，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，反复洗涤5次，拍干。 f)加酶及抗原：每孔加入酶标记物及抗原各50L（加空白孔不）。 g)温育：振荡1min后，于37温育30min。 h)洗涤：温育后，吸去板内液体，同上洗涤5次，吸干。 i)显色：每孔加入显色剂A、B液各50L轻轻振荡混匀，37避光显色l5min。 j)测定：每孔加入终止液50L，轻轻振荡混匀，于450nm（建议用双波长，450/630nm检测）测OD值。 结果判断： a)临界值(CUTOFF)计算：临界值=阴性对照孔OD均值2 l。（阴性对照孔OD值低于0.05者按0.05计算） b)阳性鉴定：样晶OD值临界值( CUTOFF)者判阳性。 c)阴性鉴定：样品OD值临界值( CUTOFF)者判阴性。A.1.7 检测抗-HBc IgG ELISA间接法检测环节： a)配液：将50mL浓缩洗涤液(20 )用蒸馏水或去离子水稀释至1 000mL备用。 b)编号：将样品相应微孔按序编号，每板应设阴性对照3孔、阳性对照2孔和空白对照1孔（空白对照孔不加样品及酶标试剂，其余各步相同）。 c)稀释：每孔加入100L样品稀释液。 d)加样：分别在相应孔中加入待测样品或阴、阳性对照10L，轻轻振荡混匀。 e)温育：用封板膜封板后置37温育30min。f)洗涤：将孔内液体吸干，用洗涤液注满各孔，静置1min后吸干，反复洗涤5次，拍干。 g)加酶：分别在相应孔中加入酶标试剂100L，轻轻振荡混匀。 h)反复环节e和f。 i)显色：每孔加入显色剂A、B液各l滴(50L)，轻轻振荡混匀，37避光显色15min。 j)测定：每孔加入终止液l滴(50L)：轻轻振荡混匀，设定酶标仪波长于450nm处（建议用双波长450/630nm检测），用空白孔调零点后测定各孔OD值； 结果判断： a)阴性对照的正常范围：正常情况下，阴性对照孔OD值0.08（阴性对照孔OD值若大于0.08应舍弃，假如所有阴性对照孔OD值都大于0.08，应反复实验。若阴性对照孔OD值小于0.03，则按0.03计算）。 b)阳性对照的正常范围：正常情况下阳性对照孔OD值0.50。 c)临界值(CUTOFF)计算：临界值=阴性对照孔OD均值+0.1 6。 d)阳性鉴定：样品OD值临界值（CUTOFF)者判阳性。e)阴性鉴定：样品OD值l：l 000)，向抗-HBcIgG阴性或低水平。A.4 慢性HBV感染标记物诊断标准抗-HBc IgM滴度不高或阴性，但血清HBsAg或HBV DNA任何一项阳性连续半年以上。附 录 B（资料性附录）病原学、流行病学、临床表现、实验室检查、病理学、影像学检查以及肝衰竭的分类和诊断B.1 病原学 HBV属于嗜肝DNA病毒科，完整病毒颗粒的直径为42nm的球形体。基因组是双链、环形、不完全闭合DNA。病毒最外层是病毒的外膜或称衣膜(cnvelope)，其内层为核心部分(core)，核蛋白即是核心抗原( HBcAg)，不能在血清中检出。HBsAg阳性者的血清在电子显微镜下可见3种颗粒：直径为22nm的圆形和丝状颗粒，尚有较少的直径为42nrn的球形颗粒，又称为Dane氏颗粒，是完整的HBV颗粒。HRV对外界环境抵抗力较强，在3032时可存活至少6个月，在-20时可存活2023。在121高压20min、100干烤1h、100直接煮沸10min均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。B.2 流行病学 据世界卫生组织报道。全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。HBV感染在世界范围的流行变化很大，重要受到感染发生年龄的影响。乙肝表面抗原阳性的人口比例达成8%以上的地区是乙肝流行高发区域，大部分感染发生于围产期或婴幼儿期。HBV感染中档度流行地区的乙肝表面抗原阳性率为2%7%，在这些地区，婴幼儿、儿童和成年人的感染情况同时存在。HBV感染低流行地区的乙肝表面抗原阳性率在2%以下。在这些地区，急性乙肝的最高发病人群是青壮年，大多数新发病例是由于高危性活动和毒品注射所致。 我国属HBV感染中、高流行区，流行的HBV血清型重要是adrq+和adw2，少数为ayw3（重要见于新疆、西藏和内蒙古自治区）；基因型重要为C型和B型。B.2.1 传染源 涉及急性、慢性感染患者和病毒携带者，其中以慢性感染者和病毒携带者最为重要。HBV在肝细胞内复制后释放至血循环，因此在乙肝患者或HBV携带者的血液、精液、阴道分泌物等液体中均具有病毒颗粒，具有传染性。B.2.2 传播途径 HBV重要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。围产期传播是母婴传播的重要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播。经皮肤黏膜传播重要发生于不安全注射（使用未经消毒或不合格消毒的注射或穿刺器具、反复使用一次性注射器、没有严格执行无菌操作的规定、连续注射时共用针头或换针头不换针管、操作技术不对的、注射的废弃物解决不妥等）、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性明显增高。 乙肝的母婴传播涉及内内传播、同生期传播和产后HBV传播。平常工作或生活接触，如同一办公室工作、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播未被证实。B.2.3 易感人群 未获得有效免疫的人群对HBV都具有易感性。HBV感染后个体反映的差异显著，这种差异重要与感染者的年龄、性别、文化素质、；机体免疫功能和营养状况有关，还与感染者所属地区的气候、卫生状况等有关。B.3 临床表现B.3.1 急性乙型肝炎 乙型肝炎潜伏期长，45d160d，平均120d。最常见的临床表现为全身乏力，食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹泻及腹胀，部分患者有发热（一般不超过38.5）、黄疸等症状，体检可发现肝、脾大，肝脏触痛或叩痛。实验室检查血清转氨酶(ALT)明显升高，可同时有血清胆红素升高。B.3.2 慢性HBV感染 有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学实验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化和慢性HBV携带者。B.3.2.1 慢性乙型肝炎 重要临床表现：乏力、食欲减退、腹胀等，体检可发现以及肝掌及蜘蛛痣、面色灰暗，脾大、肝大，肝脏触痛或叩痛等。可分为： (a) HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳，性，抗-HBc阴性，血清ALT连续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 b) HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg连续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清AL.T连续或反复异常。或肝组织学检查有肝炎病变。B.3.2.2 乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具有才干作出肝硬化病理诊断。B.3.2.2.1 代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和天门冬氨酸氨基转移酶( AST)可异常。但尚元明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。B.3.2.2.2 失代偿期肝硬化 一般属Child-PughB、C级。患者可有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35mol/L，ALT和AST不同限度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。 根据乙肝肝硬化患者是否有血清AI.T升高，可将其分为活动期或静止期，但需要排除其他因素引起肝损害。B.3.2.3 慢性HBV携带者 血清HBsAg 阳性，HBV DNA阳性，HBeAg阳性。但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应建议其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和讲行相应治疗。B.4 实验室检查B.4.1 生化学检查B.4.1.1 血清ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤限度，最为常用。B.4.1.2 胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死限度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高，以及先天良性胆红素升高相鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，呈进行性升高，天天上升l倍正常值上限(ULN)，且10ULN;也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。B.4.1.3 凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA) PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表达方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，20%者提醒预后不良。亦有用国际标准化比值(INR)来表达此项指标者，INR值的升高与PTA值的下降有同样意义。B.4.1.4 胆碱酯酶 可反映肝脏合成功能，对了解病情重和监测肝病发展有参考价值。B.4.1.5 血清白蛋白 反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、秆硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白球蛋白比值减少.B.4.1.6 甲胎蛋白（AFP) 明显升高往往提醒HCC，可用于监测HCC 的发生；AFP升高也可提醒大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，也许有助于判断预后。伹应注AFP升高的幅度、连续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。B.4.2 HBV血清学标志物 HBV血清学标志涉及HBsAg、抗HRs、HBeAg.抗-HBe、抗-HBc和抗HBcIgM，目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA)或化学发光法等检测。HBsAg 阳性表达HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表达对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴而抗-H Bs转阳，称为HBsAg血清学转换；HBeAg阳性可作为HBV复制和传染性高的指标：抗-HBe阳性表达HBV复制水平低（但有前C区突变者例外）；HBeAg转阴而抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗-H Bc IgM阳性提醒HBV复制，多见于乙型肝炎急性期；抗-HBc总抗体重要是抗-HBcIgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。为了解有无HBV与丁型肝炎病毒(HDV)同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV IgM和HDV RNA。B.4.3 HBV DNA、基因型和变异检测B.4.3.1HBV DNA定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平，重要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测，以及考核抗病毒治疗效果。B.4.3.2 HBV基因分型 常用的方法有： a)基因型特异性引物PCR法； b)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)； c)线性探针反向杂交法(INNO-LiPA)； d) PCR微量板核酸杂交酶联免疫法； e)基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)正式批准的HBV基因分型试剂盒。B.4.3.3 HBV耐药突变株检测 常用的方法有： a) HBV聚合酶区基因序列分析法；b)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)； c)荧光实时PCR法； d)线性探针反向杂交法等。B.5 病理学 慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞重要为淋巴细胞、少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis)，义称碎屑样坏死(piecemeal necrosis)。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特性性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，涉及融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内咬原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。 原发性肝癌：肝内出现占位性病变。可分为单纯块状型、融合块状型及多块状型。 免疫组织化学法检测可显示细胞胞中有无HRsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆型和细胞膜型表达提醒HBV复制活跃：HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达则提醒肝细胞内存在HBV。B.6 影像学检查 可对肝脏、胆囊、脾腑进行B超、电子计算机断层扫描（CT）和磁共振咸像（MRI）等检查。影像学检查的重要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。B.7 肝衰竭的分类和诊断B.7.1 分类 根据病理组织学特性和病情发展还速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，SALF)急性肝衰竭的特性是起病急，发病2周内出现以度以上肝性脑病为特性的肝衰竭竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病l5d26周内出现肝衰竭症侯群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿，慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行件减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为重要表现的慢性肝功能失代偿。B.7.2 临床诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而拟定。B.7.2.1 急性肝衰竭 急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按度分类法划分）并有以下表现者： a)极度乏力，并有明显厌食、腹胀、忍心、呕吐等严葦消化道症状。 b)短期内黄疽进行性加深。 c)出血倾向明显，PTA40X%，且排除其他因素。 d)肝脏进行性缩小。B.7.2.2 亚急性肝衰竭 起病较急，l5d26周出现以下表现者： a)极度乏力，有明显的消化道症状。 b)黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17. 1mol/L。 c)凝血酶原时间明显延长，PTA40%并排除其他因素者。B.7.2.3 慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的重要临床表现。B.7.2.4 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为： a)有腹水或其他门静脉高压表现。 b)可有肝性脑病。 c)血清总胆红素升高，白蛋白明显减少。 d)有凝血功能障碍，PTA40%。B.7.3 分期 根据临床表现的严重限度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为初期、中期和晚期。B.7.3.1 初期 a)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。 b)黄疸进行性加深(血清总胆红素17lmol/L或每日上升17.1mol/L)。 c)有出血倾向，30%凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)40%。 d)来出现肝性脑病或明显腹水。B.7.3.2 中期 在肝衰竭初期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。 a)出现度以下肝性脑病和（或）明显腹水。 b)出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20 %PTA30%。B.7.3.3 晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： a)有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。 b)出现度以上肝性脑病。 c)有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20%。B.7.4 组织病理学表现 组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后鉴定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重减少，实行肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意：肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观测到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病冈和病程不同而不同。按照坏死的范围及限度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）、亚大块坏死（约占肝实质的1/22/3）、融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观测到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。HBV感染所致的肝衰竭病理特点如下。B.7.4.1 急性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。B.7.4.2 亚急性肝衰竭 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有限度不等的再生。并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。B.7.4.3 慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的限度不等的肝细胞坏死性病变。B.7.4.4 慢性肝衰竭重要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。附 录 C（资料性附录）常见导致ALT升高的疾病病毒性肝炎以外可导致ALT升高的常见病因：a)遗传代谢性疾病：肝豆状核变性(Wilson氏病)、淀粉样变性、遗传性血色病等。b)其他病毒感染：巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、柯萨奇病毒等。c)寄生虫病：血吸虫病、华支睾吸虫病（肝吸虫病）等。d)自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(P