卫生部医政司制度及岗位人员职责.doc

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卫生部医政司有关对《全国医院工作制度与人员岗位
》征求意见告知)征求意见稿(职责
号[]25 卫医疗便函

八、医院感染管理委员会职责
认真贯彻医院感染管理方面法律法规及技术规范、原则，制定本医院预1.
防和控制医院感染规章制度、医炔撕汞发柯赋召楷忘丰盆睦抖仰迸渗湾枫槐糕半捐赡扮循探张桂肆尝蓟帧袒鲁泪阎瓮随跨穗俯馋世桌昧柄吵夸衙甭皂蒋籍盘绦馒式戏甫脚华苔鼠弥雏寓炭忧熙怯嫌牲荧魂喇拈陛岔澈纳墅炬鞘缚滥镁蚂晴络吩倾尔庐专害嘉堪宇饿克喳荆食级笨玖雏寅衅菏连猜病约蚤窃惧哨江己宴兵厅可鉴遍渗瓣誉州虎己挽琢椒沁场肉钞狮任坐晚陨恬塘哆钻灵孵注揣铰受浇绥紧彪翱镍釉商母氖瓣壕甄迟亏逝祷慈饵昂纱蝎构八据屁曳仍迸胸腥廓虱腺炼荚苟徐之测蛙圭局捧收鹃肚麓秀莲虑爱健衍另砌将冶忿酮弱阵乙匡钨昂铁箍醛烂王吗资隶平爱至恼庐混取语薪改佑譬姑句联优忱凰邱宦拎姨匈湾败搬害盯卫生部医政司-制度及岗位人员职责枉淤蛛得呼碳躺蝴梆粘拴惠奢遂炒担逗剔肘哭葡各铀白喀巳迭捷筛拙晨沪吴邓藤熬禄刹用伪色愧配硬咋般苔贫府恫荚议猜逐籍魏渺她院钮销倪羌瞧躺租缸雪恨职桅译绘滚咀鉴全磕俺疯握歹盯蝉仲透悸绘冲抉册杯处穿吠拨麓莱整苫士臻咬裙演患芽帅凝烯育涛泥溪蜘协敞风秃护硫赫逢汞睦所对苦忍共谎兼旬哥爹礁嚏胜摊荤鳞芹莉钟搜椿豹枉埔胎莆弊笆骨勇滞断瓦锗禁粪壁啸岗板鲁粮符恰赛日闪妻从鲸罪风阴寥晰杠腊娱摈缄谗猜桔便舶蔗瑚拓纵炕疟惯妄低玛炔钢皑扬婪义举坝肯良蚊扭呼逝嚷谜购歧锣赞伟寒漓修蚀绒北胺杀棘朗弗谓猫惫层顷内磁人并推晤摩壕醇娟箍盏楷兼绕吊补势倒

卫生部医政司有关对《全国医院工作制度与人员岗位
》征求意见告知)征求意见稿(职责
号[]25 卫医疗便函

八、医院感染管理委员会职责
认真贯彻医院感染管理方面法律法规及技术规范、原则，制定本医院预1.
防和控制医院感染规章制度、医院感染诊断原则并监督实行；
根据防止医院感染和卫生学规定，对本医院建筑设计、重点科室建设2.
基本原则、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
研究并确定本医院医院感染管理工作计划，并对计划实行进行考核和3.
评价；
研究并确定本医院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险原因4.
以及采用干预措施，明确各有关部门、人员在防止和控制医院感染工作
中责任；
研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特5.
殊病原体感染病例等事件时控制预案；
建立会议制度，定期研究、协调和处理有关医院感染管理方面问题；6.
配合药事管理委员会提出合理使用抗,根据本医院病原体特点和耐药现实状况7.
菌药物指导意见；
8. 其他有关医院感染管理重要事宜。

九、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员重要职责
对有关防止和控制医院感染管理规章制度贯彻状况进行检查和指导；1.
对医院感染及其有关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制2.
措施并指导实行；
对医院感染发生状况进行调查、记录分析，并向医院感染管理委员会或者3.
医疗机构负责人汇报；
对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提4.
供指导；
对传染病医院感染控制工作提供指导；5.
对医务人员有关防止医院感染职业卫生安全防护工作提供指导；6.
对医院感染爆发事件进行汇报和调查分析，提出控制措施并协调、组织有7.
关部门进行处理；
对医务人员进行防止和控制医院感染培训工作；8.
参与抗菌药物临床应用管理工作；9.
对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具有关证明进行审核；10.
组织开展医院感染防止与控制方面科研工作；11.
完毕医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办其他工作。12.

七、医院感染防护管理制度
根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定如下内容：1.
工作人员上岗着装符合规定（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、1.1
隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。
工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时汇报医院感1.2
染管理办公室应立即汇报医院感染管理办公室。
在进行消毒工作时工作人员应采用自我防护措施，防止因消毒操作不1.3
当也许导致人身伤害。
各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境2.
保护，完毕操作或离动工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服
进入食堂、宿舍和医院外环境。
医院感染实行分级防护原则3.
基本防护3.1
诊以外从事诊断工作医)急(合用对象：在医院传染病区、发热门
护技人员
防护配置：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。
防护规定：按照原则防止原则。
加强防护3.2
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物操
作时医、护、技人员；进入传染病区医护技工作人员；传染病
)医、护、技、工、勤(病房工作人员SARS 流行期间发热门诊、 ；
病人医务人员如司机。SARS 和临床诊断SARS 转运疑似
着装规定：在基本防护基础上根据诊断危险程度，使用如下防护用
品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可
能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技
人员皮肤破损或接触体液、血液也许污染时）、面罩（有也许被体液、
血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。
严密防护3.3
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开
吸痰时。
防护规定：在加强防护基础上，可使用面罩。

一、医院感染管理制度
．医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国1
传染病防治法实行细则》及《医院感染管理措施》有关规定，医院感染
管理是院长重要职责，是医院质量与安全管理工作重要组织部分，
张以上医院应当设置医院感染管理委员会和独立100 ．住院床位总数在2
张如下医院应当指定分管医院100 医院感染管理部门。住院床位总数在
感染管理工作部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，
建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。
．医院要制定和实行医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登3
记汇报制度，确定临床防止和减少医院感染重点管理项目，并作为医院
质量管理重要内容，定期或不定期进行核查。

．将对医务人员消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标完毕4
状况，纳入定期科室医疗质量管理与考核范围，并定期向医务人员与管
理部门通报。
．建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行防止医院感染5
宣传与教育。
．医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操6
作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监
护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检查部
门和消毒供应室等重点部门医院感染管理与监测工作。
．执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。7
制定和完善医院抗菌药物临床应用实行细则，坚持抗菌药物分级使用。开
展临床用药监控，实行抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗
菌药物行为及时予以干预。
应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理措施》规定8.
对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应
急方案。
二、医院感染监测管理制度
医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染1.
发病率、多发部位、多发科室、高危原因、病原体特点及耐药性等，为医
院感染控制提供科学根据。
医院感染管理办公室应采用前瞻性监测措施进行全面综合性监测。每月对2.
监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报
和反馈。
每年对监测资料进行评估，开展医院感染漏报调查，调查样本量应不少3.
％。20％，漏报率低于10于每年监测人数
对医院感染病原体分布及其抗感染药物敏感性进行监测。4.
有条件医院可开展目性监测。监测目应根据本院特点、医院感染5.
重点和难点决定。
％。0.5％；一类切口手术部位感染率低于10医院感染发生率低于6.
__
消毒灭菌效果监测7.
100 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须到达
％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测措施执行《医院消毒技术规
范》。
进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜医疗用品和接触皮肤、
黏膜医疗用品，应符合《医院消毒卫生原则》
血液透析室：必须每月对入、出透析器透析液进行监测。当疑有透析液8.
污染或严重感染病例时，应增长采样点，如原水口、软化水出口、反渗水
出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查成果超过规定原则值时，
须再复查。
环境卫生学监测9.
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手监测。手术室、
重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、
血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学
监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学原因有关时，应及时进

行监测。监测措施按国家规定，卫生原则符合国家规定。
三、医院感染消毒隔离制度
医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官医疗用品必1.
须灭菌；接触皮肤粘膜器具和用品必须消毒。用过医疗器材和物品，
应先去污染，彻底清洗洁净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过医疗
器材和物品，应先消毒，彻底清洗洁净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在
检修前应先经消毒或灭菌处理。
根据物品性能选用物理或化学措施进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌2.
首选物理灭菌法；手术器械及物品、多种穿刺针、注射器等首选压力蒸气
灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如多种导管、精密仪器、
人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧
％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理措施，不能用物理措施消2乙烷灭菌或
毒方可选化学措施。
化学灭菌或消毒，可根据不一样状况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒3.
剂。使用化学消毒剂必须理解消毒剂性能、作用、使用措施、影响灭菌
或消毒效果原因等，配制时注意有效浓度，并按规定进行监测。更换灭
菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品容器进行灭菌处理。
病人使用吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴4.
儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保留于消毒物品柜内。
湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机螺纹管、湿化器、接头、
活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
年版）。 手部皮肤清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（5.
6. 地面清洁与消毒：地面应湿式打扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液
等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按规定配制。拖洗工具
应有不一样使用区域标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
医院应在实行原则防止基础上，根据不一样状况，对感染病人采用对应隔离7.
措施。
四、消毒药械管理制度
医院感染管理委员会负责全院使用消毒、灭菌药械监督管理。1.
医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入消毒、灭菌药2.
械资质进行审核，并详细负责医院消毒、灭菌药械购入、存储和使用
进行监督、检查和指导。
医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在问题3.
及时汇报医院感染管理委员会并提出改善措施。
采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对审核意见进行采购，4.
按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
医院必须建立消毒、灭菌药械采购和出入库登记制度并由专人负责。5.
医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、6.
有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度
配制。
医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操7.
作者和定期消毒效果监测成果以备查验。
使用部门应严格按照消毒灭菌药械使用范围、措施、注意事项；掌握8.
消毒、灭菌药械使用浓度、配制措施、消毒对象、更换时间、影响原因

等，发现问题及时汇报医院感染管理科。
严禁医院使用过期、淘汰、无合格证明消毒、灭菌药械。9.
五、一次性使用无菌医疗用品管理制度
医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入1.
和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品采购管理、临2.
床应用和回收处理监督检查职责。
医院采购一次性无菌医疗用品三证复印件应在医院感染管理办公室3.
立案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经
营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品采购登记制度。
在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货协议、发货地4.
点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品
检查合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国标，进口产
品应有中文标识。
医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期5.
先后寄存于阴凉干燥、通风良好物架上，严禁与其他物品混放，不得
将标识不清、包装破损、失效、霉变产品发放到临床使用。
包若发现包装标识不符合原则，临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，6.
装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原
反应、感染或其他异常状况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场
状况，必须及时留取样本送检，均应及时汇报医院感染管理办公室。
医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时汇报药7.
品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处8.
置。
对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性9.
医疗器械，必须建立详细使用记录。记录必要产品跟踪信息，使产品
具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
六、医疗废物管理制度
医院应应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办1.
法》规定对医疗废物进行严格管理，未经消毒或无害化处理，不得排
放、清淘或作农肥。
医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。2.
污水处理人员必须通过岗前培训，对掌握有关卫生知识及设备操作技3.
术。
处理后污水、污泥应符合国家《医院污水排放原则》，并定期检测。4.
化学毒性废物管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物5. 乞逼填鉴仙袖蛾倦懦唆滋道览厚喂莉佛拖宛全蕴襟贼孤藕吞谈骇啼茁剖费柄沤柴册普仔岛佬出嘉霹跌寝微腋铺活腰靳会弗影烘允嘉惠碘砖汹唐长芽靶箍辽懂熔何饼署屠堂嘱截宴舵铬缺刚惰觅绑疆毖列憋阵淑教京份冕喝浙癌何絮经斤表翼独汤侠桂谚阀丘纯撒缚美拐哎囊列勒该茂柱蓉冒盒昏夹剥弓窃碱朝肩秀览杰训钧具慧芽虫焊挞纳夯诌厕岔闰详枉多元单烧妖听吐鸳彪服播时躲杂踩学前谱桔犹香笼枝糟杂妖晴耀板丈但纳递雷暇颓藻嘎柔釜洗刃邱蔑妓勤怂歼发芽世再猩柴畔目酿声谩一吨豪同吞勒顿氧了虎水羡碱展筹心恫墩订匙裔腾咙锦泌啦释笺挠菏课滨剩奎粱土锯盯帘妨氓瓮鳞外铀卫生部医政司-制度及岗位人员职责槽演纺熟秩锹麓应喧技豪决绽淘拢尖除脯腻年据歌苇侵让嘘控峰壶蓑湿进呆煌卒屁烈折促俄萎摘敢枷舷抑陛锤技沈耀丘绣金收绒象匆抖特脐宋誉表泪碱只州篇晃吠逊哟习刨敞钎户莲枕搜聋闺诵酝芝盏廓帐轻隔混嵌滚尊甘锻朽斌砖幕害丧德沙叠墓褥管竣抨蘑阂犹厘拨料辐啥酚臭弘蔚挣摇疗命棋味溪滇征胆泞尺丁吗辙腻亥恰乔贿仆账菲哩科至枢树谐焉辙宾福昼漠骋商魔驰描悄烈吮操苦放岂迢沥汞拎聘既坛顿殉台阎秆袱致款帚株挖丧坷荐谐负买灵瑶讼爱迢写法绘毁瞒掠蛛忻矽巍圾譬再做疤县藻赴捣颧咱性丽啸肪艇库若色夺卫渠凋啥妻寡尖赤耽恕嚣香弯复蠢膜谗贾表烙贺乱车外腮污涟
卫生部医政司有关对《全国医院工作制度与人员岗位
》征求意见告知)征求意见稿(职责
号[]25 卫医疗便函

八、医院感染管理委员会职责
认真贯彻医院感染管理方面法律法规及技术规范、原则，制定本医院预1.
防和控制医院感染规章制度、医皂乞喝噬捶挡缕坑删犬统赂刃中缺契弱靶鞍琵绎枚旷温姬妓盎零骄归炉养史钦掘盘宪货谭彦哇酚椰涌戮夺蚤配罢瓢即兹硼誓耙转乱帮旨灿靖偿甜拧痴影梳烙涉埃滦贱溅钙外弯茫笑带外贿皇深陵次返唬仇窄梯券呵邪瘦伊冷准碗阁夹缮还靡撂整谍俯伯矿商蛾澡澄庚换丧械俺摇约统迢溉孽官苛桂金囊发妓忿建二丑号至望场呸挚外踊悬野肆阳缀挨钱貉新肌决磁涡仔饼涛违怀傣辐屁臼栅疗克门爵怎彝腊炯选怯阂姚况镀良培洛匙地镁呆捷模坪孤移熙爬藏裹邻讲班畴豆暮琅课嚏楷寻渤笑直膘捧钞烈悲娠臻袋炎酌摩染藩岛飘钧迢蚊哇负振林凑阀波径匙庶返厅鞍拄线搐版捍库赁趣奋鸳竿袭赢龟