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关于关于Swan-GanzSwan-Ganz导管导管我们该知道些什么？我们该知道些什么？2012-04-06ICU-A区1 1970197019701970年进入临床年进入临床19701970年年后后，超超过过45004500万条万条的的PACPAC被被使用使用 USAUSAUSAUSA每年售出每年售出150150万根导管万根导管,直接相关消费直接相关消费$1$1 billion billion Swan-Ganz导管历史2Swan-Ganz Swan-Ganz 导管基本组成导管基本组成3 v结构：结构：PVC PVC 聚氯乙烯材料，在聚氯乙烯材料，在X X 光下光下可见可见v长度：长度：成人导管一般为成人导管一般为 100100cm cm，儿科导管为儿科导管为60-60-7575cm cm v尺寸：不同尺寸的导管以不同颜色标示尺寸：不同尺寸的导管以不同颜色标示 4F-4F-4F-4F-红色红色红色红色/粉红粉红粉红粉红 5F-5F-5F-5F-白色白色白色白色 6F-6F-6F-6F-蓝色蓝色蓝色蓝色 7&8/F-7&8/F-7&8/F-7&8/F-黄色黄色黄色黄色 v表面：肝素抗菌双涂层表面：肝素抗菌双涂层 v6 6腔腔combov combov，满足多方面的要求满足多方面的要求 （心功能，（心功能，SvO2SvO2，容容量负荷，药物管理量负荷，药物管理)导管特征导管特征4显示距末梢端的距离显示距末梢端的距离用于确定顶端和端口的位置用于确定顶端和端口的位置标识带表示的长度标识带表示的长度：成人导管成人导管儿科导管儿科导管 薄带：薄带：10 10cmcm薄带：薄带：5 5cmcm 厚带：厚带：50 50cmcm厚带：厚带：25 25cmcm 插入距离插入距离 右心房右心房(球囊充气球囊充气)肺动脉肺动脉(楔楔入入)锁骨下静脉锁骨下静脉1515cmcm 40cm 40cm颈内静脉颈内静脉2020cmcm 5055cm 5055cm股静脉股静脉3030cmcm 50cm 50cm右前臂静脉右前臂静脉4040cmcm 60cm 60cm 导管体表标记导管体表标记 5v保持保持预防血栓和管路扭结的设计并提供合适的固有预防血栓和管路扭结的设计并提供合适的固有频率频率 v全部由颜色标示并且有明确的记号，识别方便全部由颜色标示并且有明确的记号，识别方便 红色红色红色红色=球囊球囊球囊球囊(注意注意注意注意)黄色黄色黄色黄色=远端远端远端远端 蓝色蓝色蓝色蓝色=远端注射远端注射远端注射远端注射(冰水冰水冰水冰水)白色白色白色白色=近端注射近端注射近端注射近端注射(VIP)VIP)VIP)VIP)紫色紫色紫色紫色=右心室注射右心室注射右心室注射右心室注射(VIP+)VIP+)VIP+)VIP+)v长度交错：提供应用时的灵活性长度交错：提供应用时的灵活性 腔腔6导导导导 管管管管 横横横横 切切切切 面面面面931931746746139139131131111111导管上的导管上的导管上的导管上的French French 尺寸是自然状态尺寸是自然状态尺寸是自然状态尺寸是自然状态下的直径下的直径下的直径下的直径7v腔腔的开口端的开口端位置位置v出口位于右心房，右心室或出口位于右心房，右心室或肺动脉肺动脉v允许液体灌注，抽取血样及压力允许液体灌注，抽取血样及压力测定测定远端腔远端腔终止在导管最尖端的开口处终止在导管最尖端的开口处 用于抽取血样及肺动脉压测定用于抽取血样及肺动脉压测定球囊腔（红色）球囊腔（红色）中止于球囊区下面中止于球囊区下面用于球囊充气和放气用于球囊充气和放气 出出 口口 端端8热敏电阻和热敏电阻腔热敏电阻和热敏电阻腔测定血温测定血温 安全地嵌在导管体内安全地嵌在导管体内(距尖端距尖端4 cm)近端注射腔（蓝色）近端注射腔（蓝色）终止在右心房终止在右心房(一般为一般为 30 30cm)cm)用于灌注液体，抽取血样，压力测定和心排量用于灌注液体，抽取血样，压力测定和心排量bolusbolus注射注射 近端注射腔（近端注射腔（VIPVIP）终止在右心房终止在右心房(一般为一般为 31 31cm)cm)用于灌注液体，抽取血样和压力测定用于灌注液体，抽取血样和压力测定(中心静脉中心静脉压，压，CVP)CVP)出出 口口 端端9v“起到帆的作用，漂浮起到帆的作用，漂浮S Swan-Ganzwan-Ganz导管导管”v用天然乳胶制造用天然乳胶制造 v利用利用最小的必需压力最小的必需压力:避免肺动脉破裂，静脉炎避免肺动脉破裂，静脉炎 v包含远部尖端包含远部尖端；使得尖端不会撞击心室壁，瓣膜或导；使得尖端不会撞击心室壁，瓣膜或导致血管损伤致血管损伤 v均匀对称：提供合适的漂浮或均匀对称：提供合适的漂浮或“拖曳拖曳”作用作用 v在压力监测时提供在压力监测时提供完美的阻断作用完美的阻断作用 球囊结构球囊结构 10球囊有最小的体积和最高的压力。球囊有最小的体积和最高的压力。显著降低肺动脉破裂的危险显著降低肺动脉破裂的危险,以及其他的并发症，以及其他的并发症，如静脉炎。如静脉炎。用鞘保护球囊：新的设计以充分减少球囊破裂的用鞘保护球囊：新的设计以充分减少球囊破裂的可能，但取出导管时需注意按弯曲方向取出。可能，但取出导管时需注意按弯曲方向取出。阀门：用于球囊充气和放气阀门：用于球囊充气和放气 ，连接固定容量的注连接固定容量的注射器射器(1.5(1.5ml)ml)球囊特征球囊特征11v热敏电阻腔包含热敏电阻电路，热敏电阻位于离导管热敏电阻腔包含热敏电阻电路，热敏电阻位于离导管末梢末梢4 4cmcm处处v用来测定肺动脉血液温度，由此用来测定肺动脉血液温度，由此生成热稀释曲线并计生成热稀释曲线并计算出心排量算出心排量v热敏电阻接头热敏电阻接头 连接导管和电缆线连接导管和电缆线 包含热敏电阻电路包含热敏电阻电路 3 3针接头针接头 确保紧密连接确保紧密连接 热敏电阻热敏电阻 12特征回顾特征回顾特征回顾特征回顾SvO2SvO2热敏导丝热敏导丝热敏导丝热敏导丝接头接头接头接头热敏电阻接头热敏电阻接头热敏电阻接头热敏电阻接头球囊球囊球囊球囊球囊充气阀球囊充气阀球囊充气阀球囊充气阀输注端口输注端口输注端口输注端口:VIPVIP远端远端远端远端近端近端近端近端(bolus)bolus)BackformBackform热敏导丝热敏导丝热敏导丝热敏导丝距离标志距离标志距离标志距离标志热敏电阻热敏电阻热敏电阻热敏电阻13作用原理及应用指征作用原理及应用指征14 FickFick法法染料染料/指示剂稀释法指示剂稀释法热稀释法热稀释法 前二者主要在心导管实验室进行，最后一种热前二者主要在心导管实验室进行，最后一种热稀释法更容易实现床旁监测稀释法更容易实现床旁监测。心排血量的测定心排血量的测定 15测量心排血量的测量心排血量的“金标准金标准”FickFick法利用氧这种物质和肺这个器官。测量动静脉血氧含量法利用氧这种物质和肺这个器官。测量动静脉血氧含量得到动静脉氧差（得到动静脉氧差（A-vOA-vO2 2），氧耗可以通过测量吸入、呼出），氧耗可以通过测量吸入、呼出氧浓度和呼吸频率计算得到。用以下公式即可得到心排血量：氧浓度和呼吸频率计算得到。用以下公式即可得到心排血量：CO=CO=氧耗（氧耗（ml/minml/min）/A-vO/A-vO2 2 正常动脉血氧含量为正常动脉血氧含量为2020vol%(vol%=1ml Ovol%(vol%=1ml O2 2/100cc)/100cc)正常混合静脉血氧含量为正常混合静脉血氧含量为1515vol%(vol%=1ml Ovol%(vol%=1ml O2 2/100cc)/100cc)正常氧耗为正常氧耗为250250ml/minml/min代入公式即可得到：代入公式即可得到：CO=250ml/minCO=250ml/min100/100/（20-15 vol%20-15 vol%）=5000ml/min =5000ml/min或或5 5l/minl/minFick Fick 法法 16尽管尽管FickFick法是法是“金标准金标准”，但这种方法有很多缺陷。在测量，但这种方法有很多缺陷。在测量过程中病人必须处于生理学稳定状态，而大多数需要心排血过程中病人必须处于生理学稳定状态，而大多数需要心排血量测量的病人都是危重病人，也就是量测量的病人都是危重病人，也就是“不稳定状态不稳定状态”。另外的缺点是要控制吸入氧浓度，测量呼出气氧浓度和动静另外的缺点是要控制吸入氧浓度，测量呼出气氧浓度和动静脉血采样。脉血采样。对严重低心排病人，对严重低心排病人，FickFick法最为准确，但因为其技术要求，法最为准确，但因为其技术要求，在临床上最不常用。在临床上最不常用。Fick Fick 法法17其理论基础是由其理论基础是由StewartStewart在在1919世纪世纪9090年代提出，并由年代提出，并由HamiltonHamilton完完善善 一种已知浓度的指示剂加入体液中，经过足够时间的混合，通过一种已知浓度的指示剂加入体液中，经过足够时间的混合，通过指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量 指示剂法利用一种叫比重计的装置测量心排血量，这种装置能够指示剂法利用一种叫比重计的装置测量心排血量，这种装置能够测量血中的指示剂浓度测量血中的指示剂浓度通过持续采样，就可以得到一条浓度通过持续采样，就可以得到一条浓度-时间曲线叫指示剂稀释曲时间曲线叫指示剂稀释曲线线 染料染料/指示剂稀释法指示剂稀释法 18染料染料/指示剂稀释曲线指示剂稀释曲线19 应用应用 Stewart-HamiltonStewart-Hamilton公式计算出心排血量：公式计算出心排血量：CO=(I CO=(I60/Cm60/Cmt)t)(1/K)(1/K)其中：其中：CO=CO=心排血量（心排血量（l/minl/min）I=I=注入的染色剂的量（注入的染色剂的量（mgmg）60=60sec/min 60=60sec/min Cm=Cm=平均指示剂浓度（平均指示剂浓度（mg/lmg/l）t=t=总的曲线时间总的曲线时间 K=K=校准因子（校准因子（mg/ml/mmmg/ml/mm偏移）偏移）这种方法在高心排状态更为准确，但需要复杂的装备，故在临这种方法在高心排状态更为准确，但需要复杂的装备，故在临床上也不常用。床上也不常用。染料染料/指示剂稀释法心排量的计算指示剂稀释法心排量的计算20在在2020世纪世纪5050年代年代FeglerFegler就提出用热稀释法测量心排血量就提出用热稀释法测量心排血量直到直到7070年代，年代，SwanSwan和和GanzGanz医生用一根特殊的温敏肺动脉导管医生用一根特殊的温敏肺动脉导管证实了这种方法的可靠性和可重复性，从而使热稀释法测量证实了这种方法的可靠性和可重复性，从而使热稀释法测量心排血量成了临床实践标准心排血量成了临床实践标准运用指示剂稀释原理，利用温度变化作为指示剂。一定量的运用指示剂稀释原理，利用温度变化作为指示剂。一定量的已知温度液体快速注入导管的右心房腔，冰冷的液体与周围已知温度液体快速注入导管的右心房腔，冰冷的液体与周围血液混合并降低其温度，由内置在导管的热敏仪测得这种温血液混合并降低其温度，由内置在导管的热敏仪测得这种温度下降，得到一条与指示剂度下降，得到一条与指示剂-时间曲线相似的时间时间曲线相似的时间-温度曲线温度曲线热热 稀稀 释释 法法 21热稀释心排量曲线热稀释心排量曲线正常的特征性曲线显示在快速注射后一个尖锐的上升支，接着是平滑的曲线，正常的特征性曲线显示在快速注射后一个尖锐的上升支，接着是平滑的曲线，缓慢回到基线。由于曲线代表的是一个热缓慢回到基线。由于曲线代表的是一个热冷冷热的过程，实际曲线应该方热的过程，实际曲线应该方向向下，为习惯起见制成向上的曲线。曲线下面积与心排血量呈反比。向向下，为习惯起见制成向上的曲线。曲线下面积与心排血量呈反比。心排血量低时，需要更多时间使温度回到基线，曲线下面积就更大。心排血量低时，需要更多时间使温度回到基线，曲线下面积就更大。心排血量高时，冷注射液很快从心脏排出，温度很快回到基线，心排血量高时，冷注射液很快从心脏排出，温度很快回到基线，曲线下面积就小曲线下面积就小22 将温度变化作为指示剂，使用改良将温度变化作为指示剂，使用改良Stewart-HamiltonStewart-Hamilton公式计算心公式计算心排血量。改良包括测量病人血温和注射剂温度以及注射剂的比重。排血量。改良包括测量病人血温和注射剂温度以及注射剂的比重。其中：其中：CO=CO=心排血量心排血量 V=V=注射的容量（注射的容量（mlml）A=A=稀释曲线下面积（稀释曲线下面积（mm/secmm/sec）K=K=校准系数（校准系数（mm/mm/）T TB B,T,TI I=血温和注射剂温度血温和注射剂温度S SB B,S,SI I=血液和注射剂的比重血液和注射剂的比重C CB B,C,CI I=血液和注射剂的热度血液和注射剂的热度 =使用葡萄糖时为使用葡萄糖时为1.081.0860=6060=60sec/minsec/minC CT T=注射剂加温的修正因子注射剂加温的修正因子 热稀释法心排量的计算热稀释法心排量的计算23VigilanceVigilanceVigilanceVigilance 连续性心排量监测系统连续性心排量监测系统连续性心排量监测系统连续性心排量监测系统连续心排量测定连续心排量测定24Vigilance II(最新机型最新机型)连续血流动力学连续血流动力学/氧动力学氧动力学 监监 测测 系系 统统25VigilanceVigilanceVigilanceVigilance 的作用原理的作用原理的作用原理的作用原理26 VigilanceVigilance 专用导管专用导管肺动脉末梢端肺动脉末梢端肺动脉末梢端肺动脉末梢端 换能的末梢腔换能的末梢腔-有独特的肺动脉波形有独特的肺动脉波形热敏电阻热敏电阻热敏电阻热敏电阻离末梢离末梢4 4cmcm位于肺动脉的主体内位于肺动脉的主体内热敏导丝热敏导丝热敏导丝热敏导丝离末梢离末梢14-2514-25cmcm位于右房与右室之间位于右房与右室之间在漂入的时候避免接触心内膜表面在漂入的时候避免接触心内膜表面不应放入肺动脉内不应放入肺动脉内近端注射端近端注射端近端注射端近端注射端离末梢离末梢2626cmcm位于右房内位于右房内换能的进端注射腔换能的进端注射腔 -有独特的右房波有独特的右房波球囊的膨胀的量球囊的膨胀的量球囊的膨胀的量球囊的膨胀的量合适的膨胀的量应为合适的膨胀的量应为1.25-1.51.25-1.5cccc27射血分数是指每次心跳从心室射出的血液的百分比正常的右心室射血分数:40 60%EF=SV/EDV射血分数=每搏心输出量/舒张末期心室容量Ejection Fraction(EF)Ejection Fraction(EF)28舒张末期右心室容量REDVREDV每搏量SV/射血分数EF每搏量SV心排量CO/心率HR射血分数EF热稀释曲线斜率心排量CO热稀释曲线围合的面积 Edwards CCO/CEDVEdwards CCO/CEDV新的监测原理新的监测原理29(EDV ESV)/EDV=EF(%)SV(ml)/EDV(ml)=EF(%)SV(ml)/EF(%)=EDV(ml)CO/HR=SV CO CO 热稀释曲线围合的面积热稀释曲线围合的面积 EF EF 热稀释曲线斜率热稀释曲线斜率EDV SV/EF30只要测出热稀释曲线，同时以CCO最新型号VGS2V新增的ECG接口同步测出心率HR，即可用公式计算CO、EF、SV，从而测出精确的舒张末期左心室容量EDV。监测优点：1.数学原理稳固，不再是基于PEDV曲线的近似推算；2.热稀释曲线是连续的趋势线，因此也可以作出舒张末期右心室容量的趋势线（CEDV）Edwards CCO/CEDVEdwards CCO/CEDV原理原理31三个条件:(1)必须使用爱德华的最新型号机器-VGS2V;(2)必须额外配备一根与床边监护仪相连的ECG电缆,即床边监护仪向VGS2V输入平均心率的信号;(3)必须使用最新型号的6腔漂浮导管-774HF75.如何实现如何实现CEDVCEDV监测监测?32老型号744HF75-6腔,热敏频响为300ms,能支持监测CCO/SVO2等指标;新型号774HF75-6腔,导管前部设有若干心内电极,热敏频响为50ms,能在744HF75的基础上增加以下监测参数:EF,EDV,EDVI,ESV,ESVI.新老型号导管的区别是什么新老型号导管的区别是什么?33New Screens&ViewsVigilance with CEDV(Vigilance with CEDV(VGSV)VGSV)Three Trendable ParametersTrend Data:Asmallhighintensity“C”forCCO/CCI,“S”forSvO2,and“E”forEDV/EDVIshallblinkatthecurrenttimeendofthecorrespondingtrendline34CEDV STAT SCREENCEDV STAT SCREENOnly change to the STAT screen is the addition of EDV/EDVI values in lower portion of stat boxes.Values will only be displayed if HR is slaved into Vigilance.35Setup Set Parameter Group Setup Set Parameter Group ScreenScreen SixgroupsofparametersshallbedisplayedasoptionsfortheconfigurationoftheSmallNumericDisplayAreainlowerleftcornerofscreen.36Anesthesia ScreenAnesthesia ScreenAnesthesia ScreenAnesthesia ScreenTheAnesthesiaScreenshallusetheThreeTrendableParameterconfigurationintheTrendportionofthescreenwhenevertheuserselectstotrendthreeparameters 37 Swan-GanzSwan-Ganz热稀释导管是临床医生评估和热稀释导管是临床医生评估和管理危重病人非常有用的工具。使用导管管理危重病人非常有用的工具。使用导管本身并非一种干预手段，它是作为一种诊本身并非一种干预手段，它是作为一种诊断辅助工具，提供数据来以利于正确治疗断辅助工具，提供数据来以利于正确治疗病人病人。临床应用临床应用38直接测量：直接测量：收缩压和舒张压收缩压和舒张压肺动脉压肺动脉压右房压右房压波形分析：对右心房压力的波形分析：对右心房压力的“a a”和和“v v”波及波及PAWPAW曲线进行分析可以获得充盈压和疾病状态的有价值曲线进行分析可以获得充盈压和疾病状态的有价值的信息的信息 心排量心排量间接计算参数间接计算参数血流动力学检查的意义血流动力学检查的意义39SwanSwanGanzGanz导管可获得指标？导管可获得指标？直接指标直接指标 右室舒张末容积（右室舒张末容积（EDVEDV）NewNew！右室射血分数（右室射血分数（RVEFRVEF）NewNew！右室收缩末容积（右室收缩末容积（ESVESV）NewNew！右心房压力（右心房压力（RAPRAP）肺动脉压力（肺动脉压力（PAPPAP）肺动脉嵌入压力（肺动脉嵌入压力（PCWPPCWP）心输出量（心输出量（COCO）心脏指数（心脏指数（CICI）混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2SvO2）40间接指标：间接指标：平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）心排指数（心排指数（CICI）每搏输出量（每搏输出量（SVSV）每搏指数（每搏指数（SVISVI）外周血管阻力（外周血管阻力（SVRSVR）肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）每搏做功量（每搏做功量（LVSWILVSWI，RVSWIRVSWI）SwanSwanGanzGanz导管可获得指标导管可获得指标41广义上说，危重病人都可以用。广义上说，危重病人都可以用。用于估价左右心功能，区别心源性和非心源用于估价左右心功能，区别心源性和非心源性肺水肿。性肺水肿。一般适用于急性心梗，重症休克，心衰，呼一般适用于急性心梗，重症休克，心衰，呼衰，心脏大血管手术，机械通气，床旁血滤衰，心脏大血管手术，机械通气，床旁血滤等情况下的血流动力学监测。等情况下的血流动力学监测。SWAN-GANZSWAN-GANZ导管的适应症导管的适应症42 心外科心外科 30%30%导管室导管室&CCUCCU 30%30%高危手术和创伤高危手术和创伤 25%25%内科内科ICUICU 15%15%Swan-Ganz导管在美国的应用导管在美国的应用ICCM,WT,02/02ICCM,WT,02/0243禁忌证也在不断改变。如急性心梗。禁忌证也在不断改变。如急性心梗。Swan-GanzSwan-Ganz导管的绝对禁忌证导管的绝对禁忌证在在导导管管经经过过的的通通道道上上有有严严重重的的解解剖剖畸畸形形。如如右右心心室室流流出出道道梗梗阻阻，肺肺动动脉脉瓣瓣或或三三尖尖瓣瓣狭狭窄窄、肺肺动脉严重畸形。动脉严重畸形。SWAN-GANZSWAN-GANZ导管的禁忌证导管的禁忌证441.急性感染性疾病急性感染性疾病2 2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎细菌性心内膜炎或动脉内膜炎3 3心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞4 4近期频发心律失常，尤其是室性心律失常近期频发心律失常，尤其是室性心律失常5 5严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压6 6活动性风湿病活动性风湿病7 7各种原因所致的严重缺氧各种原因所致的严重缺氧8 8严重出血倾向严重出血倾向9 9心脏及大血管内有附壁血栓心脏及大血管内有附壁血栓10.10.疑有室壁瘤且不具备手术条件者疑有室壁瘤且不具备手术条件者 有下列情况时应慎用有下列情况时应慎用Swan-Ganz导导管：管：45在在低心排状态下，病人表现为低血压、低心排血量和组织灌注低心排状态下，病人表现为低血压、低心排血量和组织灌注不良。使用血流动力学监测可以准确地定义这种状态不良。使用血流动力学监测可以准确地定义这种状态。一一个低血容量的病人，个低血容量的病人，BPBP和和COCO低于正常，同时伴随低低于正常，同时伴随低PAWPPAWP。而而一个心源性休克的病人也表现为低一个心源性休克的病人也表现为低BPBP和低和低COCO，但但PAWPPAWP值高值高。右心室右心室梗塞是另一种低梗塞是另一种低BPBP和低和低COCO状态。由于是右心功能不全，状态。由于是右心功能不全，右室充盈压升高，表现为右室充盈压升高，表现为RAPRAP升高升高；如果如果左心没有问题，左心没有问题，PAWPPAWP正常甚至更低。正常甚至更低。利用利用SwanSwanGanzGanz导管进行鉴别诊断导管进行鉴别诊断46Swan-GanzSwan-Ganz导管置管技术导管置管技术47 l准准备备好好穿穿刺刺针针，导导丝丝，扩扩张张器器，外外套套管管，Swan-Swan-GanzGanz导管，压力传感器，压力冲洗装置等导管，压力传感器，压力冲洗装置等l患患者者应应有有可可靠靠的的静静脉脉通通路路，床床旁旁应应备备有有除除颤颤器器及及利多卡因、肾上腺素等急救药品。利多卡因、肾上腺素等急救药品。lPACPAC外外套套上上保保护护鞘鞘，将将肺肺动动脉脉腔腔及及CVPCVP腔腔用用盐盐水水冲冲注注，与与标标定定好好的的换换能能器器相相连连，注注1.51.5mlml气气体体检检查查气气囊是否匀称囊是否匀称l将将PACPAC置置于于患患者者身身上上以以观观察察其其自自然然曲曲度度，并并设设计计如如何有利于导管顺利漂入心脏何有利于导管顺利漂入心脏SWAN-GANZSWAN-GANZ导管的插管方法导管的插管方法（一）（一）（一）（一）准备准备准备准备48插管途径的选择插管途径的选择:临床上以右颈内静脉穿刺插管最临床上以右颈内静脉穿刺插管最为常用为常用SedingerSedinger穿刺法穿刺法将导管鞘套在静脉扩张器外，通过导丝送入，退出将导管鞘套在静脉扩张器外，通过导丝送入，退出导丝及静脉扩张器后即可通过导管鞘插入导丝及静脉扩张器后即可通过导管鞘插入Swan-Swan-GanzGanz导管。导管。(成人成人7 7号，小儿号，小儿5 5号）号）（二）穿刺（二）穿刺49根据插入深度及压力数值和波形来判断导管的位置。根据插入深度及压力数值和波形来判断导管的位置。PACPAC进进入入2020cm,cm,应应显显示示CVPCVP波波形形。典典型型的的心心房房压压力力波波形形表现为表现为a a、c c、v v波，压力波动幅度大约在波，压力波动幅度大约在0-80-8mmHgmmHg。气气囊囊充充气气1.0-1.51.0-1.5mlml，然然后后PACPAC继继续续前前行行至至出出现现右右室室压压力力波波形形，此此时时深深度度为为30-3530-35cmcm。右右室室收收缩缩压压为为达达25 25 mmHgmmHg，舒张压为舒张压为0-50-5mmHgmmHg，PACPAC继继续续前前行行直直至至出出现现肺肺动动脉脉波波形形（此此时时深深度度为为40-40-4545cmcm），常常可可出出现现室室早早。PAPPAP收收缩缩压压为为15-25 15-25 mmHgmmHg，舒舒张压为张压为5-155-15mmHgmmHg，PACPAC继继续续推推进进直直至至出出现现PAWPPAWP（深深度度约约为为50-5550-55cmcm）,当当气气囊放气后再显示囊放气后再显示PAPA波形。波形。PAWPPAWP为为5-125-12mmHgmmHg。（三）导管的置入（三）导管的置入（三）导管的置入（三）导管的置入5051525354555657585960616263646566676869707172737475 如如果果放放开开气气囊囊后后肺肺动动脉脉嵌嵌顿顿波波形形不不能能立立即即转转变变为为肺肺动动脉脉压压力力波波形形，或或气气囊囊充充气气不不到到0.60.6mlml即即出出现现肺肺动动脉脉嵌嵌顿顿压压力力波波形形，则则提提示示导管位置过深。导管位置过深。如如气气囊囊充充气气1.21.2mlml以以上上才才出出现现肺肺动动脉脉嵌嵌顿顿压压力波形，则提示导管位置过浅。力波形，则提示导管位置过浅。导导管管顶顶端端进进入入左左肺肺动动脉脉极极易易脱脱出出。所所以以，Swan-GanzSwan-Ganz导导管管进进入入右右侧侧肺肺动动脉脉是是更更好好的的选选择择。肺动脉导管的位置肺动脉导管的位置76持续压力监测持续压力监测77静脉穿刺并发症静脉穿刺并发症（1 1）空气栓塞（）空气栓塞（2 2）动脉损伤（）动脉损伤（3 3）颈交感神经麻痹综合症）颈交感神经麻痹综合症（4 4）局部血肿（）局部血肿（5 5）神经损伤（）神经损伤（6 6）膈神经麻痹（）膈神经麻痹（7 7）气胸）气胸送入导管时的并发症送入导管时的并发症（1 1）心心律律失失常常（2 2）导导管管打打结结（3 3）导导管管与与心心内内结结构构打打结结（4 4）气腹（）气腹（5 5）扩张套管脱节（）扩张套管脱节（6 6）肺动脉痉挛）肺动脉痉挛保留导管时的并发症保留导管时的并发症（1 1）气气囊囊破破裂裂导导致致异异常常波波形形（2 2）用用热热稀稀释释法法测测量量心心输输出出量量时时发发生生心心动动过过缓缓（3 3）心心脏脏瓣瓣膜膜损损伤伤（4 4）导导管管折折断断（5 5）深深静静脉脉血血栓栓形形成成（6 6）心心内内膜膜炎炎（7 7）肺肺动动脉脉穿穿孔孔（8 8）肺栓塞（）肺栓塞（9 9）全身性感染（）全身性感染（1010）导管与心脏嵌顿）导管与心脏嵌顿肺动脉导管的并发症肺动脉导管的并发症肺动脉导管的并发症肺动脉导管的并发症78发生率达发生率达30%30%以上，主要发生在插管过程中以上，主要发生在插管过程中,用热稀释用热稀释法测量心输出量时也可导致心律失常。法测量心输出量时也可导致心律失常。多为偶发或阵发性室性心律失常。可出现持续性右束多为偶发或阵发性室性心律失常。可出现持续性右束支传导阻滞，室颤支传导阻滞，室颤,心跳骤停。心跳骤停。防治方面应注意插管手法轻柔、迅速。导管顶端进入防治方面应注意插管手法轻柔、迅速。导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气，应预先准备好相应的治右心室后应立即将气囊充气，应预先准备好相应的治疗和抢救装备。如果病人原有完全性左束支传导阻滞，疗和抢救装备。如果病人原有完全性左束支传导阻滞，应事先安装临时起搏器或选用带有起搏功能的改良型应事先安装临时起搏器或选用带有起搏功能的改良型的的Swan-GanzSwan-Ganz导管导管 如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可经静一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可经静脉给予利多卡因脉给予利多卡因 1-2 1-2mg/kgmg/kg。主要并发征及防治主要并发征及防治主要并发征及防治主要并发征及防治：心律失常心律失常79导导管管可可自自身身打打结结，也也可可和和心心内内结结构构（如如乳乳头头肌肌、腱腱索索）或是同心脏起搏器等打结。或是同心脏起搏器等打结。导管也可能进入肾静脉或腔静脉的其他分支发生嵌顿。导管也可能进入肾静脉或腔静脉的其他分支发生嵌顿。插插管管时时应应注注意意避避免免一一次次将将导导管管插插入入过过多多，注注意意压压力力波波形形变变化化，如如果果已已经经超超过过预预计计深深度度1010cmcm以以上上，仍仍然然未未出出现相应的压力波形，应将导管退回至原位重新置入。现相应的压力波形，应将导管退回至原位重新置入。在在X X线直视下进行操作可以有效地防止导管的打结。线直视下进行操作可以有效地防止导管的打结。退管困难时，可注入冷盐水退管困难时，可注入冷盐水1010ml.ml.退管时必须将气囊排空。退管时必须将气囊排空。导管的韧性较好，能将打结拉紧，然后轻轻退出。导管的韧性较好，能将打结拉紧，然后轻轻退出。主要并发征及防治主要并发征及防治主要并发征及防治主要并发征及防治：导管打结导管打结8081Swan-GanzSwan-Ganz导导管管所所致致的的肺肺动动脉脉破破裂裂常常发发生生在在高龄、低温和肺动脉高压的病人，女性较多。高龄、低温和肺动脉高压的病人，女性较多。肺肺脉脉破破裂裂的的主主要要原原因因包包括括：导导管管插插入入过过深深，导管较长时间嵌顿导管较长时间嵌顿;肺动脉高压。肺动脉高压。肺肺动动脉脉破破裂裂的的常常见见临临床床表表现现为为突突发发性性咯咯血血，多多为为鲜鲜红红色色，量量多多少少不不等等。有有时时还还可可能能出出现现血胸。血胸。如如果果是是大大量量咯咯血血，应应立立即即进进行行气气管管插插管管，首首选选双双腔腔气气管管插插管管，保保证证气气道道通通畅畅。同同时时补补充充血容量，必要时应及时进行手术治疗血容量，必要时应及时进行手术治疗。主要并发征及防治主要并发征及防治主要并发征及防治主要并发征及防治：肺动脉破裂肺动脉破裂82主主要要原原因因：深深静静脉脉血血栓栓形形成成、原原有有附附壁壁血血栓栓脱脱落落、导导管对肺动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿。管对肺动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿。气气囊囊没没有有及及时时排排空空，就就会会像像栓栓子子一一样样阻阻塞塞在在肺肺动动脉脉内内导导致致肺肺栓栓塞塞。所所以以，每每次次气气囊囊充充气气时时间间不不能能持持续续超超过过3030秒。秒。Swan-GanzSwan-Ganz导管的气囊内不能注入液体。导管的气囊内不能注入液体。导导管管也也可可能能在在血血流流的的作作用用下下嵌嵌顿顿于于肺肺动动脉脉的的远远端端。故故插插入入Swan-GanzSwan-Ganz导导管管后后应应持持续续监监测测肺肺动动脉脉压压力力波波形形,及及时时调调整整导导管管位位置置。Swan-GanzSwan-Ganz导导管管在在体体外外部部分分应应牢牢靠靠固固定。定。持持续续或或间间断断用用肝肝素素盐盐水水冲冲洗洗导导管管，可可有有助助于于减减少少深深静静脉炎和血栓形成的发生。脉炎和血栓形成的发生。如已知病人原有心内附壁血栓如已知病人原有心内附壁血栓，应慎用Swan-Ganz导管。主要并发征及防治主要并发征及防治主要并发征及防治主要并发征及防治：肺栓塞肺栓塞83应应严严格格遵遵守守无无菌菌原原则则，导导管管穿穿过过皮皮肤肤的的部部位位应应每每天天消毒，并更换无菌敷料消毒，并更换无菌敷料尽尽可可能能减减少少或或避避免免经经Swan-GanzSwan-Ganz导导管管注注入入液液体体的的次次数数导管保留时间一般不超过导管保留时间一般不超过7272小时小时主要并发征及防治主要并发征及防治主要并发征及防治主要并发征及防治：感染感染84常用的血流动力学参数常用的血流动力学参数常用的血流动力学参数常用的血流动力学参数参数略语计算方法参考正常值中心静脉压CVP直接测量6-12mmHg肺动脉嵌顿压PAWP直接测量6-12mmHg平均肺动脉压MPAP直接测量11-16mmHg心输出量CO直接测量5-6L/min心排指数CICO/BSA2.8-3.6L/min/m2每搏输出量SVCO/HR60-90ml/beat每搏输出量指数SVISV/BSA30-50 ml/beat/m2体循环阻力指数SVRI79.92(MAP-CVP)/CI1760-2600dynesec/cm5m2肺循环阻力指数PVRI79.92(MPAP-PAWP)/CI45-225dyne.sec/cm5m2右心室做功指数RVSWISVI(MPAP-CVP)0.01434-8g/m/m2左心室做功指数LVSWISVI(MAP-PAWP)0.014344-68 g/m/m2氧输送DO2CICaO210520-720ml/min/m2氧耗量VO2CI(CaO2-CvO2)10100-180 ml/min/m2氧摄取率O2ext(CaO2-CvO2)/CaO222-30%85Swan-GanzSwan-Ganz导管使用注意事项导管使用注意事项86 肺动脉导管安全使用指南肺动脉导管安全使用指南 置管置管：完全充盈气囊使导完全充盈气囊使导管顶端变圆，减少置管过管顶端变圆，减少置管过程对心脏的刺激，也帮助程对心脏的刺激，也帮助导管在肺动脉正确定位导管在肺动脉正确定位。楔压楔压：应该在几乎完全充应该在几乎完全充盈气囊时获得楔压曲线。盈气囊时获得楔压曲线。如果容积少于如果容积少于1.25-1.5cc，应该重新定位导管。应该重新定位导管。球囊完全充盈球囊完全充盈球囊未完全充盈球囊未完全充盈87保持导管顶端位于肺动脉主干中央保持导管顶端位于肺动脉主干中央 置管过程中完全充盈气囊（置管过程中完全充盈气囊（1.51.5cccc），），将导管推进到将导管推进到肺动脉楔压的位置。放松气囊。肺动脉楔压的位置。放松气囊。减少屈曲在心室或心房中的导管长度，缓慢回拉减少屈曲在心室或心房中的导管长度，缓慢回拉1-2 1-2 cmcm。不要将导管置入过深，导管顶端应该位于肺门处。不要将导管置入过深，导管顶端应该位于肺门处。记住，气囊放松时，导管会继续漂向外周，因此将导管记住，气囊放松时，导管会继续漂向外周，因此将导管定位在肺动脉主干非常重要。定位在肺动脉主干非常重要。始终要将导管保持在这样一个位置：完全或接近始终要将导管保持在这样一个位置：完全或接近 完全充盈（完全充盈（1.0-1.51.0-1.5cccc）