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肿肿肿肿 瘤瘤瘤瘤(tumor,neoplasm)(tumor,neoplasm)郑州大学一附院病理科（基础医学院病理教研室）李惠翔郑州大学一附院病理科（基础医学院病理教研室）李惠翔1 流行病学情况流行病学情况全球恶性肿瘤每年全球恶性肿瘤每年 发病率约发病率约900万，死亡万，死亡500万。万。我国恶性肿瘤每年我国恶性肿瘤每年 发病率约发病率约200万，死亡万，死亡130万。万。2流行病学情况流行病学情况城市地区居民恶性肿瘤死亡率居死因第一位，城市地区居民恶性肿瘤死亡率居死因第一位，139.28/10139.28/10万；万；男性男性 166.92/10 166.92/10万，万，女性女性 109.99/10 109.99/10万。万。农村地区居民恶性肿瘤死亡率居死因第三位，农村地区居民恶性肿瘤死亡率居死因第三位，105.57/10105.57/10万。万。男性男性 133.02/10 133.02/10万，万，女性女性 77.76/10 77.76/10万。万。3我国最为常见和危害性严重的肿瘤为我国最为常见和危害性严重的肿瘤为:肺癌肺癌 肝癌肝癌 胃癌胃癌 食管癌食管癌 结直肠癌结直肠癌 乳腺癌乳腺癌 白血病白血病 子宫颈癌子宫颈癌 膀胱癌膀胱癌 鼻咽癌鼻咽癌癌谱的变化癌谱的变化4肿瘤是什么？肿瘤是什么？你认为的肿瘤是什么？你认为的肿瘤是什么？肿瘤是细胞的堆积物吗？肿瘤是细胞的堆积物吗？肿瘤可防、可治吗？肿瘤可防、可治吗？5一，肿瘤的概念一，肿瘤的概念机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞细胞 在基因水平上失去了对其生长的正常调控，在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。导致异常增生而形成的新生物。这种新生物常以局部肿块的形式出现，因而得名。这种新生物常以局部肿块的形式出现，因而得名。Tumor-neoplasm-cancerTumor-neoplasm-cancer能发生肿瘤的组织（细胞）能发生肿瘤的组织（细胞）上皮组织上皮组织 (carcinoma)(carcinoma)间叶组织间叶组织 (sarcoma)(sarcoma)淋巴造血组织淋巴造血组织神经组织神经组织其他其他6一，肿瘤的概念一，肿瘤的概念 增殖无限增殖无限 肿瘤细胞肿瘤细胞 分化有限分化有限7非肿瘤性增生非肿瘤性增生-肿瘤性增生肿瘤性增生 防御或修复，机体需要防御或修复，机体需要 非机体所需非机体所需 有限度有限度 无限度，自主性无限度，自主性 增生的细胞分化成熟增生的细胞分化成熟 成熟、幼稚、原始成熟、幼稚、原始 多克隆性多克隆性 单克隆性单克隆性一，肿瘤的概念一，肿瘤的概念8 二、肿瘤的形态二、肿瘤的形态9 形态多样，一程度上反映肿瘤的良恶性。形态多样，一程度上反映肿瘤的良恶性。1，肿瘤的数目，肿瘤的数目 通常一个，可为多个通常一个，可为多个2，肿瘤的体积，肿瘤的体积 差异显著差异显著3，肿瘤的形状，肿瘤的形状 多种多样多种多样 乳头状、绒毛状、蕈状、息肉状乳头状、绒毛状、蕈状、息肉状 （表）（表）菜花状、溃疡状菜花状、溃疡状 （恶性）（恶性）结节状、分叶状、浸润性包块状、囊状结节状、分叶状、浸润性包块状、囊状 （内）（内）二、肿瘤的形态二、肿瘤的形态 大体形态大体形态101.息肉状（外生性生长）息肉状（外生性生长）2.乳头状（外生性生长）乳头状（外生性生长）3.结节状（膨胀性生长）结节状（膨胀性生长）4.分叶状（膨胀性生长）分叶状（膨胀性生长）5.囊状（外生性生长）囊状（外生性生长）肿肿瘤瘤的的外外形形和和生生长长方方式式模模式式图图111.浸润性包块状（浸润性生长）浸润性包块状（浸润性生长）3.溃疡状伴浸润性生长溃疡状伴浸润性生长 2.弥漫肥厚状（外生伴浸润性长）弥漫肥厚状（外生伴浸润性长）肿肿瘤瘤的的外外形形和和生生长长方方式式模模式式图图12膀胱膀胱 尿路上皮乳头状癌尿路上皮乳头状癌134，肿瘤的颜色，肿瘤的颜色多呈灰白或灰红色，多呈灰白或灰红色，颜色不同取决于：来源细胞、含血量、变性、坏死、颜色不同取决于：来源细胞、含血量、变性、坏死、出血、色素。出血、色素。5，肿瘤的硬度，肿瘤的硬度 一般较其来源组织的硬度增大。一般较其来源组织的硬度增大。与硬度有关因素：与硬度有关因素：起源细胞（肿瘤的种类）、起源细胞（肿瘤的种类）、肿瘤实质与间质的比例、肿瘤实质与间质的比例、有无变性坏死等有关。有无变性坏死等有关。6，肿瘤的包膜，肿瘤的包膜良性肿瘤多有完整的包膜良性肿瘤多有完整的包膜恶性肿瘤多没有包膜恶性肿瘤多没有包膜二、肿瘤的形态二、肿瘤的形态 大体形态大体形态14肿瘤组织肿瘤组织 实质间质实质间质实质实质 一般只有一种一般只有一种肿瘤细胞的总称，肿瘤的主要成分。肿瘤细胞的总称，肿瘤的主要成分。决定肿瘤的生物学特性以及肿瘤的特殊性决定肿瘤的生物学特性以及肿瘤的特殊性确定肿瘤的组织来源、肿瘤的分类、命名确定肿瘤的组织来源、肿瘤的分类、命名和组织学诊断。和组织学诊断。根据实质的分化成熟程度和异型性大小确根据实质的分化成熟程度和异型性大小确定肿瘤的良恶性。定肿瘤的良恶性。二、肿瘤的形态二、肿瘤的形态 组织结构组织结构15肿瘤的间质肿瘤的间质结缔组织和血管组成，可有淋巴管。结缔组织和血管组成，可有淋巴管。无特异性，起支持和营养实质的作用。无特异性，起支持和营养实质的作用。含或多或少的淋巴细胞等单个核细胞浸含或多或少的淋巴细胞等单个核细胞浸 润，为机体对肿瘤组织的免疫反应。润，为机体对肿瘤组织的免疫反应。二、肿瘤的形态二、肿瘤的形态 组织结构组织结构16。食管鳞状细胞癌实质实质间质间质17概念概念肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，与其肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，与其起源的正常组织之间的差异（起源的正常组织之间的差异（atypia）。）。分化的概念？分化的概念？三，肿瘤的异型性三，肿瘤的异型性18异型性是判断肿瘤良、恶性的主要依据。异型性是判断肿瘤良、恶性的主要依据。肿瘤组织和正常组织相似肿瘤组织和正常组织相似 肿瘤组织与正常组织差别大肿瘤组织与正常组织差别大 异型性小异型性小 异型性大异型性大 成熟程度高成熟程度高 不成熟、幼稚、原始不成熟、幼稚、原始 分化程度高分化程度高 分化程度低、不分化分化程度低、不分化 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤三，肿瘤的异型性三，肿瘤的异型性191，良性肿瘤的异型性：，良性肿瘤的异型性：主要表现为组织结构的异型性主要表现为组织结构的异型性细胞形态与起源细胞相似细胞形态与起源细胞相似三，肿瘤的异型性三，肿瘤的异型性20子宫平滑肌瘤212，恶性肿瘤的异型性，恶性肿瘤的异型性组织结构：失去极性、层次、结构组织结构：失去极性、层次、结构细胞形态：细胞形态：（1）瘤细胞的多形性）瘤细胞的多形性 瘤细胞形态及大小不一。异型性越明显，差别越大。瘤细胞形态及大小不一。异型性越明显，差别越大。一般大于起源的正常细胞，可出现瘤巨细胞。一般大于起源的正常细胞，可出现瘤巨细胞。未分化肿瘤，其瘤细胞较正常细胞小、圆形，未分化肿瘤，其瘤细胞较正常细胞小、圆形，大小、形态较一致。大小、形态较一致。三，肿瘤的异型性三，肿瘤的异型性22（2）核的多型性）核的多型性 瘤细胞核的大小、形状及染色不一致。瘤细胞核的大小、形状及染色不一致。核大，核浆比增大；核大，核浆比增大；核大小及形状不一，可出现巨核、双核、多核核大小及形状不一，可出现巨核、双核、多核 或奇异核；或奇异核；核染色深，染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，核染色深，染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常堆积在核膜下，使核膜显得增厚。常堆积在核膜下，使核膜显得增厚。核仁肥大，数目也常增多。核仁肥大，数目也常增多。核分裂像增多，核分裂像增多，出现病理性核分裂（不对称、多极性及顿挫性等）出现病理性核分裂（不对称、多极性及顿挫性等）三，肿瘤的异型性三，肿瘤的异型性意义重要意义重要23(3)胞浆的改变胞浆的改变 胞浆相对较少；胞浆相对较少；由于胞浆内核蛋白体增多，胞浆呈嗜碱性；由于胞浆内核蛋白体增多，胞浆呈嗜碱性；因为瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物而因为瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物而具有不同特点，如粘液、糖原、脂质、角蛋具有不同特点，如粘液、糖原、脂质、角蛋 白和色素等。白和色素等。三，肿瘤的异型性三，肿瘤的异型性24横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤瘤细胞大小、形状不一，并有瘤巨细胞出现瘤细胞大小、形状不一，并有瘤巨细胞出现25图注：中等分化型平滑肌肉瘤，瘤细胞呈梭形或带状，胞浆稀少，核胖梭形，染色质粗大浓染，核分裂像每10个高倍视野约10个。2627肾细胞癌肾细胞癌 胞浆透明胞浆透明28胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌 肿瘤细胞胞浆内充满淡蓝染的粘液。核大，深染，偏位。肿瘤细胞胞浆内充满淡蓝染的粘液。核大，深染，偏位。291，一般命名原则，一般命名原则良性肿瘤良性肿瘤 （发生部位）（发生部位）起源组织起源组织 瘤瘤恶性肿瘤恶性肿瘤来源于上皮组织：（发生部位）起源上皮癌来源于上皮组织：（发生部位）起源上皮癌来源于间叶组织：（发生部位）起源组织肉瘤来源于间叶组织：（发生部位）起源组织肉瘤 可结合大体形态可结合大体形态四、肿瘤的命名和分类四、肿瘤的命名和分类302，特殊命名，特殊命名母细胞瘤母细胞瘤 来源于幼稚组织来源于幼稚组织 如神经母细胞瘤、髓如神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤等；母细胞瘤、肾母细胞瘤等；母细胞瘤多为恶性，但也有良性，如骨母细胞瘤、母细胞瘤多为恶性，但也有良性，如骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤等。软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤等。人名人名 如如 Ewing肉瘤、肉瘤、Hodgkin淋巴瘤等。淋巴瘤等。习惯习惯 如白血病、精原细胞瘤如白血病、精原细胞瘤复合命名复合命名 癌肉瘤、纤维腺瘤。癌肉瘤、纤维腺瘤。解剖部位解剖部位 垂体瘤垂体瘤以瘤命名的恶性肿瘤以瘤命名的恶性肿瘤 黑色素瘤、精原细胞瘤黑色素瘤、精原细胞瘤依据肿瘤细胞的形态命名依据肿瘤细胞的形态命名 如骨巨细胞瘤、燕麦细胞如骨巨细胞瘤、燕麦细胞癌、印戒细胞癌癌、印戒细胞癌六、肿瘤的命名和分类四、肿瘤的命名和分类四、肿瘤的命名和分类313，分类，分类分类依据分类依据组织起源组织起源良、恶性良、恶性分类分类上皮组织上皮组织间叶组织间叶组织淋巴造血组织淋巴造血组织神经组织神经组织其他其他四、肿瘤的命名和分类四、肿瘤的命名和分类32（一）肿瘤生长的生物学（一）肿瘤生长的生物学典型的恶性肿瘤的自然生长史可以分成几个阶段：典型的恶性肿瘤的自然生长史可以分成几个阶段：细胞恶性转化细胞恶性转化 转化细胞的克隆性增生转化细胞的克隆性增生 局部浸润局部浸润 远处转移远处转移五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散33（一）肿瘤生长的生物学（一）肿瘤生长的生物学1，肿瘤细胞倍增时间肿瘤细胞倍增时间恶性转化细胞的生长周期与正常细胞一样，恶性转化细胞的生长周期与正常细胞一样，分为分为G G0 0、G G1 1、S S、G G2 2和和M M期。期。多数恶性肿瘤细胞的培增时间并不是想象的多数恶性肿瘤细胞的培增时间并不是想象的那样比正常细胞更快，而是与正常细胞相似那样比正常细胞更快，而是与正常细胞相似或者长于正常细胞。或者长于正常细胞。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散342 2，生长分数（，生长分数（growth fractiongrowth fraction）概念：指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段（概念：指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段（S SG G2 2期）的细胞的比例。期）的细胞的比例。在细胞恶性转化的初期，绝大多数的细胞处于增在细胞恶性转化的初期，绝大多数的细胞处于增殖期，所以生长分数很高。殖期，所以生长分数很高。随着肿瘤的持续生长，不断有瘤细胞发生分化，随着肿瘤的持续生长，不断有瘤细胞发生分化，离开增殖阶段的细胞越来越多，使得大多数肿瘤离开增殖阶段的细胞越来越多，使得大多数肿瘤细胞处于细胞处于G G0 0期。即使是生长迅速的肿瘤其生长分期。即使是生长迅速的肿瘤其生长分数也只在数也只在2020左右。左右。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散353，瘤细胞的生成与丢失，瘤细胞的生成与丢失 肿瘤生长速度决定于其细胞的生成大于丢失的肿瘤生长速度决定于其细胞的生成大于丢失的程度。程度。由于营养供应不足，坏死脱落以及机体抗肿由于营养供应不足，坏死脱落以及机体抗肿瘤反应等因素的影响，在肿瘤生长过程中，瘤反应等因素的影响，在肿瘤生长过程中，有相当一部分瘤细胞失去生命力。有相当一部分瘤细胞失去生命力。肿瘤细胞的生成与丢失的程度共同影响着肿肿瘤细胞的生成与丢失的程度共同影响着肿瘤的生长。在生长分数相对较高的肿瘤，瘤瘤的生长。在生长分数相对较高的肿瘤，瘤细胞的生成远大于丢失。细胞的生成远大于丢失。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散364，肿瘤的生长速度，肿瘤的生长速度各种肿瘤的生长速度不同，各种肿瘤的生长速度不同，主要决定于肿瘤细胞的分化成熟程度。主要决定于肿瘤细胞的分化成熟程度。一般规律，一般规律，良性肿瘤生长缓慢。良性肿瘤生长缓慢。如果良性肿瘤生长速度突然加快，考虑恶性变的可能。如果良性肿瘤生长速度突然加快，考虑恶性变的可能。恶性肿瘤生长较快，短期内即可形成明显的肿块，恶性肿瘤生长较快，短期内即可形成明显的肿块，并且由于血管形成及营养供应相对不足，易发生坏死，并且由于血管形成及营养供应相对不足，易发生坏死，出血等继发改变。出血等继发改变。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散37在肿瘤化疗上的意义在肿瘤化疗上的意义 目前几乎所有的化学抗癌药物针对的均为处于增殖期目前几乎所有的化学抗癌药物针对的均为处于增殖期的细胞。因此高生长分数的肿瘤对于化疗特别敏感；的细胞。因此高生长分数的肿瘤对于化疗特别敏感；常见的实体瘤生长分数低，故对治疗出现相对耐药性。常见的实体瘤生长分数低，故对治疗出现相对耐药性。临床治疗这些肿瘤的战略是先用放射或手术治疗将肿临床治疗这些肿瘤的战略是先用放射或手术治疗将肿瘤缩小，瘤缩小，“驱赶驱赶”残存的瘤细胞从残存的瘤细胞从G G0 0期进入增殖期后期进入增殖期后再用化疗。再用化疗。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散38（二）肿瘤的血管生成（二）肿瘤的血管生成肿瘤细胞肿瘤细胞 浸润的炎细胞浸润的炎细胞(主要是巨噬细胞主要是巨噬细胞)产生多种血管生成因子（产生多种血管生成因子（VEGFVEGF、FGFFGF等）等）血管生成血管生成新生的毛细血管为肿瘤的生长提供营养新生的毛细血管为肿瘤的生长提供营养新生的毛细血管为肿瘤的转移打下基础。新生的毛细血管为肿瘤的转移打下基础。肿瘤治疗的靶点肿瘤治疗的靶点 五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散39（三）肿瘤的演进和异质性（三）肿瘤的演进和异质性肿瘤的演进肿瘤的演进概念概念恶性肿瘤在生长过程中变得越来越具侵袭性的恶性肿瘤在生长过程中变得越来越具侵袭性的现象称为肿瘤的演进（现象称为肿瘤的演进（progressionprogression）。）。生长加快生长加快侵袭性侵袭性 浸润周围组织浸润周围组织 远处转移等远处转移等五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散40（三）肿瘤的演进和异质性（三）肿瘤的演进和异质性异质性概念异质性概念 肿瘤肿瘤 生长过程生长过程 不同亚克隆形成不同亚克隆形成（一个克隆来源）（一个克隆来源）侵袭能力、生长速度侵袭能力、生长速度 激素反应、药敏性激素反应、药敏性 等方面存在差异等方面存在差异原因原因 肿瘤的生长过程中，可能有附加的基因突变作肿瘤的生长过程中，可能有附加的基因突变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。不同的特性。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散41（四）肿瘤的生长方式（四）肿瘤的生长方式 膨胀性生长膨胀性生长外生性生长外生性生长浸润性生长浸润性生长 五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散42多为良性肿瘤的生长方式。多为良性肿瘤的生长方式。肿瘤体积渐增大，向四周推挤组织。肿瘤体积渐增大，向四周推挤组织。肿瘤多呈结节状，常有完整的包膜，故肿瘤多呈结节状，常有完整的包膜，故分界清。分界清。对局部器官、组织的影响主要为挤压或对局部器官、组织的影响主要为挤压或阻塞，一般不明显破坏器官的结构。阻塞，一般不明显破坏器官的结构。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散（四）肿瘤的生长方式（四）肿瘤的生长方式 1.膨胀性生长膨胀性生长43（四）肿瘤的生长方式（四）肿瘤的生长方式 2.外生性生长外生性生长体表、体腔表面或管道器官表面的肿瘤体表、体腔表面或管道器官表面的肿瘤向表面形成向表面形成突起突起肿物。肿物。良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈此方式。良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈此方式。恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部也呈浸恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部也呈浸 润性生长。润性生长。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散44外生性生长45胃息肉状腺癌46（四）肿瘤的生长方式（四）肿瘤的生长方式 3.浸润性生长浸润性生长 绝大多数恶性肿瘤的生长方式。绝大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤细胞侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，瘤细胞侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，如树根之长入泥土，浸润并破坏周围组织。如树根之长入泥土，浸润并破坏周围组织。没有包膜，与邻近的正常组织紧密交错没有包膜，与邻近的正常组织紧密交错 连接在一起，无明显界限。连接在一起，无明显界限。临床触诊时，肿瘤固定不活动。临床触诊时，肿瘤固定不活动。手术切除时，切除范围比肉眼所辩肿瘤范围要大。手术切除时，切除范围比肉眼所辩肿瘤范围要大。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散47（五）肿瘤的扩散（五）肿瘤的扩散 直接蔓延直接蔓延 转移转移 淋巴道转移淋巴道转移 血道转移血道转移种植性转移种植性转移五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散48（五）肿瘤的扩散（五）肿瘤的扩散 1，直接蔓延，直接蔓延原发部位瘤细胞原发部位瘤细胞 沿着组织间隙、淋巴管、血管周围间隙或神经束衣沿着组织间隙、淋巴管、血管周围间隙或神经束衣 侵入邻近正常器官或组织并继续生长侵入邻近正常器官或组织并继续生长 病灶的扩大。病灶的扩大。晚期子宫颈癌可蔓延至直肠和膀胱；晚期子宫颈癌可蔓延至直肠和膀胱；晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔甚至达肺。晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔甚至达肺。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散49（五）肿瘤的扩散（五）肿瘤的扩散 2，转移，转移概念概念原发部位的瘤细胞侵入淋巴管、血管、体腔原发部位的瘤细胞侵入淋巴管、血管、体腔内内 被带到他处而继续生长被带到他处而继续生长 形成与原发瘤同样类型的肿瘤（转移瘤）形成与原发瘤同样类型的肿瘤（转移瘤）可以认为良性肿瘤不转移（子宫平滑肌瘤）可以认为良性肿瘤不转移（子宫平滑肌瘤）是恶性肿瘤所具备的生物学特性。是恶性肿瘤所具备的生物学特性。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散50（五）肿瘤的扩散（五）肿瘤的扩散 2，转移，转移（1）淋巴道转移：）淋巴道转移：途径：瘤细胞侵入淋巴管途径：瘤细胞侵入淋巴管 随淋巴液随淋巴液所属局部淋巴结所属局部淋巴结 逆流或跳跃逆流或跳跃非所属淋巴结非所属淋巴结 下一组淋巴结下一组淋巴结 胸导管入血胸导管入血 例如乳腺癌、肺癌。手术淋巴结清扫。例如乳腺癌、肺癌。手术淋巴结清扫。表现：表现：镜下：先聚集于边缘窦，以后累及整个淋巴结，镜下：先聚集于边缘窦，以后累及整个淋巴结，淋巴结结构破坏。淋巴结结构破坏。大体：淋巴结肿大，质硬，灰白。可融合成块。大体：淋巴结肿大，质硬，灰白。可融合成块。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散51 癌的淋巴道转移模式图癌的淋巴道转移模式图52（五）肿瘤的扩散（五）肿瘤的扩散 2，转移，转移（2）血道转移）血道转移瘤细胞侵入血管瘤细胞侵入血管到达远处器官形成转移瘤到达远处器官形成转移瘤瘤细胞多经小静脉入血瘤细胞多经小静脉入血(?)。少数亦可经过淋巴管入血。少数亦可经过淋巴管入血血道转移的运行途径与血栓栓塞过程相同：血道转移的运行途径与血栓栓塞过程相同：侵入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺侵入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺侵入门静脉系统的肿瘤细胞到肝侵入门静脉系统的肿瘤细胞到肝侵入肺静脉的瘤细胞，可经左心随主动脉血流到达全侵入肺静脉的瘤细胞，可经左心随主动脉血流到达全身各器官身各器官脊椎静脉系统，可绕过肺脊椎静脉系统，可绕过肺常见转移部位：肺，肝常见转移部位：肺，肝形态表现：多发，结节状，散在，形态表现：多发，结节状，散在，癌脐癌脐。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散53肺小血管腺癌细胞转移54（五）肿瘤的扩散（五）肿瘤的扩散 2，转移，转移（3）种植性转移）种植性转移概念：近概念：近体腔体腔的器官的肿瘤突破器官表面，的器官的肿瘤突破器官表面，瘤细胞脱落并象播种一样，种植在体腔和体瘤细胞脱落并象播种一样，种植在体腔和体腔内各器官的表面，形成转移瘤。腔内各器官的表面，形成转移瘤。最常见于腹腔器官的肿瘤。最常见于腹腔器官的肿瘤。抽吸积液作细胞学检查常可查见癌细胞。抽吸积液作细胞学检查常可查见癌细胞。手术也可能造成种植转移。手术也可能造成种植转移。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散55（五）肿瘤的扩散（五）肿瘤的扩散 恶性肿瘤的浸润和转移机制恶性肿瘤的浸润和转移机制局部浸润：一系列复杂过程。局部浸润：一系列复杂过程。细胞间黏附力下降（细胞连接少，不发达）细胞间黏附力下降（细胞连接少，不发达）松松瘤细胞与基质附着力增加（更多的层粘连蛋白瘤细胞与基质附着力增加（更多的层粘连蛋白LNLN）粘粘细胞外基质（细胞外基质（ECM)ECM)降解降解 （基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶MMP)MMP)融融癌细胞的移出癌细胞的移出 (自身的阿米巴运动自身的阿米巴运动)动动五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散56 恶恶性性肿肿瘤瘤浸浸润润和和转转移移机机制制恶恶性性肿肿瘤瘤细细胞胞侵侵出出基基底底膜膜进进入入细细胞胞外外间间质质，侵侵入入血血管管并并形形成成新新的的转转移移灶灶 57血行播散的后果血行播散的后果单个癌细胞进入血管后绝大多数被机体的免疫细单个癌细胞进入血管后绝大多数被机体的免疫细胞消灭。胞消灭。被血小板凝集成团的癌细胞形成的瘤栓则不易被被血小板凝集成团的癌细胞形成的瘤栓则不易被消灭，并可与形成栓塞处的血管内皮细胞粘附，消灭，并可与形成栓塞处的血管内皮细胞粘附，然后以前述机制穿过血管内皮和基底膜，形成新然后以前述机制穿过血管内皮和基底膜，形成新的转移灶。的转移灶。由于肿瘤的异质化而选择出的高侵袭性的瘤细胞由于肿瘤的异质化而选择出的高侵袭性的瘤细胞亚克隆，尤其容易形成广泛的血行播散。亚克隆，尤其容易形成广泛的血行播散。（五）肿瘤的扩散（五）肿瘤的扩散 恶性肿瘤的浸润和转移机制恶性肿瘤的浸润和转移机制五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散58血行转移的部位和器官有明显的器官倾向性：血行转移的部位和器官有明显的器官倾向性：肺癌易转移到肾上腺和脑；肺癌易转移到肾上腺和脑；甲状腺癌、肾癌和前列腺癌易转移到骨；甲状腺癌、肾癌和前列腺癌易转移到骨；乳腺癌常转移到肺、肝、骨、卵巢和肾上腺等乳腺癌常转移到肺、肝、骨、卵巢和肾上腺等原因原因 与肿瘤具有对某些器官的特殊亲和性有关：与肿瘤具有对某些器官的特殊亲和性有关：这些器官的血管内皮上有能与进入血循环的这些器官的血管内皮上有能与进入血循环的 癌细胞表面的粘附分子特异性结合的配体癌细胞表面的粘附分子特异性结合的配体或者由于靶器官能够释放某些吸引癌细胞的或者由于靶器官能够释放某些吸引癌细胞的 化学吸引物质（如胰岛素样生长因子化学吸引物质（如胰岛素样生长因子和和）（五）肿瘤的扩散（五）肿瘤的扩散 恶性肿瘤的浸润和转移机制恶性肿瘤的浸润和转移机制五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散59某些组织或器官不易形成转移瘤，某些组织或器官不易形成转移瘤，可能与这些器官或组织的环境不适合肿可能与这些器官或组织的环境不适合肿瘤的生长有关瘤的生长有关 如脾脏、横纹肌、心脏等。如脾脏、横纹肌、心脏等。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散（五）肿瘤的扩散（五）肿瘤的扩散 恶性肿瘤的浸润和转移机制恶性肿瘤的浸润和转移机制60肿瘤转移的分子遗传学肿瘤转移的分子遗传学与肿瘤扩散相关的基因很多与肿瘤扩散相关的基因很多目前尚未发现一个单独的转移基因目前尚未发现一个单独的转移基因肿瘤抑制基因肿瘤抑制基因nm23的表达水平与肿的表达水平与肿瘤的侵袭和转移能力之间存在有意义的瘤的侵袭和转移能力之间存在有意义的关系。关系。五，肿瘤的生长与扩散五，肿瘤的生长与扩散（五）肿瘤的扩散（五）肿瘤的扩散 恶性肿瘤的浸润和转移机制恶性肿瘤的浸润和转移机制61六，肿瘤的分级与分期六，肿瘤的分级与分期 分级：分级：高分化（分化好）高分化（分化好）中分化中分化 低分化（分化差）低分化（分化差）分期分期 TNMTNM T:T:肿瘤体积、浸润深度，肿瘤体积、浸润深度，T1-T4 T1-T4 N N：淋巴结转移情况：淋巴结转移情况 N0,N1-N3N0,N1-N3 M:M:血道转移，血道转移，M0,M1-M2M0,M1-M2621，良性肿瘤对机体的影响；，良性肿瘤对机体的影响；相对较小相对较小局部压迫和阻塞症状。局部压迫和阻塞症状。程度与其发生部位有关。程度与其发生部位有关。内分泌症状：内分泌腺的良性肿瘤则常因能引起内分泌症状：内分泌腺的良性肿瘤则常因能引起某种激素分泌过多而产生全身性影响某种激素分泌过多而产生全身性影响垂体前叶的嗜酸性腺瘤可引起巨人症或肢端肥大症；垂体前叶的嗜酸性腺瘤可引起巨人症或肢端肥大症；胰岛细胞瘤分泌过多的胰岛素，可引起阵发性血糖过低胰岛细胞瘤分泌过多的胰岛素，可引起阵发性血糖过低等。等。继发性改变继发性改变 外生性肿瘤的表面可发生溃疡而引起出血和感染。外生性肿瘤的表面可发生溃疡而引起出血和感染。带蒂肿瘤的扭转带蒂肿瘤的扭转七、肿瘤对机体的影响七、肿瘤对机体的影响63 2，恶性肿瘤对机体的影响：，恶性肿瘤对机体的影响：严重严重局部局部局部压迫和阻塞症状局部压迫和阻塞症状局部组织破坏局部组织破坏 出血、穿孔、溃疡出血、穿孔、溃疡顽固性疼痛顽固性疼痛全身全身感染和发热感染和发热内分泌紊乱内分泌紊乱 异位内分泌综合征异位内分泌综合征、内分泌肿瘤、内分泌肿瘤副肿瘤综合征副肿瘤综合征 肿瘤的产物，异常免疫反应肿瘤的产物，异常免疫反应晚期恶病质，机体严重消瘦、无力、贫血和晚期恶病质，机体严重消瘦、无力、贫血和 全身衰竭的状态。全身衰竭的状态。七、肿瘤对机体的影响七、肿瘤对机体的影响64良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度组织分化程度 分化好，异型性分化好，异型性小，与原有组织小，与原有组织的形态相似的形态相似分化不好，异型分化不好，异型性大，与原有组性大，与原有组织的形态差别大织的形态差别大核分裂核分裂 无或稀少，不见无或稀少，不见病理核分裂像病理核分裂像 多，可见病理核多，可见病理核分裂像分裂像 生长速度生长速度 缓慢缓慢 较快较快八、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别八、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别65 良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤生长方式生长方式膨胀性：膨胀性：常有包膜，常有包膜，分界清，分界清，可推动。可推动。外生性生长：外生性生长：浸润性：无包膜，浸润性：无包膜，分界不清；分界不清；固定。固定。外生性生长：伴底部外生性生长：伴底部 浸润性生长。浸润性生长。继发改变继发改变很少性发生坏死、出血很少性发生坏死、出血 常发生出血、坏死、溃常发生出血、坏死、溃疡形成等疡形成等八、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别八、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别66良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤转移转移 不转移不转移转移转移复发复发少少多复发多复发对机体的影对机体的影响响 较小，主要为局部压较小，主要为局部压迫或阻塞作用。如发迫或阻塞作用。如发生在重要器官也可引生在重要器官也可引起严重后果起严重后果 较大，压迫、阻塞，较大，压迫、阻塞，破坏破坏组织，引起坏死组织，引起坏死出血合并感染，恶病出血合并感染，恶病质质 八、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别八、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别67 良性肿瘤与恶性肿瘤间有无绝对界限？白、黑、灰。良性肿瘤与恶性肿瘤间有无绝对界限？白、黑、灰。介于良、恶性肿瘤之间的称为交界性肿瘤介于良、恶性肿瘤之间的称为交界性肿瘤交界性肿瘤有恶变倾向，在一定的条件下可恶变。交界性肿瘤有恶变倾向，在一定的条件下可恶变。卵巢浆液性乳头状囊腺瘤卵巢浆液性乳头状囊腺瘤内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤不同恶性肿瘤，恶性程度不一不同恶性肿瘤，恶性程度不一 同一恶性肿瘤，不同病人恶性程度不一。同一恶性肿瘤，不同病人恶性程度不一。同一肿瘤病人，不同阶段恶性程度不一。同一肿瘤病人，不同阶段恶性程度不一。有的较早发生转移，如鼻咽癌、绒癌、肺小细胞癌有的较早发生转移，如鼻咽癌、绒癌、肺小细胞癌有的则很少发生转移，如基底细胞癌。有的则很少发生转移，如基底细胞癌。八、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别八、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别68少数良性肿瘤如不及时治疗，可恶变，称恶性变。少数良性肿瘤如不及时治疗，可恶变，称恶性变。如结肠腺瘤性息肉可恶变为腺癌如结肠腺瘤性息肉可恶变为腺癌 黑色素痣黑色素痣个别个别的恶性肿瘤，可停止生长甚至完全自然消退。的恶性肿瘤，可停止生长甚至完全自然消退。如黑色素瘤如黑色素瘤如少年儿童的神经母细胞瘤的瘤细胞有时能发育成为如少年儿童的神经母细胞瘤的瘤细胞有时能发育成为成熟的神经细胞，有时甚至转移灶的瘤细胞也能继续成熟的神经细胞，有时甚至转移灶的瘤细胞也能继续分化成熟，使肿瘤停止生长而自愈。分化成熟，使肿瘤停止生长而自愈。八、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别八、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别69癌前病变（增生）癌前病变（增生）非典型性增生非典型性增生原位癌原位癌十、癌前疾病（病变）、不典型增生、原位癌十、癌前疾病（病变）、不典型增生、原位癌70癌前（疾病）病变：具癌变倾向的良性疾病或癌前（疾病）病变：具癌变倾向的良性疾病或 病变，如不及时治愈有可能转变为癌。病变，如不及时治愈有可能转变为癌。多处于不断增生状态、不稳定状态。多处于不断增生状态、不稳定状态。常见的癌前病变常见的癌前病变1，粘膜白斑：，粘膜白斑：常见部位常见部位 食管、口腔、子宫颈及外阴等。食管、口腔、子宫颈及外阴等。镜下：鳞状上皮过度增生和过度角化，镜下：鳞状上皮过度增生和过度角化，并出现一定的异型性。并出现一定的异型性。肉眼：白色粗糙斑块肉眼：白色粗糙斑块十、十、癌前疾病（病变）癌前疾病（病变）、不典型增生、原位癌、不典型增生、原位癌712，慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂：，慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂：宫颈外口处的鳞状上皮由单层柱状上皮取代，宫颈外口处的鳞状上皮由单层柱状上皮取代，该处呈粉红色或鲜红色，似缺损，称子宫颈糜烂。该处呈粉红色或鲜红色，似缺损，称子宫颈糜烂。3，纤维囊性乳腺病：，纤维囊性乳腺病：内分泌失调引起，常见于内分泌失调引起，常见于40岁左右的妇女。岁左右的妇女。乳腺小叶导管和腺泡上皮细胞的增生、乳腺小叶导管和腺泡上皮细胞的增生、导管囊性扩张，间质纤维组织增生。导管囊性扩张，间质纤维组织增生。十、十、癌前疾病（病变）癌前疾病（病变）、不典型增生、原位癌、不典型增生、原位癌724，结肠、直肠的腺瘤性息肉：，结肠、直肠的腺瘤性息肉：单发或多发，均可发生癌变。单发或多发，均可发生癌变。多发性者常有家族史，更易发生癌变。多发性者常有家族史，更易发生癌变。5，慢性萎缩性胃炎及胃溃疡：，慢性萎缩性胃炎及胃溃疡：慢性萎缩性胃炎：胃粘膜腺体增生、肠上皮慢性萎缩性胃炎：胃粘膜腺体增生、肠上皮化生。化生。慢性胃溃疡：溃疡边缘的粘膜上皮反复增生，慢性胃溃疡：溃疡边缘的粘膜上皮反复增生，其癌变率大约为其癌变率大约为1。十、十、癌前疾病（病变）癌前疾病（病变）、不典型增生、原位癌、不典型增生、原位癌736，慢性溃疡性结肠炎：，慢性溃疡性结肠炎：溃疡反复发作，粘膜增生修复的基础上可发生溃疡反复发作，粘膜增生修复的基础上可发生结肠腺癌。结肠腺癌。7，皮肤慢性溃疡：，皮肤慢性溃疡：经久不愈的皮肤溃疡和瘘管（特别是小腿），经久不愈的皮肤溃疡和瘘管（特别是小腿），慢性刺激，表皮的鳞状上皮增生，可癌变。慢性刺激，表皮的鳞状上皮增生，可癌变。8，肝硬化，肝硬化十、十、癌前疾病（病变）癌前疾病（病变）、不典型增生、原位癌、不典型增生、原位癌74概念：细胞增生概念：细胞增生+异型性异型性表现：细胞多形性，核分裂可增多但多呈正常核分裂像。表现：细胞多形性，核分裂可增多但多呈正常核分裂像。细胞排列较乱，极向消失。细胞排列较乱，极向消失。上皮内瘤变上皮内瘤变。常见部位：常见部位：粘膜粘膜或皮肤表面的被覆上皮、腺上皮。或皮肤表面的被覆上皮、腺上皮。分级：分级：轻度轻度 上皮下部的上皮下部的1/3 CIN 11/3 CIN 1级级中度中度 累及上皮下部的累及上皮下部的1/31/32/32/3处处 CIN 2CIN 2级级重度重度 几乎累及上皮全层几乎累及上皮全层 CIN 3CIN 3级级原位癌原位癌 CIN 3CIN 3级级上皮内瘤变：低级别、高级别。上皮内瘤变：低级别、高级别。癌前病变多通过非典型增生而发生癌变的。癌前病变多通过非典型增生而发生癌变的。十、癌前疾病（病变）、十、癌前疾病（病变）、不典型增生、不典型增生、原位癌原位癌75正常食管鳞状上皮上皮细胞具有极向，细胞间可见丰富的细胞连接76原位癌原位癌 概念：上皮层内上皮细胞重度非典型增生累概念：上皮层内上皮细胞重度非典型增生累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜向下浸润，及上皮的全层，但尚未侵破基底膜向下浸润，基底膜完整。基底膜完整。为一种早期癌，早发现和早治疗，可防止其为一种早期癌，早发现和早治疗，可防止其发展为浸润性癌，从而提高治愈率。发展为浸润性癌，从而提高治愈率。十、癌前疾病（病变）、不典型增生、十、癌前疾病（病变）、不典型增生、原位癌原位癌77图注：导管原位癌筛状型，管内癌细胞密集，排列呈圆形筛孔状。HE10078图注：乳腺导管原位癌癌细胞分化较好。轻度异型性，癌细胞大，核大圆形深染，肌上皮细胞生长活跃。HE400 79起源起源常见部位常见部位 与起源细胞有一定关系与起源细胞有一定关系大体大体 形状、生长方式形状、生长方式镜下镜下 细胞形态及排列方式细胞形态及排列方式九、常见肿瘤举例九、常见肿瘤举例80（一）上皮组织肿瘤（一）上皮组织肿瘤1，鳞状上皮起源，鳞状上皮起源（1）鳞状上皮乳头状瘤（）鳞状上皮乳头状瘤（papilloma）好发部位：鳞状上皮被覆处好发部位：鳞状上皮被覆处,皮肤、鼻腔、皮肤、鼻腔、外耳道、阴茎、膀胱等。外耳道、阴茎、膀胱等。大体观：大体观：外生性生长，形成多个手指样或乳头状突起。外生性生长，形成多个手指样或乳头状突起。镜下：镜下：轴心轴心 每一乳头由具有血管的结缔组织间质构成每一乳头由具有血管的结缔组织间质构成 外被外被 增生的鳞状上皮，细胞层次增多，基底膜完整。增生的鳞状上皮，细胞层次增多，基底膜完整。九、常见肿瘤举例九、常见肿瘤举例81正常食管鳞状上皮上皮细胞具有极向，细胞间可见丰富的细胞连接82 图注：鳞状上皮乳头状瘤鳞状上皮乳头状瘤鳞状上皮呈乳头状增生，纤维脉管束内较多炎性细胞浸润，表面被覆分化成熟的鳞状上皮。HE40 831，鳞状上皮起源，鳞状上皮起源（2）鳞状细胞癌（）鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）好发部位好发部位原有鳞状上皮覆盖的部位：原有鳞状上皮覆盖的部位：常发生鳞化的部位：常发生鳞化的部位：肉眼观：菜花状或溃疡状。深层浸润性生长。肉眼观：菜花状或溃疡状。深层浸润性生长。镜下观：镜下观：高分化：形成癌巢，癌巢内细胞排列有极性：周高分化：形成癌巢，癌巢内细胞排列有极性：周边形似基底细胞；向内棘细胞样，中心角化珠。边形似基底细胞；向内棘细胞样，中心角化珠。细胞间还可见到细胞间桥。细胞间还可见到细胞间桥。低分化：无角化珠形成，甚至也无细胞间桥低分化：无角化珠形成，甚至也无细胞间桥中分化：中分化：九、常见肿瘤举例九、常见肿瘤举例 （一）上皮组织肿瘤（一）上皮组织肿瘤8485 86图注：鳞状细胞