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异位妊娠诊疗方案
一、病名
异位妊娠（ectopic pregnancy）是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，俗称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见占95%，病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在“妊娠腹痛”、“经漏”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。
二、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）
本病临床症状常有停经史、腹痛、阴道不规则出血，根据异位妊娠体征，结合B超检查即可诊断。
2．西医诊断标准：参照《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版）、《妇产科学》（第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。
1.症状：常有停经史、腹痛、阴道不规则出血；
2.体征：育龄期妇女有停经、下腹单侧隐痛，不规则阴道出血，妇科检查：宫颈举痛，后穹窿饱满触痛，子宫后方或患侧附件扪及包块，边界多不清楚，其大小、质地、形态随病变差异而不同。
3.辅助检查：

（1） 超声检查:子宫内不见妊娠囊,子宫内膜增厚,宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块。
（2） 实验室检查：尿妊娠试验阳性或阴性，血β-HCG高于正常或阴性，β-HCG倍增在48小时内常不足66%。
（3） 腹腔镜：适用于早期及诊断困难病例，可见表面紫蓝色，腹腔内无血或有少量血液。
（二）证候诊断
参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）
1.未破损期
主症：患者可有停经史和早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋漓；妇科检查可触及一侧附件有软性包块、压痛，妊娠试验阳性或弱阳性。
舌脉：舌正常，苔薄白，脉弦滑。
具备以上主症，结合舌脉，即可辨证为本证。
2.已破损期
（1）休克型：输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，有休克征象。
主症：突发性下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷，或冷汗淋漓恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查体征。
脉象：脉微欲绝。
具备以上主症，结合脉象，即可辨证为本证
(2)不稳定型: 输卵管妊娠破损后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血的可能。

主症：腹痛拒按，有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界限不清的包块，时有少量阴道出血，或头晕神疲，血压平稳。
舌脉：舌正常或舌质淡，苔薄白，脉细缓。
具备以上主症，结合舌脉，即可辨证为本证。
（3）包块型：输卵管妊娠破损后时间较长腹腔内血液已形成血肿包块者。
主症：腹腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感；阴道出血逐渐停止。
舌脉：舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩
具备以上主症，结合舌脉，即可辨证为本证。
三、中医治疗
（一）急症处理
异位妊娠已破损型的休克型属危、急、重症，其典型症状是突发性下腹剧痛，伴肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查体征。临床处理如下：
1.患者平卧，立即测血压、脉搏、呼吸、体温及观察患者神志。
2.急查血常规、血型及交叉配血。
3.立即给予吸氧、输液。可用50%的葡萄糖液20ml加丽参注射液10ml静脉推注，或用5%的葡萄糖液500ml加丽参注射液20ml静脉滴注。必要时输血。

4.同时服用参附汤回阳救逆，或服用生脉散合宫外孕I号方（赤芍 丹参 桃仁）以益气固脱，活血化瘀。
若腹腔内出血多，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手术治疗。
(二）辨证选择口服中药汤剂
1.未破损期
治法：活血化瘀，消癥杀胚。
推荐方药：
宫外孕Ⅱ号方（山西医学院附属第一医院）加蜈蚣、花粉、全蝎。
丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 蜈蚣 花粉 全蝎 乳香 没药
2. 已破损期休克型
治法：益气固脱，活血祛瘀。
推荐方药：
生脉散《内外伤辨惑论》合宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院）
人参 麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁
3. 已破损期不稳定型
治法：活血化瘀佐以益气。
推荐方药：
宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院）加党参 黄芪。
丹参 赤芍 桃仁 党参 黄芪。

4.已破损期包块型.
治法：活血祛瘀消癥。
推荐方药：
宫外孕Ⅱ号方加减
丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 蜈蚣 全蝎
包块较大的加土鳖虫、鳖甲各15g，合并妇科炎症加金银花、蒲公英各30g，有腹痛加加制乳香、制没药，有虚象、食欲不振等虚弱酌加党参、黄芪等。
（三）外治法
外用：消癥散：千年健60g 续断120g 追地风、花椒各60g 五加皮、白芷、桑寄生各120g 艾叶500g 透骨草250g 羌活、独活各60g 赤芍120g 归尾120g 血竭60g 乳香60g 没药60g 上药共为末，每250g一份，纱布包，蒸30分钟，趁热外敷，每日2次，10天为1疗程。
双柏散：侧柏叶60g 大黄60g 黄柏30g 薄黄30g 泽兰30g 水蜜各半，加热调匀，趁热外敷，每日2次，10天为一疗程。
灌肠方：乳香、芒硝、枳实各12g，没药、大黄各15g，艾叶、厚补、黄柏各10g，透骨草、泽兰各20g，血竭6g(研末冲入)。水煎取液400ml，分2次直肠滴入，每分钟40~50滴，10日为一疗程。
（外敷和灌肠的治疗，一定要在包块形成，内出血已停止的前提下进行）

（四） 西医治疗
①单次给药：氨甲喋吟（MTX)剂量为50mg|㎡,肌肉注射一次
② 分次给药：氨甲喋吟（MTX)用量为 0．4mg／kg／天肌注或静注，5天一疗程。若一疗程后hCG尚未转阴，间隔一周可开始第二疗程。
如出现破裂、盆腔内出血立即手术治疗。
用药后随访：①单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复查血β-HCG及B型超声；②血β-HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包括缩小或为有效；③若用药后第七日血β-HCG下降＞15%~≤25%,B型超声检查无变化，可考虑再次用药；④血β-HCG下降＜15%，症状不缓解者或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗。用药2周后应每周复查血β-HCG直至血β-HCG值达正常范围。

四、疗效评价
痊愈：腹痛消失、阴道流血停止，妇科检查：宫颈举摆痛消失；超声检查：宫旁包块消失；实验室检查：血HCG降为正常，尿HCG阴性。
有效：腹痛减轻，阴道流血减少或停止，妇科检查：宫颈举摆痛减轻；超声检查：宫旁包块消失或缩小；实验室检查：血HCG下降，尿HCG阴性。
无效：腹痛、阴道流血等症状无明显改善；妇科检查：宫颈仍有举摆痛；超声检查：宫旁包块大小无明显改变；实验室检查：血

HCG不下降或升高，尿HCG阳性。
五：中医治疗难点分析
1. 中医治疗对异位妊娠未破损期，一般情况良好，无活动性腹腔内出血；盆腔包块最大直径小于3cm，血HCG小于2000U/L；B型超声未见胚胎原始血管搏动；肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常等情况的患者疗效较佳，而对于异位妊娠破损期的患者疗效较差。
2. 中医治疗异位妊娠已破损期的包块型疗程较长，包快消散较缓慢，一般患者难以坚持
拟提出如下解决措施和思路：
1.早期发现，尽早明确诊断，为治疗赢得时间。
2.绝对卧床休息以免再次破裂。
3.休克型及出现破裂、盆腔内出血应立即做手术。
4.对于异位妊娠已破损期的包块型应鼓励患者树立坚持治疗的信心。