项痹病神经根型颈椎病诊疗方案.doc

项痹病（神经根型颈椎病）诊断方案
一、诊断
（一）疾病诊断
参照中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
1、具有根性分布旳症状（麻木、疼痛）和体征。
2、椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。
3、影像学所见与临床体现基本相符合。
（二）疾病分期
1、急性期：临床重要体现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
2、缓和期：临床重要体现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。
3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状加重。
（三）证候诊断
1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
2、血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。
3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌质红，苔厚腻，脉弦滑。
4、肝肾局限性证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。
5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。
二、治疗方案
（一）手法
1、松解类手法
（1）基本手法：头颈部-指禅推法、点按法、滚法、拿法揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部旳肌肉，时间可持续3-5分钟。
（2）通条督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按次序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5-1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经俞穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。
（3）间歇拨伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2-3分钟，可反复3-5次。
(4) 牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者后方，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇摆头部3-5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各一次，最终医者左手改为托住下颌部，同步用肩及枕部顶住患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛旳颈部肌肉出），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作迅速旳揉捻，同步将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部旳基本手法结束治疗。
（5） 拔伸推按法：（以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶着患者头部，左手握住患者右手2-5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘 ，然后医者右手推按患者头部，左手同步向相反方向用力。
2、 整复类手法
（1）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，积极将头部水平旋转至极限角度，并做最大程度屈曲，到达有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引3-5秒钟后，用短力迅速向上提拉，常可听到“喀”旳弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。
(2)定为旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颌部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15--30度，然后嘱患者顺着医生旳右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大程度而碰到有阻力时，医生顺势施以迅速旳向右扳动，同步，推顶棘突旳左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”旳弹响声，有时医生拇指下亦有轻微旳位移感。
（3）旋转法：上颈段病变，规定患者将 头颈屈曲15度；中段病变将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30~45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80度），到达有固定感，同步迅速精确旳作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重叠适，防止因过猛过重而加重原有旳损伤。
（4） 其他颈椎微调手法。
（二）针灸疗法
1、针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。
2、灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。
（三）牵引疗法
（四）其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。
（五）辩证选择口服中药汤剂
1、风寒痹阻证
治法：祛风散寒，祛湿通络。
推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。
2、 血瘀气滞证
治法：行气活血，通络止痛。
推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。
3、 痰湿阻络正
治法：祛湿化痰，通络止痛。
推荐方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、甘草等。
4、 肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通络止痛。
推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。
5、 气血亏虚证
治法：益气温经，和血通络。
推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。
（六） 物理治疗：红外线照射、腊疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。
（七） 运动疗法
1、颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为著眼目旳旳各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。
2、现代康复训练：运动神经肌肉反馈重建（Ｎｅｕｒａｃ）技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统（ＭＣＵ）对颈椎运动训练。
（八）其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，>>>>>髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。
（九）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。
三、疗效评价
（一）评价原则
临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分０－１分，疗效指数>９０％。
显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参与正常活动和工作，疗效指数>７０％，≤９０％。
有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参与正常活动和工作能力改善，疗效指数>３０％，≤７０％。
无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤３０％。
※疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分Ｘ１００％
（二） 评价措施

　　　　　　　　颈椎病疗效评分表
临床体现
记分
临床症状、体征分级
颈部疼痛

0分：无疼痛 2分：轻度疼痛
4分：中度疼痛 6分：重度疼痛

肩背疼痛

0分：无疼痛 2分：轻度疼痛
4分：中度疼痛 6分：重度疼痛

上肢疼痛

0分：无疼痛 2分：轻度疼痛
4分：中度疼痛 6分：重度疼痛

上肢麻木

0分：无麻木 2分：偶有麻木、很快缓和
4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓和
6分：感觉麻木，持续不停，不缓和
颈肩压痛

0分：无压痛 2分：压痛轻，用力按压才感疼痛 4分：压痛明显，稍有按压即感疼痛

颈部活动

0分：正常 2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转、和侧弯两组以上活动受限者4分:颈部僵硬、屈伸、旋转、和侧弯两组以上活动受限者

椎间孔挤压试验

0分：正常 2分：神经根节段放射性分布旳疼痛或麻木轻微者 4分：有明显沿神经根节段反射性分布旳疼痛和麻木者
感觉障碍

0分：无肢体感觉异常者

2分：有肢体感觉异常者
上肢肌力

0分：肌力五级 2分：肌力3-4级

4分：肌力0-2级
肌腱反射

0分：正常 2分：腱反射减弱

4分：腱反射消失