妊娠高血压疾病--医学课件.ppt

妊娠期高血压疾病Hypertensive disorders complicating pregnancy北京协和医院妇产科高劲松流行病学发病率：国内：9.4%国外：7-12%高危人群：l初产妇、年龄过大（40岁）或过小（18岁）、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性、营养不良及低社会经济状况严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿发病及死亡的主要原因之一。妊娠期高血压疾病的分类(National High Blood Pressure Working Group,2000)分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期出现BP140/90mmHg,产后12周恢复正常;尿蛋白(-),可伴有上腹不适或血小板减少.产后方可确诊.子痫前期妊娠20周后出现BP140/90mmHg,且尿蛋300mg/24h或(+).可伴有上腹不适,头疼,视力模糊等着症状.子痫子痫前期孕产妇发生抽搐,且不能用其他原因解释.慢性高血压并发子痫前期高血压妇女于妊娠20周后出现蛋白尿300mg/24h；或妊娠20周前有高血压和蛋白尿者突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高或血小板减少.妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前发现血压升高,但妊娠期无明显加重,或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后.病因/发病机制起源于胎盘病生理改变，进一步导致全身血管内皮细胞损害，引起一系列临床症状。l遗传易感性学说(genetic susceptibility hypothesis)l免疫适应不良学说(Immune maladaptation hypothesis)l胎盘缺血学说(Placental ischemia hypothesis)l氧化应激学说(oxidative stress hypothesis)各发病机制之间相互关系免疫适应不良学说胎盘缺血学说氧化应激学说子痫遗传易感性学说胎盘浅着床细胞因子变化病理生理变化基础病变：l全身小动脉痉挛导致:l外周阻力增加，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏。表现为血压升高、蛋白尿、水肿、血液浓缩。l心、脑、肝、肾等重要脏器严重缺血，可导致心、肝、肾功能衰竭，肺水肿及脑水肿,甚至抽搐昏迷。l胎盘梗死、出血，发生胎盘早剥、胎盘功能减退。lDIC：血小板、纤维素沉积于血管内皮，激活凝血过程，消耗凝血因子,导致DIC。重要脏器的病生理变化脑脑：水肿、缺血、出血等（眼底A/V）肾脏肾脏：蛋白尿，肾功能不全肝脏肝脏：缺血、水肿，肝功异常。肝包膜下血肿。心血管心血管：l血管痉挛,血压升高,阻力增加,心血管系统处于低排高阻状态。l心肌缺血、间质水肿。l肺血管痉挛、肺动脉高压、肺水肿。l心力衰竭。血液血液：l血液浓缩有效血容量减少l凝血功能异常(高凝,消耗凝血因子,导致DIC).严重者可出现微血管病性溶血,出现血小板减少,肝酶升高,溶血(HELLP综合症)子宫胎盘子宫胎盘：l胎盘灌注减少,胎盘螺旋动脉急性粥样硬化，血管内皮损伤，胎盘梗死，胎盘早剥，FGR，羊水过少，胎儿窘迫,死胎。临床表现妊娠20周后出现三联症：l高血压高血压l蛋白尿蛋白尿l水肿*可伴有全身各脏器损害：肾、肝、脑、心、血液系统重度子痫前期的诊断（ACOG 2002）1.中枢神经系统中枢神经系统表现：视力模糊、头痛、头晕，严重神志不清、昏迷等2.肝肝包膜下血肿或肝破裂症状：上腹部不适、右上腹持续性疼痛3.肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高4.血压血压改变：BP 160/110mmHg5.血小板血小板减少6.蛋白尿尿：5g/24hr，或间隔4小时两次尿蛋白（）7.少尿：5min），2/310%GS250mLivdripl副作用：减少肾、子宫胎盘血流，有母儿肝脏损害l仅用于硫酸镁效果不佳者其他药物：l苯巴比妥，异戊巴比妥，吗啡l副作用：胎儿呼吸抑制（6hr内）子痫前期的治疗3.解痉（硫酸镁）l作用机制：抑制神经末梢与肌肉接头处Ca和乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛降低中枢神经系统兴奋性，抑制抽搐的发生降低机体对血管紧张素的反应刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，从而缓解血管痉挛解除子宫胎盘血管痉挛，改善母儿间血氧交换及围生儿预后子痫前期的治疗l硫酸镁的用法硫酸镁的用法：静脉：l静脉推25%硫酸镁16mL（4g）慢推l继之点滴，速度1-2g/hr肌肉注射：l25%硫酸镁20mL（5g）2%利多卡因2mL 臀肌深部注射每日总量25-30mg血镁浓度与毒副反应症状症状浓度（浓度（mmol/L）正常孕妇0.751治疗量1.753中枢神经系统受抑制2.53.5腱反射消失,ECG改变3.55呼吸抑制57昏迷67心跳停止78子痫前期的治疗l硫酸镁用药时的注意事项硫酸镁用药时的注意事项监测尿量（25mL/hr;600mL/d）膝腱反射呼吸：16次/分有条件时监测血镁浓度硫酸镁中毒的解救：10%葡萄糖酸钙10mL iv尿少肾功能不全时减量或停用子痫前期的治疗4.降压降压l适应症：收缩压160mmHg，或舒张压105110mmHg，或平均动脉压140mmHg原发性高血压孕前已用降压药者l药物选择原则：对胎儿无毒副作用不影响心输出量、肾血流量或子宫胎盘灌注不致血压急剧下降或下降过低目标血压：110-140/80-90mmHg子痫前期使用降压药物的种类子痫前期使用降压药物的种类药物药物机制机制用法用量用法用量副作用副作用肼苯哒嗪作用于血管舒缩中枢，或直接作用于小动脉平滑肌，扩张周围血管，并增加心输出量，作用快。510mg q1520min直至出现满意反应;或1020mg bidtid;或40mg+5%GSivdrip头疼,心率加快,潮热.心脏病或心衰者不宜用.拉贝洛尔、肾上腺素受体阻断剂,不影响肾及胎盘血流灌注，对抗血小板聚集，促进胎儿肺成熟，不引起血压过低或反射性心动过速50100mg5%GS iv drip，血压稳定后改口服100mg bid-tid，以后根据血压情况调整剂量，总剂量2400mg/d呕吐头皮刺痛甲基多巴兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感神经250mg tid嗜睡,便秘,口干,心动过缓硝苯地平钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，全身血管扩张，降压迅速10-20mg tid心悸,头痛,与硫酸镁有协同作用尼莫地平钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管20-60mg bid-tid心悸,头痛,恶心,颜面潮红硝普纳强效速效血管扩张剂。产后降压效果不佳时可考虑使用。50mg5%GS1000mL iv drip用药不宜超过72hr代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性肾素血管紧张素类妊娠期禁用胎儿生长受限,胎儿畸形,RDS等子痫前期的治疗5.扩容扩容l适应症：严重低蛋白血症、贫血l方法：白蛋白，血浆，全血l注意：心衰者慎用，在解痉基础上扩容，在扩容基础上利尿6.利尿利尿l适应症：全身性水肿，急性心衰，肺水肿，水容量过多或伴有潜在肺水肿者l药物：呋噻米(速尿)，甘露醇l注意：血液有无浓缩，扩容基础上利尿子痫前期的治疗7.适时终止妊娠适时终止妊娠l指征：重度子痫前期经积极治疗24-48hr无明显好转重度子痫前期孕周超过34周重度子痫前期孕周不满34周，但胎盘功能减退胎儿已成熟者；或胎儿未成熟用地塞米松促胎肺成熟后子痫控制后2小时l方式：引产：病情控制，宫颈条件成熟者。剖宫产：病情危重，有产科指征，宫颈条件不成熟，引产失败，胎盘功能减退，胎儿窘迫。预防产后子痫(产后24小时内,可至产后10天)妊娠期高血压妊娠期高血压又称“一过性高血压”，为排除性诊断转归：子痫前期慢性高血压妊娠期高血压密切监测病情变化l血压持续性上升对母儿有危险l出现尿蛋白是病情加重的指标l10%的子痫发生在显性尿蛋白出现之前妊娠期高血压的治疗休息,镇静,对症必要时降压治疗监测病情变化适时终止妊娠子痫子 痫防治子痫是治疗子痫前期的目的之一病因不清：脑水肿、脑缺血？血压常有升高，但20可无血压升高前驱症状：头疼、眼花等，但1030无前驱症状发生时间：产前40 产时30 产后30Like a flash of lightning.Greek子痫预后l孕妇死亡率：1/250（0.4%）：脑出血，心衰l胎盘早剥：5.5%23.6%l胎儿死亡：45%l远期：脑瘫、智障等子痫的处理处理原则l控制抽搐硫酸镁镇静药：地西泮10mg+5%GS20mL iv(5-10min)甘露醇降颅压：20%甘露醇250mL(30min内)l纠正缺氧和酸中毒面罩吸氧4%碳酸氢钠100200mL iv dripl控制血压l抽搐控制后终止妊娠l密切观察病情变化，及早发现并积极处理并发症。子痫的护理保持环境安静，避免声光刺激避免损伤：eg 口舌咬伤，坠地防止窒息，吸氧监测生命体征及病情变化：l体温、脉搏、呼吸、血压l神志l尿量（导尿管）HELLP综合征重度子痫前期的不典型表现发病率600U/L肝酶升高：ALT,AST;BIL在早期通常正常血小板减少：PLT10,000/mm3l1级：PLT50,000/mm3(检查凝血功能)l2级：PLT 10,000/mm3l3级：PLT150,000/mm3 HELLP的治疗与重度子痫前期相似l解痉（硫酸镁），降压血制品的应用：纠正PLT及凝血异常。终止妊娠的时机应比无HELLP综合征的严重子痫前期者更早。HELLP的妊娠结局差严重并发症高：凝血、血流动力学和肝肾功能严重紊乱所致。l肝破裂l肾功能衰竭l肺水肿，腹水，胸腔积液l胎盘早剥l产后出血lDIC剖宫产率高孕产妇死亡率：13.5%围产儿死亡率：636%l早产l胎盘早剥l严重FGR谢谢 谢！谢！