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成都市锦江区双桂路五福社区卫生服务中心
全科医生签约服务方案

为进一步提高中心医疗卫生服务水平，深化社区卫生服务内涵，推进全科医生强化六位一体服务，切实履行健康守门人职责推进全科医生承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、疾病康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，切实履行居民健康“守门人”职责，结合全市“责任医生进网格、健康服务到家庭”工作和新城实际，制定全科医生签约服务方案如下：
一、目的意义
全科医生签约服务是以基层医疗机构为主体，社区责任医生团队为依托，各级医疗卫生纵向协作服务体系为支撑，街道、社区各方力量协同为保障，以社区为范围、居住地实施健康管理和促进人群自我管理为目标，以签约式服务为前提、多种服务形式和内容相结合，因地制宜为群众提供连续、综合、个性化的基本卫生服务。全科医生与居民签订一定期限的服务协议，与居民建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人，对于落实预防为主、改善居民健康；建立和谐稳定的新型医患关系、改善医患矛盾；减少不合理医疗行为、控制医疗费用等具有重要意义。
二、工作原则
坚持广泛宣传、因地制宜；自愿签约、重点突出；规范服务、绩效考核的工作原则，引导建立全科医生签约服务、社区首诊、双向转诊、分级诊疗等工作机制，引导社区家庭建立自我管理健康模式。
三、工作目标
建立符合新城辖区社区卫生工作实际、满足社区居民基本卫生需求、提升基本公共卫生服务效率、富有鲜明特色的新型服务模式，优先为60岁以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇、残疾人和慢性病患者的家庭签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系。到2012年底，确保签约服务率达到户籍人口总户数的30%。
四、实施办法
（一）人员配置
社区卫生服务站全科医生以其所在责任区为服务范围，与社区护士组成团队共同承担服务职责。
（二）服务方式
在“网格化管理、组团式服务”基础上，由全科医生根据“按家庭签约、分人群服务”的原则，通过集体签约、门诊签约、家庭签约、专病签约等方式，与居民家庭签订一定期限的服务协议（暂定一年），约定服务内容、方式、期限和双方权利义务等款项建立相对稳定的契约服务关系。每户家庭同期只能选择1个全科医生，签约服务对象以重点慢性病患者、老年人、儿童、孕产妇和残疾人等重点健康管理人群为主。协议期满后如服务对象未提出异议视为自动续约，如因特殊情况需变更全科医生应重新签约。
（三）服务内容
1.基本公共卫生服务
（1）免费提供基本公共卫生服务。根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》要求，以签约家庭成员的需求为导向，开展相应服务。
（2）免费提供健康咨询服务。与签约家庭建立伙伴关系，通过进门入户、门诊、电话、网络等形式指导家庭成员积极参与社区健康管理小组活动，告知健康教育、讲座等活动信息，改变不良行为生活方式，提高健康水平。
（3）免费提供重点人群约定服务。为签约家庭中的慢性病患者、老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点对象提供定期随访和健康干预等服务，约定服务内容、方式和频次，开展合理用药指导、健康评估与指导等随访管理服务。
（4）免费获得健康宣教资料。优先参与不同主题的健康活动，如健康短信群发平台、慢病俱乐部、服务社活动等。
2.基本医疗服务
（5）按照有关规定优先为签约家庭成员提供一般常见病、多发病的诊治以及家庭病床服务，费用按《浙江省医疗服务收费标准》规定收取。
（6）免费提供双向转诊服务。通过预约诊疗服务平台等方式，为签约居民提供向上级医疗机构的快速转诊和预约诊疗服务，并及时对接和提供由上级医疗机构转回社区后的家庭康复指导服务。
3.健康增值服务
（7）连续性健康管理服务。全科医生根据年度健康管理情况开展健康分析，为续约家庭提供下一年度的家庭健康保健计划，并指导实施连续性健康干预措施。
（8）免费提供中医体质辨识服务。发挥中医特色，根据测试结果对社区居民给出个性化的诊疗建议，包括体质特性、体质易发疾病以及养生保健等内容。
（9）优先提供个性化的健康体检服务。根据不同签约家庭成员的健康需求，制订个性化的健康体检套餐，优先为其提供健康体检服务。
（10）以慰问信、新年贺卡、短信等形式，每年对签约居民及居民家庭的健康问题进行总结。
五、实施步骤
（一）启动阶段（2016年1月）
向街道、管委会分管领导汇报，在公共卫生联络员例会上进行发动，成立中心活动领导小组，制订、印发全科医生签约服务工作方案，组织做好活动的宣传、动员和工作规范及表册的培训工作。
（二）实施阶段（2016年1月—12月）
组织实施全科医生签约服务工作，活动领导小组定期开展督导，掌握工作落实情况，及时发现创新亮点，研究解决工作中存在的困难和问题，确保年度工作任务顺利完成。通过义诊宣传活动，现场经验交流会，全科医生服务技能培训、比武活动和及时、有效跟进绩效考核等，保障活动取得预期成效。
（三）总结阶段（2016年12月）
组织做好工作总结，提炼工作经验，进行优秀团队和个人评选表彰，为下步工作开展提供有利条件。
六、组织保障
（一）加强领导
全科医生签约服务是现阶段推进“责任医生进网格、健康服务到家庭”的有效抓手，中心成立全科医生签约服务工作领导小组。
组长： 赵真豪（总负责、总协调）
副组长：罗红（负责分管范围内组织、协调工作）
成员： 王磊（纪律监察，落实基本医疗及护理专业团队支撑）；
张婷（宣传报道、协调联系）；
乔雁飞（业务培训、活动指导，落实公共卫生专业团队支撑）；
曹薇（工作进度督查、活动指导）；
张泽（后勤物资保障）
领导小组下设办公室，由罗红兼任主任，公卫科人员为成员，负责做好日常联系、台帐建立、报表统计和领导小组交办的其他工作。
（二）加强督查
活动领导小组应不定期进行工作督查，对全科医生签约服务工作进行考核评估，包括全科医生签约居民数量和服务量的构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度以及居民医药费用控制等情况，对重视不到位、组织不得力、工作进度慢、工作质量差的社区责任医生团队及签约全科医生给予通报批评及相应处理。
（三）加强宣传
通过社区公共卫生联络员和社区医生工作平台等形式多渠道地进行宣传发动，重点突出惠民、利民的特点，提高社会对全科医生签约服务的认知度和接受度，营造浓厚的工作氛围。持续不懈地加强以全科医生为重点的社区责任医生团队人员的培训，重点加强服务技能、团队建设、沟通技巧等专业技术、服务理念和服务能力等方面，提高居民对全科医生签约服务的信任度和满意度。
（四）加强激励
建立机制，从年终结余资金提取一部分作为活动奖励，根据签约服务工作开展成效进行兑现；每年进行签约服务优秀团队和个人评选表彰，并与个人评先评优、岗位管理和职称晋升挂钩，鼓励全科医生积极、主动为居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，推动辖区社区卫生工作取得新的进步。

成都市锦江区双桂路五福社区卫生服务中心
2016年1月4日