保险公司合同.doc

新农合大病保险合同书

甲方：
乙方：
根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会﹝2012﹞2605号）............等文件精神以及相关法律法规，经甲乙双方协商，本着平等协作和诚实信用的原则，签订如下合同：
一、投保人、保险人、被保险人
第一条 投保人为甲方，统一负责利用新型农村合作医疗基金（以下简称“新农合基金”）为被保险人向乙方投保大病保险。此合同所称大病保险均指以新农合基金购买的大病医疗保险。
保险人为乙方，负责承保大病保险，并按照本合同条款履行保险责任。
被保险人为已参加新农合的农村居民。
甲方投保的大病保险，所适用的保险条款为乙方报经中国保监会备案的大病保险专属条款。
二、保费及拨付
第二条 参加新农合大病保险的保费，2013年全市筹资标准为0元/人/年。保费从新农合基金中列支，农村居民个人不再缴费。乙方应建立大病保险基金专户。甲方负责协调将大病保险费按季分期分批拨付给乙方。
三、保险片区
四、保险范围及标准
第三条 保险范围。大病保险的保障范围主要是在被保险人住院和治疗门诊特殊慢性病发生高额医疗费用的情况下，对农村居民新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障，不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、符合省卫生计生委规定的大病保险报销范围内的医疗费用。
1、门诊特殊慢性病报销范围。终末期肾病、血友病、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病等四种门诊特殊慢性病，新农合基金按不低于70%比例报销后的门诊合规费用纳入大病保险报销围。
2、药品报销范围。符合新农合报销政策规定的，在《国家基本药物目录（2012年版）》范围内、第四版新农合报销药品目录范围内和省卫生计生委增补的非基本药物的药品费用纳入大病保险报销范围。
3、检验检查项目报销范围。纳入新农合报销范围的常规检验检查项目全部纳入大病保险报销范围，PET-CT、各类胶囊镜检查等新型昂贵的特殊检查费用暂不纳入大病保险报销范围。
4、医疗耗材报销范围。纳入新农合报销范围内的耗材品种，单个或年度累计费用在新农合规定标准以内的部分纳入大病保险合规医疗费用统计范围，规定标准以上部分不纳入。
5、外伤病人经新农合政策报销后，新农合大病保险按同等政策纳入报销范围。
6、实施单病种定额付费、按床日付费的参合患者自付费用全部纳入大病保险合规医药费用范围，不受相关目录限制。
7、下列费用不纳入大病保险合规医疗费用范围：
（1）他方责任的意外伤害、因斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故、刑事犯罪、戒烟、戒毒、职业病等发生的医疗费用；应由工伤保险以及其他涉及第三方责任人的医疗费用。
（2）各种非功能性整形、矫形与美容、不孕不育等发生的医疗费用；应由公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用；医药费用中已经由医疗机构减免的部分；医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用；境外就医发生的医疗费用；各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。
（3）非医疗机构发生的药品、耗材等费用。
（4）超出医疗服务价格项目规定的医药费用。
（5）享受新农合定额补助的住院分娩（含剖宫产）当次住院发生的医药费用。
（6）超出新农合报销规定发生的床位费，以及其他不纳入新农合报销范围的医疗服务设施收费。
（7）各类器官、组织移植的器官源及组织源。
（8）与治疗当次疾病无关的药品、检查、耗材等费用。
第四条 保障水平。在保险期年度内，被保险人合规医疗费用累计达到8000元以上的，乙方按照本合同规定的报销比例赔付大病保险金。
1、起付线8000元不含新农合起付线以下个人负担部分，应含民政优抚补助和贫困患者医疗救助额度。8000元起付线为年度免赔，一年只扣除一次。
2、赔付标准实行“分段比例，由低到高，累进补偿”的办法。8000元至30000元（含）赔付50%，30000元至50000元（含）赔付60%，50000元以上赔付70%。
3、大病保险年度最高赔付限额为每人30万元。
4、跨年度住院的费用计算在出院年度内，跨年度结算的费用计算在结算年度内。
第五条 其他有关新农合大病保险就医、转诊、报销管理按新农合基本医疗保险相关规定执行。
五、保险赔付办理
第六条 甲乙双方采取联合办公的形式开展新农合大病保险的支付、管理与服务工作。乙方在保险片区内与新农合经办机构合署办公，设置专门的服务窗口；在定点医疗机构驻点，开展巡查等服务。
第七条 乙方经甲方授权，依托新农合信息系统建立大病保险结算信息系统。参保人自负费用超过大病保险起付线时，乙方的信息系统应自动显示，并告知参保人或家属，确保参保人方便、及时获得大病保险待遇。
乙方应加强与新农合经办机构服务业务的衔接，遵循甲方现行的新农合网络和流程来处理大病保险费用结算事宜，提供“一站式”即时结算，最大限度的为被保险人提供服务。乙方在签订合同一个月内实现与甲方新农合系统的对接，实现对各级各类定点医疗机构大病报销与新农合报销同步即时结算。
对办理转诊手续在异地就医不能实现即时结算的和2013年度追溯理赔的参保人提供非即时结报服务。乙方应一次性告知非即时结报患者办理大病保险报销需要提供的材料，医疗费用由参保人先行垫付，接到参保人出院后提出的理赔申请，乙方应在接到理赔申请后，3个工作日内对相关资料进行审核并作出赔付决定，在5个工作日内完成理赔。
第八条 被保险人在定点医疗机构就医按规定支付应由个人负担的费用，其他费用由乙方与定点医疗机构按相关政策和协议规定支付。乙方应在签订合同一个月内，与定点医疗机构制定并签订服务协议，尽快建立先预付后结算的资金支付模式。定点医疗机构结算信息经乙方审核无误后，定期将即时结报垫付款项划入定点医疗机构指定账户。
第九条 非即时结算参合居民自行办理大病保险报销需要提供的材料包括但不仅限于：居民身份证或户口簿原件及复印件；合作医疗卡原件及复印件；出院小结及诊断证明；医药费用日清单；新农合报销凭证；其它需要提供的证明材料。材料不全的，乙方应一次性告知所需材料，最大限度方便参合居民报销。
六、责任与义务
第十条 甲方责任
1、协助提供大病保险核查所需的相关资料，依托新农合信息系统，提供必要的信息或授予乙方必要的医药费用查询审核权限。
2、协助乙方协调与各定点医疗机构的关系，为乙方进入定点医疗机构完成大病保险核查工作提供必要支持。
3、乙方对甲方审核的费用等有异议，可向甲方申请复核，甲方应积极予以配合。
4、甲方通过建立投诉受理渠道、日常抽查等多种方式对乙方提供服务及赔付情况进行监管和考核，保证服务质量，维护参保人权益。
第十一条 乙方责任
1、乙方在每个县级新农合大病保险经办机构须配备医学专业、医疗保险专业、计算机管理专业等专职工作人员，并保证工作人员的稳定性，满足新农合大病保险工作的需要。
2、乙方安排工作人员加强医疗服务巡查，包括协助审核被保险人身份、告知被保险人权益和义务，以及医疗服务合规性核查等。
3、乙方对甲方提供的被保险人信息以及相关资料承担保密责任，不得用于其他用途，不得向第三方泄露。
4、乙方每月向甲方提交大病保险赔付费用情况表（表样由甲方提供），每季度提交资金使用情况分析报告，按考核年度提交总结报告。
5、乙方积极参与医疗服务和医疗费用管控，通过审核扣减不合理费用、监督医疗服务行为和质量、协调推进支付方式改革等方式，控制医疗费用不合理增长。
6、乙方加强对大病保险报销费用的核算，保证偿付能力。
7、乙方健全群众举报、投诉、咨询受理渠道，及时处理群众反映的问题，查处投诉举报案件，维护参合居民合法权益。
8、乙方不得捆绑或强制推销其他商业医疗保险产品，对新农合大病保险的宣传须经甲方审核同意后方可施行。
9、乙方保证参合居民补偿信息等资料的完整，因故或合同期满协议终止时，应将所有数据库和纸质档案资料按照档案管理的有关规定妥善保存，以备甲方查阅。
10、在甲方对乙方新农合大病保险补偿工作的监督检查和考核中，满意率须达到95%以上。
第十二条 共同责任
1、甲方负责建立新农合大病保险信息管理系统，具体费用由乙方承担。乙方负责与新农合大病保险信息管理系统进行网络对接，建立大病保险结算信息系统，开展大病保险结算服务管理工作。乙方向甲方及时提供大病保险赔付情况等信息。
2、甲乙双方签订协议情况、大病保险收支与赔付情况等定期按规定向社会公开，接受社会监督。乙方自觉接受审计、监察、财政等部门的审计和检查。
3、新农合就医，结算管理等政策发生调整时，甲方应及时告知乙方；乙方办理大病保险业务时出现新情况或遭遇突发事件，要及时通报甲方。
4、甲乙双方要对工作人员进行新农合政策、管理知识等培训，促进大病保险与新农合政策有效衔接，切实保障被保险人权益。
七、考核与管理
第十三条 甲方建立对乙方监督、考核、评价机制，乙方自觉接受甲方的工作指导与监督检查。由甲乙双方协商制定以资金使用效益和参合人满意度为核心的考核办法。甲方要定期对乙方进行考核。考核内容包括是否履行投标承诺、是否按规定时限及比例理赔、是否对医疗机构的医疗服务进行监管。以促进乙方提高服务质量。将乙方控制医疗费用不合理增长的措施及效果纳入考核体系，将考核结果作为保费拨付的重要依据之一。
甲方有权邀请专业审计机构和定点医疗机构组成考核小组，对乙方大病保险工作进行考核，内容包括但不限于：合同履行、按时理赔、服务质量、财务管理情况等，乙方须积极配合。
第十四条 乙方对符合即时结报条件的参合居民故意推诿、刁难，不即时给予赔付，或借机向参合农民推销产品经查属实的，由乙方承担责任。每投诉查证属实1次，罚款1万元，从年底履约保证金中予以扣除。
第十五条 经甲方等有关部门考核，满意率低于95%的，每降低1个百分点，由甲方从履约保证金扣除1万元。
第十六条 乙方未按规定提供相关数据报表或数据报表报送不真实、不及时，乙方应立即改正，并追究相关人员责任，同时将处理结果书面告知甲方。
第十七条 乙方对甲方的监督检查和考核不配合的，检查发现问题的，乙方应立即改正，并追究相关人员责任，同时将处理结果书面告知甲方。
第十八条 乙方在经办支付过程中，因监管不到位、审核把关不严造成资金损失或损害参合居民利益的，由乙方承担责任并赔偿损失。
第十九条 乙方侵占、挪用、贪污、私分或弄虚作假骗取新农合大病保险资金的，由乙方追回损失并给予等额赔偿，同时追究相关人员的责任；涉嫌违法犯罪的，移交司法部门处理。
第二十条 乙方未履行责任的，甲方按照考核办法对乙方进行年底考核，考核不合格的对资金予以相应扣减，并在下一年度中调整保险片区，情节严重的解除合同追缴已拨付的大病保险费，并报相关部门依法追究其责任。
八、合同解除及责任承担
第二十一条 甲乙双方因违反合同约定，或发生其他严重损害被保险人权益的，合同双方可以提前终止或解除合作，并就违约情况提请有关部门依法追究责任。
乙方利用专业技术和行业信息优势之便，故意隐瞒和掩盖自身过失，违背投标承诺和未尽义务，甲方可追究乙方的责任并索取赔偿，且不受合同时效的限制。
一方非因以上事由提前终止合同的需提前3个月通知另一方，并补偿对方相应损失。
第二十二条 乙方未按协议约定履行新农合大病保险审核补偿、结算支付等义务，造成大病保险资金支付出现风险，无法支付参合居民大病保险赔偿费用，由乙方承担全部责任包括赔偿损失；情节严重的，甲方还有权单方解除本合同。
第二十三条 甲乙双方发生有关大病保险争议时，可通过协商解决；协商不成的，可提请地方政府职能部门调解，或依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。调解或诉讼期间，本合同应继续执行。
第二十四条 双方任何一方由于不可抗力（只限于战争、严重火灾、洪水、台风、地震等）影响合同履行时，经地方政府相关职能部门证明或双方确认，可部分或全部免除责任。
第二十五条 乙方出现下列情况之一的，甲方可以单方面解除合同，并就违约情况提请有关部门依法追究责任，乙方对造成的损失必须赔偿。
1、乙方故意隐瞒和掩盖自身过失，违背投标承诺和未尽义务不及时报告造成损失的。
2、被保险人信息及相关资料向第三方泄露经警告不改正的。
3、不配合新农合大病保险管理部门检查考核的，不自觉接受审计、监察、财政等部门的审计和检查的，甲方对乙方考核不及格的。
4、私下将本保险业务转包给第三方的。
5、采取虚假手段套取新农合大病保险基金的。
6、受到多次投诉并经核实乙方存在过错，造成社会恶劣影响的。
7、甲方向乙方提出书面整改意见后，乙方15天内仍未得到纠正的。
8、乙方拒绝提交、未如期提交、未足额提交履约保证金的。
9、其他损害甲方和参合人利益情节严重的情形。
第二十六条 因故或期满合同解除或终止时，乙方不能完整保存参合居民赔偿信息等资料的，按照有关法律法规追究相应责任。
九、盈亏调整
第二十七条 每个结算年度新农合大病保险的运营情况，依据审计结果，对下一年度综合费率进行动态调整。乙方承办新农合大病保险业务的综合费率（包括盈利与经营成本）控制在实际保费收入总额的5%，结余低于5%时，乙方获得所有结余部分；结余超过5%，乙方留5%，剩余部分全部划转市财政社保专户。非政策性亏损全部由乙方承担。若当年政策性亏损大于5%，则由甲乙双方共同提请市政府，申请确定双方分担比例。乙方不得以亏损为由，对被保险人拒付保险金。
政策性亏损是指当年甲方与乙方签订合同后，甲方政策强制性更改新农合大病保险范围及标准所造成的亏损。
十、特惠条款
第二十八条 根据乙方同意执行三家中标人中最优惠条款的承诺，结合乙方投标文件中《优惠条款承诺书》承诺内容，甲方最终确定大病保险报销政策的具体特惠条款内容。2013年暂不采纳乙方提出的《优惠条款承诺书》承诺内容。
十一、履约保证金
第二十九条 为保证合同顺利实施和工作质量，经甲乙双方共同协商，乙方于合同签订之日起10日以内向甲方提交履约保证金，保证金额度为保费总额的1%。乙方不履行本合同，履约保证金不予退还；给甲方造成的损失超过履约保证金数额的，乙方还应当对超过部分予以赔偿。
十二、其他事项
第三十条 与本合同有关的招标文件（包括补充文件）、中标通知书、乙方投标文件、现场澄清文件等均为本合同不可分割的部分。本合同未尽事宜，可以签订补充合同或协议加以补充。补充合同或协议与本合同具有同等法律效力。
第三十一条 合同有效期限为2013年1月1日零时至2013年12月31日24时止。合同服务期限在2014年3月31日前将上年度大病保险结算完毕。被保险人享受大病保险待遇以享受新农合待遇为基础，停止享受新农合待遇时，同时停止享受大病保险待遇。
第三十二条 本合同在甲乙双方法定代表人或其授权代表签字盖章后生效。
本合同一式伍份，甲乙双方各执壹份，政府招标管理部门执壹份，甲乙双方主管部门各备案壹份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
代表（签字）： 代表（签字）：
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日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
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