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第十四章-健康保险与健康管理第十四章 健康保险与健康管理第一节 健康保险概述一、健康保险的原理健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。二、健康保险的定义和分类按性质分为：社会医疗保险和商业健康保险。社会医疗保险：是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。商业健康保险（本章）是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。健康保险是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。我国2006年出台的健康保险管理办法将健康保险分为：疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四大类，对不同的需要和损失进行给付和赔偿。因健康原因导致的损失主要包括两类：一是由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用；二是由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。1.疾病保险疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。疾病保险的特点：1）保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关；2）疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。3）为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。重大疾病保险：重大疾病是指严重的、可能造成死亡的，或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。这些疾病可能导致死亡，或在死亡之前的某个生理过程中体现。重大疾病严重威胁生命，通常需要高额治疗费用。例如，急性心肌梗死、恶性肿瘤等。重大疾病保险主要是给被保险人罹患重大疾病提供财务保障，从而避免被保险人及其家属无钱就医，或者在接受治疗后导致整体生活质量下降，甚至陷人巨大的经济窘迫中。重大疾病保险分类：根据保险期限分：一年期/定期/终身重大疾病保险；根据是否独立存在分：主险/附加险；根据投保人群性质分：全体/个人重大疾病保险；根据人口属性分：少儿/女性/男性重大疾病保险；根据保险责任分：纯疾病保障型和疾病保障与死亡保障结合型。2.医疗保险医疗保险：是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险的特点：1）医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。2）按照保险金给付性质，医疗保险可分为费用补偿型和定额给付型。按照保障责任范畴，医疗保险可分为基本型和补充型。3）医疗保险风险因素多，经营管理复杂。“补充型医疗保险”是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险产品，是构建国家多层级医疗保障制度的重要组成部分。社会基本医疗保险与商业补充医疗保险相结合，构成我国多层次的社会医疗保障体系。目的：对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿，有效地提升参保人员的医疗保障程度。商业补充医疗保险产品多样，责任灵活，覆盖广泛。3.失能收入损失保险是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。短期/长期失能收入损失保险的特点：1）失能收入损失保险界定的核心点：工作能力丧失、失能导致收入损失。失能的界定：全部失能和部分失能或永久部分失能。2）失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求，而不是承诺保证以往的生活方式。通常失能收入损失的保险金是失能前收入的百分比，并且最高额度限制在实现决定的限额范围内。赔付比例的设定是为了控制道德风险，避免失能收入保险金达到甚至超过以前的收入，从而造成被保险人将没有动力重新工作，甚至拖延康复的情况。3）失能收人损失保险的给付期间可长可短。短期为15年，长期的通常给付至被保险人65或70周岁。随着人口老龄化和退休年龄的延长，给付期间也延长到65周岁以后，甚至提供终生给付。4）在失能收人损失保险的合同中通常设有免责期条款。目的在于排除短期伤残而导致的小额保险理赔，如某些仅持续几天的伤残。同时保险合同一般允许暂时中断免责期。5）在实际操作中，失能收人损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。6）特殊条款，失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免，即约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳。4.护理保险是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。特点：1）长期护理保险为主，50岁中老年。2）护理保险需要制定理赔判别标准表。3）长期：专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。4）长期护理保险承诺保单可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。三、健康保险的风险（一）健康保险的风险特点风险是指某种损失发生的不确定性。健康风险是世间存在的若干风险中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。健康风险归为三类：第一，一旦必须去医院就医， 可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险。第二，工作能力丧失或降低，不能从事任何工作/必须改变工作， 从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险。第三，生活不能自理， 可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险。健康保险的风险一般特征：风险存在的客观性、风险存在的普遍性、风险存在的社会性、某一风险发生的偶然性、大量风险发生的必然性、风险的可变性外。健康保险的风险的主要特征：不确定性、多发性、长期性。（二）健康保险风险控制的原理和方法1.条款设计时的风险控制；2.核保时的风险控制；3.理赔时的风险控制；4.对风险转移的方法再保险。（三）健康保险风险控制方法的新进展1.对医疗服务过程的控制（医疗服务利用审查、第二诊疗意见、医疗服务监测）2.医疗服务补偿方式（防止医院提供过度医疗服务：按病种/人头/诊断付费）3.无赔款优待和其他利润分享措施4.健康管理机制5.管理式医疗（选择性的医疗服务网络、主管医师的“看门人”制）四、健康保险的需求与供给（一）健康保险的需求由四个因素决定：居民的当前购买力 保险消费意识 医疗费用的上涨 人口老龄化的程度（二）健康保险的供给近年来，我国健康保险市场呈现快速发展的局面。保费收入大幅增长、市场主体众多、保险产品品种丰富、积极服务于政府基本医疗保障体系建设。目前健康保险产品已超过2000种，除了医疗费用补偿型产品、住院津贴型产品、疾病保险产品和长期护理产品，一些保险公司还开展了健康管理服务。第二节 健康管理在健康保险中的应用一、健康保险行业中健康管理的定义在健康保险行业中，健康管理的概念与医疗行业中略有不同，是指保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或利用与医疗、保健服务提供者的合作，以控制医疗风险或实现差异化服务为目标，对客户实施的健康指导和诊疗干预等服务活动。二、健康保险行业中健康管理的分类健康指导和诊疗干预两大类1.健康指导类：（健康咨询和健康维护）以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率， 降低赔付风险。2.诊疗干预类：（就诊服务和诊疗保障）参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动。引导诊疗行为，降低不合理的医疗费用支出。三、健康管理在健康保险中的作用健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能。重要作用：延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域。四、健康保险对健康管理的意义在健康管理行业最为发达的美国，健康保险对健康管理行业的产生与发展，一直都起到了非常重要的作用。一方面，通过健康保险业已经建立的完善销售网络与平台，健康管理服务与产品得以更好地向社会民众进行推广；另一方面，随着健康保险业的不断发展和经营管理体系的逐步健全，健康管理的应用技术、行业标准、效果评价等也获得了足够的运用与发展空间。健康保险对健康管理的意义1.健康保险促进健康管理的资源配置与整合2.健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道3.健康保险能够加强健康管理的良好认同度五、健康保险与健康管理的结合模式根据市场战略、技术能力、人力资源和管理能力不同，合作分三种模式：1.服务完全外包模式。2.自行提供服务模式。3.共同投资模式。六、健康保险相关健康管理基本实践技能1.健康档案2.健康咨询3.健康评估4.健康体检5.就医服务6.远程医疗7.慢病管理七、发展前景健康保险的发展需要健康管理的支撑双赢的办法投保人：提高了个人的健康水平，减少了患病的风险；保险行业：有效地减少了医疗费用的支出，增加了收益。将健康保险与健康管理、费用补偿服务、健康管理服务结合成为发展的必然。实现健康管理与健康保险的结合，主要两项工作：一要延伸和扩展对客户实施的健康服务；二要对健康诊疗的各个环节和内容上实施全程化的风险管理。上述两项工作构成了健康管理体系的核心任务健康指导和诊疗干预。为此，需要搭建良好的运营和服务支持平台，建立一整套服务体系，建立健康诊疗风险控制模式。