杨某某诉某医院药物过敏医疗损害赔偿纠纷案评析.doc

杨某某诉某医院药物过敏医疗损害赔偿纠纷案评析在医疗纠纷诉讼中，有相当一部分案件属于药物过敏引发的损害。对于这类纠纷，可能涉及比较多责任争议主体，包括医疗机构、药品经营机构、药品生产厂家，还可以是患者自己承担责任。涉及的法律关系也比较复杂。本文作者试就一个案例进行刮析，首次采用“三分法”将综合医疗服务合同分为过敏药物治疗原发疾病服务合同、药物过敏医学监护服务合同和药物不良后果紧急临床医疗服务合同，分清了本案争议的合同法律事实和适用法律。案例介绍 2003年8月12日原告杨某某因人流手术就医被告某某服务中心。18日下午原告又到该中心复查，被告医生给原告开具先锋v等药处方。在注射药物前，被告护士为原告进行先锋v皮肤试验，呈阴性后，为原告注射先锋v。原告随即感头痛、恶心并伴有抽搐、呕吐。被告即采取抢救措施。经被告诊断原告属过敏性休克、急性左心衰、肺水肿。为此，原告在被告处自8月18日至9月18日住院。住院医疗费1288440元，原告已付5500元，余款未付被告在原告出院通知中注明白付和挂账。原告认为自8月18日至9月18日在被告处住院，在病情没有痊愈的情况下，被告却将原告赶出医院。出院当时原告两腿浮肿、麻木，并未痊愈。被告无视患者利益，事后又不负责任，严重伤害了原告的身心健康。现诉请判令被告偿付住院费l689673元，护理费1 500元、误工费3 000元、营养费1 500元、精神抚慰金50 000元。被告辩称，被告不存在母婴保健违法行为和相应的法律后果，对药物过敏性休克、急性左心衰、肺水肿的诊疗无异议，先锋v引起的药物过敏休克、急性左心衰、肺水肿是医疗意外，不是医疗事故，被告不应承担责任。原告选择已使用多天的先锋v，并且经皮试阴性后使用，并及时发现过敏休克等症状，予以及时抢救，避免死亡后果的发生，患者已康复出院，符合青霉素类药物过敏防范原则，不存在青霉素类药物过敏防范违法行为；医疗机构负有防范药物过敏发生和及时抢救的法定职责，应当履行相应的问诊、进行皮试、用药后密切观察以及发生及时抢救的法定义务。履行义务的就不存在药物医疗防范和救治的违法行为，不承担相应的法律责任。完全履行义务并不等于药物过敏、过敏性休克、过敏性死亡的情形不发生，药物过敏损害结果的发生是不以人的意志为转移的，是众所周知的事实和医学科学的自然规律。请求判令驳回原告的诉讼请求。被告反诉称，反诉被告2003年8月18日至2003年9月8日在反诉原告处住院，尚欠医疗费7 38440元，诉请判令反诉被告支付。一审判决法院经审理后认为，原告在被告处就医时，因注射先锋、致原告过敏性休克、急性左心衰、肺水肿，原、被告之间的医患关系成立。参照医疗事故处理条例第49条规定不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。现原告无证据证实被告的行为是医疗事故，被告不承担赔偿责任，对原告要求偿付住院费l689673元、护理费l 500元、误工费3 000元、营养费1 500元、精神抚慰金50 000元的诉讼请求，不予支持 反诉被告在住院期间的医疗费用，反诉原告已付出医疗服务，反诉被告应予支付：尚欠医疗费，反诉原告虽注明挂账，但挂账不等同免除，反诉被告以反诉原告挂账不付医疗费无法律依据，本院不予支持据此，参照医疗事故处理条例第49条第2款，依照中华人民共和国民事诉讼法第64条第1款、中华人民共和国民法通则第108条之规定，判决如下：(1)驳回原告的诉讼请求；(2)反诉被告应于本判决生效后10日内付给反诉医疗费用7348 40元；本诉案件受埋费人民币2 697元，由原告负担。反诉案件受理费人民币305元由反诉被告负担。分析与讨论 一、本案终止妊娠的孕期孕妇保健服务合同无纠纷母婴保健法第1条“为保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质”；第2条第1款“ 使母亲和婴儿获得医疗保健服务”；第l4条第1款“医疗保健机构应当为 孕产妇提供孕产期保健服务”；第l9条“依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术，应当经本人同意，并签署意见”。本案中，起诉人2003年8月13日接受人流手术，为预防术后感染，被起诉人医嘱静滴先锋霉素v，起诉人自备药物院外执行医嘱5天。据此事实和法律规定，接受终止妊娠的起诉人和施行终止妊娠手术的被起诉人之间的协议是母婴保健法第l4条第1款和第l9条规定的为健康或者视为健康的孕妇提供终止妊娠的孕期保健服务合同，不是母婴保健法其他条款规定的为母亲、产妇、新生儿或者胎儿提供的保健服务合同，也不是医疗事故处理条例第2条规定的为不健康或者视为不健康的患者提供的临床医疗服务合同。被起诉人门诊医嘱没有违反先锋霉素v药物使用禁忌规定，不存在医嘱作为违法行为，无须承担法律责任，起诉人对此不持异议。 二、本案药物过敏不良后果之临床紧急医疗服务合同基本无纠纷病历记载，药物过敏性休克等不良后果发生时，被起诉人立即采取临床紧急医疗救治措施(以下简称“紧急救治”)，避免了危害生命健康的后果发生，起诉人对此不持异议。起诉人对被起诉人决定其出院有异议，是否应当出院，根据相关法律和医疗制度，医师具有决定权，主要是根据患者的病情来决定。从本案的情况来看，医院决定让其出院，应当提供患者病情稳定可以出院的证据，而患者认为不具备出院条件，应当提供相关的证据支持。但患方没有提供具有说服力的证据。 三、本案药物过敏医学监护服务合同确有纠纷众所周知，医疗机构使用过敏药物的，就负有履行药物过敏医学监护服务合同约定或者相应医疗技术规范规定的药物过敏监护职责。该合同纠纷常常是药物过敏综合医疗服务合同纠纷的核心，争议的法律事实是，药物过敏不良后果的发生是药物过敏医疗意外还是药物过敏医疗侵权，这是两个不同法律性质与民事责任的问题。前者是不以人们的意志为转移的众所周知的事实和医学自然科学规律，无须争议与审判，后者争议的内容是有无药物过敏医学监护不作为违法行为，应当予以审判，本案确有此纠纷。药物过敏医疗意外，是指不以人们意志为转移的药物过敏发生、发展、变化及其自然转归的事件。医疗事故处理条例第33条第2款、第3款和第6款规定了3种不构成医疗事故之医疗意外：“体质特殊而发生的医疗意外”、“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果”和“因不可抗力造成不良后果”；最高人民法院也在民事诉讼证据的若干规定第4条第1款第8项、第9条第1款第1项和第2项规定了“损害结果”和无须举证的“众所周知的事实”和“自然规律”。据此，药物过敏医疗意外属于医学科学自然规律和众所周知的事实，不是法定“损害结果”而是“结果”，它既非药物过敏医学监护服务合同的内容，也非双方当事人争议的内容，更不属于人民法院审判的内容。药物过敏医疗侵权，是指医疗机构违反药物过敏医学监护服务合同约定或者卫生法律、行政法规、规章和诊疗操作规程的规定，不履行或者不完全履行药物过敏医学监护或者“紧急救治”义务，造成药物过敏不良后果，依法应当承担民事责任的医学监护不作为违法行为。被起诉人是否有医疗监护不作为或者“紧急救治”不作为或者作为医疗违法行为?如果有可构成医疗侵权而非医疗意外；如果无则不构成医疗侵权而是医疗意外，这才是本案争议的焦点问题。据8月18日门诊资料记载，起诉人院外静滴先锋霉素 5天后，凭被起诉人当日处方交费、取药、皮试阴性报告予以滴注。药物过敏性休克发生时立即予以抢救，现已治愈出院。 我国药典并未规定使用先锋霉素v必须先做皮试，但被起诉人先做皮试，后静脉滴注并且密切观察、及时施救，患者康复出院，不存在药物过敏医学监护和“紧急救治”不作为医疗违法行为，不构成医疗侵权。 四、依法认定药物过敏医疗意外与药物过敏医疗侵权 在我国，药物过敏医疗侵权纠纷案件每年有成千上万起，涉嫌医疗事故罪的也不乏其例，这不仅给医疗机构、患者及其家属带来诉累，也给卫生行政部门和审判机关增加了巨大的处理压力，严重影响社会稳定。因此，有必要以青霉素为例说明过敏药物的功与过，药物过敏医疗意外和医疗侵权之异同，药物过敏医法律与医学杂志2004年第1 1卷(第1期)疗纠纷的处理原则，以利于依法处理： (一)过敏药物青霉素的功与过一个多世纪以来，青霉素的发明和应用使人类感染死亡率从各类疾病死亡率排名首位降至低位，成为近代医学科学的重大发现和世界医疗卫生事业发展史上的无可非议的里程碑，它因此被誉为“抗生素”一点也不过分。若能及时获得青霉素，白求恩大夫就不至于死于败血症。青霉素对保障生命健康具有极其重大的意义，但也具有致命的药物副作用，可造成过敏性休克死亡，尽管发生率极低。由于其功远远大于其过且功高无与伦比，它才存在并且应用至今，这足以证明保障人类生命健康不能没有它。青霉素过敏的确可致命，这是不以人们的意志为转移的。审判机关不能因此判决此药不得生产和使用或者皮试阴性后使用不得发生致命的不良后果，检察机关也不能因此逮捕医务人员。需要强调的是，药物过敏常在患者和医生毫无戒备的情况下突然发生且来势凶猛，患者迅速进入休克状态，失去救治机会，死亡率较高，这就是医疗事故处理条例第33条第2款规定的药物过敏医疗意外，但确有药物过敏医学监护或者“紧急救治”不作为违法行为的除外。由此可见，药物过敏医疗纠纷案件争议与审判的内容并不在于青霉素过敏本身，而在于医疗机构是否存在药物过敏医学监护或者“紧急救治”不作为违法行为： (二)医疗机构负有药物过敏医学监护和紧急救治之法定职责青霉素过敏医学监护之法定职责是：(1)应当询问有无药物过敏史并予以记录；(2)应当履行相应的告知义务，如有头晕应当及时告诉医务人员等并予以记录；(3)应当进行青霉素皮试并予以记录。我国药典规定，使用青霉素必须先皮试，皮试阴性的才能使用，但有的国家药典并无此规定。例如：美国、非洲国家因黑种人皮肤呈黑色而无法作皮试。(4)皮试过程中应当直线近距离地密切观察并予以记录。此外，各药物科研机构和生产企业应当尽力开发新品种，减少青霉素依赖，造福人类，本案使用的先锋霉素v就是此类新药物。青霉素过敏“紧急救治”职责，是指使用青霉素以后，医疗机构应当密切观察，及时发现和抢救并予以记录，尽量避免过敏药物直接损害后果的发生。 (三)药物过敏医疗意外和药物过敏医疗侵权的异同药物过敏医疗意外和药物过敏医疗侵权的共同点是药物过敏，前者是法律事件，后者是法律行为，区别在于：在主观方面，前者既非故意，也非过失；后者存在主观过失有疏忽大意过失和过于自信过失之分，但临床上疏忽大意过失多见。在客观方面，就“因”而言，前者不存在医疗监护和“紧急救治”不作为违法行为，后者存在。例如：依法应当履行询问、皮试、密切观察、及时抢救和记录的义务，依法完全履行的不构成医疗侵权，不完全履行或者不履行的依法可以构成医疗侵权。值得一提的是，即使完全履行法定义务的也不等于不发生过敏性休克死亡，这也是不以人们的意志为转移的。就“果”而言，前者发生药物过敏性休克死亡的不属于医疗损害结果，而是过敏药物直接损害结果或者结果；后者则属于医疗损害结果，系医疗监护或者“紧急救治”不作为违法行为而未能及时阻止或者避免药物过敏性休克死亡结果的发生，属于间法律与医学杂志2004年第11卷(第1期)接损害结果。就因果关系而言，前者是不承担法律责任的事实因果关系，后者是承担法律责任的法律因果关系。药物过敏事实因果关系的“因”是使用过敏药物行为，“果”是过敏性休克死亡等药物过敏损害后果或者(体质特殊)结果，“关系”是“造成”或者“未造成”，其文字表述是“使用过敏药物行为(未)造成结果”，因不存在药物过敏监护和“紧急救治”不作为违法行为而不承担法律责任。医疗事实因果关系最为典型的例子，就是伊朗连头女在新加坡接受头部分离手术失败，不开刀不死，开刀即死，这并非法律因果关系，因不存在医疗违法行为，没有相应的法律诉讼也无法律责任承担可言，尽管受到部分世界舆论的批评。药物过敏法律因果关系的“因”是医疗违法行为，“果”是损害结果，其文字表述是“过敏药物监护违法行为(未)造成损害结果”。在依法治国的今天，很难要求没有药物过敏监护和“紧急救治”不作为违法行为的人，承担刑事法律责任、行政法律责任和民事法律责任，这是法治原则决定的。 (四)药物过敏医疗纠纷的处理思路 一是分清药物过敏发生各阶段医疗服务合同法律关系，确定争议的合同法律关系事实和应当适用的法律，这是正确处理药物过敏医疗纠纷的首要条件。过去，药物过敏医疗纠纷的处理，没有分清相应医疗服务合同法律关系，致使案件案由和定性不准、争议的事实错误或者不清、适用法律错误，不能以理服人和依法处理，应当予以纠正。本案有三个不同性质的合同法律关系，即过敏药物治疗原发疾病医疗服务合同法律关系、药物过敏不良后果之临床紧急医疗服务合同法律关系和药物过敏医学监护服务合同法律关系。根据“三分法”可以确定，药物过敏监护不作为违法行为之争议的法律事实，属于药物过敏医学监护服务合同法律关系事实，故应当适用医疗侵权法律和相应司法解释予以解决。 二是分清药物过敏医学监护服务合同争议的法律事实是医疗意外还是医疗侵权，这是正确处理药物过敏医疗纠纷的必要条件。过去，药物过敏医疗纠纷的处理，常常发生药物过敏医疗意外与药物过敏医疗侵权相互混淆的错误认定情形，或以医学科学技术替代法律的“医学科学技术万能论”为由一概以医疗意外论处，或以法律代替医学科学技术的“法万能论”为由一概以医疗侵权论处，这既有悖科学原则，也有悖法治原则，难以取信于民，应当予以纠正。本案中，被起诉人坚持排除“争议”在先原则，以事实为根据，以法律为准绳，说明其不存在药物过敏监护不作为违法行为，排除医疗侵权争议在先，以药物过敏医疗意外论处在后。 总之，人类迄今对医学的认识还是非常有限的，医护人员不能由于对医疗事故的过分的担心而不敢继续探索医学未知领域。因此，医护人员要有医德，尽量避免失败和伤亡；患者及其家属在医护人员探索失败时，不应提出过分的法律要求和经济赔偿要求。只有这样，医学才能发展，社会才能进步，更多的生命才能得到拯救。