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烧伤科健康宣教资料
一 烧伤概述
烧伤面积估计
估计烧伤面积一相对于体面积的百分率表示。成人多用中国九分法和手掌法相结合计
算。成人：头面、颈9%、双上肢18%、躯干包括会阴27%、臀与双下肢46%。12岁以下儿
童按下列公式计算头面、颈和下肢面积。
头面、颈面积（%）=9+（12-年龄）。双下肢面积（%）=46-（12-年龄）。患者自己的手五指并拢，手掌加手指的掌侧范围的面积为1%。
烧伤深度判断
四度五分法：Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度。
1、Ⅰ度烧伤
红斑、无水疱、无渗出、干燥、轻度痛觉过敏。
2、浅Ⅱ度烧伤
大水疱，水疱壁薄，去除表皮见基地湿润，呈淡红色并有疼痛和感觉过敏。
3、深Ⅱ度烧伤
无水疱或小水疱，水泡比较厚，去除表皮见基底微湿，苍白杂有红色小点，干燥后出现网状血管栓塞，创面疼痛较轻，感觉迟钝。
4、Ⅲ度烧伤
皮革样、失去弹性，创面干燥，呈蜡白或焦黄，干燥后出现树枝状血管栓塞，痛觉消失，创面温度低。
5、Ⅳ度烧伤
黄褐色或焦黄或炭化、干瘪，丧失知觉，活动受限。烧伤严重程度分类
------韩春茂. 烧伤管理诊疗常规与技术规范 浙江大学出版社2014.8
烧伤严重程度的判定
目前国际上对烧伤严重程度的判定仍无统一标准，临床上多采用1970年全国烧伤会议讨论通过的分类方法。
成人烧伤严重程度分类
1.轻度烧伤 总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤。
2.中度烧伤 总面积在10%~ 29%或Ⅲ度烧伤面积在10%以下的烧伤。
3.重度烧伤 总面积在30%~49%或Ⅲ度烧伤面积在10%~19%，或总面积不超过30%，但有
下列情况之一者:①全身情况严重或有休克者②有复合伤或合并伤(如严重创伤、化学中毒等); ③有中、重度吸人性损伤者。
4.特重度烧伤 总面积在50%以上或Ⅲ度烧伤面积在20%以上者。
小儿烧伤严重程度分类
由于小儿的生理解剖特点，小儿烧伤后，休克的发生率、创面感染导致脓毒症的发生率均较
成年人为高，因此小儿烧伤严重程度的分级与成年人不同，分类如下:

1.轻度烧伤 总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。
2.中度烧伤 总面积在5%~ 15%的Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤面积在5%以下的烧伤。
3.重度烧伤 总面积在15%~25%或Ⅲ度烧伤面积在5%~ 10%的烧伤。
4.特重度烧伤 总面积在25%以上或Ⅲ度烧伤面积在10%以上者。
按面积的烧伤严重程度分类
由于上述分类标准既不能反映我国救治大烧伤的水平，又不能反映烧伤的真正严重
程度，故目前临床上多采用“小面积”“中面积”“大面积”和“特大面积”来表示烧伤的严
重程度。
1.小面积烧伤 Ⅱ度烧伤面积在10%以内或Ⅲ度烧伤面积在1%以内者，相当于轻度烧伤。
2.中面积烧伤 Ⅱ度烧伤总面积在11%~30%或Ⅲ度烧伤面积在10%~-20%的烧伤，相当于中、重度烧伤。
3.大面积烧伤 总面积在31%~79%或Ⅲ度烧伤面积在21%-49%
4.特大面积烧伤 总面积在80%以上或Ⅲ度烧伤面积在50%以上。
-------柴家科.实用烧伤外科学 人民军医出版社 2014.9
二 烧伤感染
烧伤感染的途径
根据烧伤感染的来源可分为外源性感染及内源性感染，外源性感染既有最常见的创面感染，又有因吸人性损伤等原因造成的肺部感染，还有与医源性有关的静脉导管、尿路等感染。内源性感染最常见的是肠源性感染。
1.外源性因素:主要指环境细菌污染，如泥土、不洁的衣物、数料等，由于皮肤这一最外层防御屏障被破坏，细菌易于侵袭到深层组织。
2.呼吸道感染:气源性肺炎、血源性肺炎。
3.消化道及烧伤肠源性感染:严重烧伤后，肠道内细菌生态遭到破坏，肠黏膜因缺血缺氧而通透性增加，或者肠道功能紊乱。肠道细菌及毒素易于通过肠黏膜进人血液，使机体的细胞免疫和体液免疫功能受抑制，机体内细菌生长繁殖话跃而致病。
4.医源性感染:气管插管、静脉插管、留置导尿管、呼吸机等所致医源性感染。
5.烧伤创面感染:是感染的最主要途径，烧伤创面是细菌的理想培养基，是烧伤感染的策源地。它分为非侵袭性感染和侵袭性感染:①非侵袭性感染:病原菌增殖，局限在焦痂层或焦痂下，组织细菌定量在临界量以下，属创面局部感染。②侵袭性感染:细菌增殖，并侵犯烧伤组织周围和/或烧伤组织以下未烧伤的健康组织内，组织细菌定量检测≧105 个/g，目前也可根据菌种的不同细菌含量在 105-- 106 不等，属全身性感染，又称全身侵袭性感染，或烧伤创面脓毒症。
烧伤全身性感染诊断
烧伤全身性感染诊断:烧伤临床上符合以下前10条中6条，即可拟诊为烧伤全身性感染;符合以下前10条中6 条加第II条中任何一项，即可确诊为烧伤全身性感染。
1)精神兴奋、多语，幻觉或定向障碍或精神抑郁。
2)腹胀、肠鸣音减弱或消失,不能控制的腹泻。
3)烧伤创面恶化加深,表现为分泌物增多或创而干而无光泽或坏死斑，
4)体温高于39摄氏度连续2 d或低于36.5摄氏度，但要排除医源性因素。

(5)进行性心率增加，成人>130 次/min,儿童>各年龄段正常值2 个标准差。
(6)进行性呼吸急促,无机械通气前提下成人呼吸>28次/min，儿童>各年龄段正常值2个标准差。
7)受伤5d 后血小板减少，成人< 100X 109/L,儿童< 各年龄段正常值2 个标准差。
8)外周血白细胞计数>20.0X 109/L或<5.0X 109/L，或未成熟粒细胞>0.10。儿童大于或小于各年龄段正常值2 个标准差。
(9)血钠>155 mmol/l
10)无糖尿病史的高血糖，血糖>14 mmol L:胰岛素抵抗，成人胰岛素用量>7U /h；增加胰岛素用量>25%，持续24 h以上。
11血培养阳性或组织学做生物鉴定阳性或对抗生素治疗有效。
------韩春茂. 烧伤管理诊疗常规与技术规范 浙江大学出版社2014.8
三 烧伤康复
压力治疗的概念
压力治疗( Pressure therapy) 又称加压疗祛，是指通过对人体体表施加适当的压力，以预防或抑制皮肤瘢痕增生，防治肢体肿胀的治疗方法。是经证实的防治增生性瘢痕最为有效的方法之一，常用于控制瘢痕增生、防治肢体肿胀、预防深静脉血栓和促进截肢残端塑形。
压力治疗的种类
压力治疗常用的方法包括绷带加压法和压力衣加压法，一般在使用压力衣加压前,通常使用绷带进行加压治疗。在工作中常需配合压力垫、橡筋带和支架等附件以保证加压效果。

压力治疗的适应证
1、增片性瘢痕 适用于各种原因所致的瘢痕，包括外科手术后的瘢痕和烧伤后的增生性瘢痕。
不同深度烧伤瘢痕压力治疗情况:①Ⅰ度烧伤因生发层健在，再生活跃，2~3 天后症状消失，3~5天脱屑愈合，不留痕痕，不需压力治疗。
②浅II 度烧伤由于生发层部分损伤，上皮的再生有赖于残存生发层及皮肤附件。若无感染或受压，1~2 周左右愈今，无瘢痕，有色素沉着，亦不需压力治疗。
③深II 度烧伤因可残留部分真皮，可再生上皮，创面可自行愈合。如无感染或受压，3~4 周愈合，形成一定肉芽组织，留瘢痕，需常规进行压力治疗。如残留上皮感染,破坏,可呈Ⅲ度。④Ⅲ度烧伤因全层皮肤及以下的损伤，需依赖植皮和周围皮肤长人。3~5 周焦痂自行分离，出现肉芽组织，愈合后往往留有瘢痕或因瘢痕增生挛缩而致畸形，需预防性加压治疗。
2.水肿 适用于各种原因所致肢体水肿，如偏瘫肢体的肿胀、淋巴液回流障碍的肢体肿胀、下肢静脉曲张性水肿、手术后的下肢肿胀等。
3.截肢 用于截肢残端塑形，防止残端肥大皮瓣对假肢应用的影响。
4.预防性治疗
(1) 烧伤：预防烧伤后21天以上愈合的创面发展成增生性瘢痕及预防瘢痕所致的关节挛缩和畸形。
(2) 长期卧床者: 预防下肢深静脉血栓的形成。

(3) 久坐或久站工作者:预防下肢静脉曲张的发生。
压力治疗的禁忌证
1、治疗部位有感染性创面 此时加压不利于创面的愈合，甚至会导致感染扩散。
2、脉管炎急性发作 因加压加重了局部缺血，使症状加重，甚至可能造成坏死。
3.下肢深静脉血栓 加压有使血栓脱落的危险，脱落栓子可能导致肺栓塞或脑栓塞，造成严重后果。
矫形器(orthosis) 是在人体生物力学的基础上，作用于人体四肢或躯干,以保护、稳定肢体，预防、矫正肢体畸形,治疗骨关节、神经与肌肉疾病及功能代偿的体外装置。用于上肢的矫形器常称为夹板(splint) 通常作业治疗常用的矫形器为低温热塑材料矫形器。
矫形器的维护与保养
做好矫形器的维护与保养是保证矫形器治疗效果、延长矫形器使用寿命的重要措施，应在交付使用前告知患者，并最好连同使用时间、方法等内容一起提供给患者书面性的材料( 如小册子等) :
1.穿脱正确 按治疗师所教的程序和方法穿脱矫形器。
2.保持干洁 保持矫形器干燥、清洁,防潮防锈。
3.正确清洗 使用清水或肥皂水清洗，避免使用高浓度洗涤剂,避免接触化学物品,防止变性及老化。
4.定期润滑 在金属关节部位经常涂抹润滑油，保持关节良好的润滑性。
5.回避高温 一般超过50摄氏度的温度即会导致矫形器变形,因此不要把矫形器在高温下曝晒或烘烤，避免将矫形器置于发热的电器周围。
6.防压防摔 暂不使用矫形器时，应放在安全的地方，防止重物的挤压及掉于地上,另外需避免矫形器接触到锐器。
7.定期检查 经常检查矫形器有无松脱、固定带是否牢固、配件是否稳定。
8.及时送修 若发现松动、破损等问题，应及时找治疗师修整。
体位摆放
烧伤后24~48 小时胶原合成和挛缩开始发生。早期的ADL 训练以体位摆放( Positioning) 为主。正确的体位摆放的目的是减轻水肿和保持患侧肢体在对抗挛缩的位置。由于患者最舒服的体位是屈曲体位，而这种体位极易导致和加重挛缩的发生。故正确的体位摆放应该在考虑烧伤皮肤表面伤口的前提下进行各关节对抗挛缩的摆位，并应配合经常性的主动活动和定时的体位变换。各部位的功能体位如下述
颈部:颈前烧伤，颈肩部放一小长枕使颈部处于轻微伸展状态,但应保证患者保持口部闭合。颈后或双侧烧伤,保持颈部中立位。
肩部:腋下烧伤时肩关节外展90~ 100度和外旋位。
胸腹部:躯千伸展,脊柱下垫毛巾卷。
肘部:屈侧烧伤保持肘完全伸展位,但白天要做肘部关节活动。肘伸侧烧伤应保持肘屈70~90度。
腕与手: 手背烧伤时使腕掌屈,掌指关节屈曲，诸指间关节伸直，拇指外展。掌侧烧伤时腕、掌指、指间关节均伸直。全手烧伤时腕关节背伸25-30度，掌指关节屈曲45-70度，指间关节伸直，拇指外展对掌位。
髋部:保持伸展位。

膝部:保持伸直位，膝前部烧伤保持轻微屈膝位。
踝部:保持在中立位
如果患者不能自觉地维持正确的功能体位时，必要时可用娇形器辅助固定。合适的娇形器除能帮患者制动外，还可保护组织和减轻水肿。如手部的娇形器摆位: 手保护位，各手指分开。
以上体位摆放需要持续到下床以后的一段时间。为了让患者更好地主动配合此期的体位摆放，应对患者及照顾者进行解释并取得其理解和支持。
如遇植皮手术,患者通常要制动植皮区域及其远端与近端的关节。制动期的长短取决于医师的习惯与手术部位。制动期一般为5-7 天。植皮术前与医师讨论植皮术后体位摆放需求,并提前准备好体摆放所需要的用具,以供手术结束后马上使用。需要考虑的是术前或术后的矫形器都应该使移植处的表面积得到最大的拉长。如手背的植皮，应使腕关节处于中立位,掌指关节屈曲,拇指外展位。
一旦确定好要摆放的体位,可以在床边粘贴体摆放要求表,并应该跟护士沟通以帮助监督患更好地执行正确的体位。
-------吴军.烧伤康复治疗学 人民卫生出版社 2015.12
四 糖尿病足
糖尿病足 ：糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度 的血管病变导致 的足部感染 、溃疡和 (或 )深层组织破坏。
糖尿病高危足 ：糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢(趾)史。
糖尿病足的临床表现
神经病变表现：患肢皮肤 干而无汗 ，肢端刺痛 、灼痛 、麻木 、感觉减退或缺失 ，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。
下肢缺血表现：皮肤 营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。随着病变进展，可出现静息痛 ，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡 ，部分患者可肢体感染。
糖尿病足的分类、分级
糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。溃疡依据病因可分为神经性、缺血性和混合性溃疡；坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽3种类型。治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级，有助于选择合理的治疗方案和判断预后。
1．依据溃疡的病因进行分类
(1)神经性溃疡：神经性溃疡患者通常有患足麻木、感觉异常、皮肤干燥，但皮温正常，足背动脉搏动良好。病情严重者可发展为神经性关节病(Charcot关节病)。
(2)神经-缺血性溃疡：同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多。患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温减低，在进行清创换药时创面渗血少。
(3)单纯缺血性溃疡：此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，较少见，需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。
2．依据坏疽的性质分类

(1)湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多。多因肢端循环及微循环障碍，常伴周围神经病变和患足感染。局部常有红、肿、热、痛 、功能障碍等，严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现。
(2 )干性坏疽：糖尿病干性坏疽发病人数较少，占糖尿病足坏疽的5.0％。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，致管腔狭窄或闭塞，局部血供障碍，最终导致缺血组织发生干性坏疽。
(3 )混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2％。肢端局部血供障碍引起干性坏疽，而病变另一部分合并感染 。
糖尿病足的分级
W agner 分级 ：此分级方法首先由M eggitt于1976年提出，W agner后来加以推广，是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法
0 级 有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡
1 级 足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡
2 级 较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿
3 级 深部溃疡，有脓肿或骨髓炎
4 级 局限性坏疽(趾、足跟或前足背)，其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变
5 级 全足坏疽
糖尿病足的治疗目标及治疗策略
糖尿病足的治疗目标 ：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。
糖尿病足的治疗策略：一级预防——防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生；二级预防——缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展；三级预防——血运重建 ，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率。
------<中国糖尿病足诊治指南>中华医学杂志2017年1月24 日第97卷第4期：251-252

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