脑出血的分型、分期治疗.ppt

脑出血的分型、分期治疗脑出血的分型、分期治疗1病 因n1.脑血管病变：脑血管病变：A硬化、硬化、A瘤、瘤、AVM、A炎、淀炎、淀粉样血管瘤、粉样血管瘤、V血栓形成血栓形成n2.血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少血小板减少n3.血流动力：高血压、偏头痛血流动力：高血压、偏头痛n4.其他：药物、酒精、肿瘤其他：药物、酒精、肿瘤2病理基础n1.脑血肿占位效应组织破坏：中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆）n2.脑水肿、颅高压n局部 全脑n血浆渗透压 血管源性 细胞毒性3病理基础n脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍n脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、Hb、血小板、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如血管收缩因子如5-HT、内皮素）、内皮素）4临床征象n1.全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征n2.局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害n3.内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变n轻重差别n血肿部位、大小n继发缺血、水肿、CSF循环障碍n全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能5诊断诊断n1.临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部损害n2.影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况nCT：3日：高密度血肿；3日：周边低密度、高密度中心缩小；30日：大多为低密度；60日：囊腔灶周水肿n1日：不见或轻微；2周：最大；2个月：完全消失n血肿增大n体积增加50%以上，或2次相差 20ml6血肿扩大 提示的因素n病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖 7.8mmol/L；CT：首次CT示血肿 2550ml，或不规则状；n血压：6小时入院，收缩压200mmHg；n症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝7MR：n1.超急性期（超急性期（24小时）：小时）：23小时：高密度；小时：高密度；1224小时：等信号；小时：等信号；n2.急性期（急性期（27日）；日）；23日：等信号或低信号；日：等信号或低信号；34日：日：T1高信号；高信号；n3.慢性期（慢性期（12个月）：高信号；个月）：高信号；n4.残腔期（残腔期（2个月个月数年）：低信号数年）：低信号n脑水肿脑水肿nT1低信号、低信号、T2高信号高信号n3小时：轻度小时：轻度 24小时：重度小时：重度 48小时：高峰小时：高峰 72小时：减轻小时：减轻 16日：基本消失日：基本消失8脑出血分型n通常依据病理、影像、临床表现、通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。预后等进行类型的划分。9临床类型 n脑内出血除了血肿的局灶性损害，脑内出血除了血肿的局灶性损害，尚有全尚有全脑性障碍及联系功能不能，脑性障碍及联系功能不能，构成全部的临构成全部的临床征象。床征象。n根据主要临床表现、发病及进展过程，可根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为分为:n急速型、暴发型、进展型、稳定型。急速型、暴发型、进展型、稳定型。10按意识状态划分n1级级：意识清醒或模糊；：意识清醒或模糊；n2级：嗜睡；级：嗜睡；n3级：浅昏迷；级：浅昏迷；n4级：中度昏迷伴脑疝；级：中度昏迷伴脑疝；n5级：深昏迷级：深昏迷11依据脑受损征象，可分为nI级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；nII级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；nIII级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；nIV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；nV级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大12CT分型依血肿的部位依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为1.壳核出血；壳核出血；2.丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；3.小脑出血；小脑出血；4.脑干出血；脑干出血；5.壳核出血壳核出血13CT分型依血肿的范围nI：血肿位于外囊；血肿位于外囊；nII：血肿扩展至内囊前肢；血肿扩展至内囊前肢；nIII：血肿扩展至内囊后肢；：血肿扩展至内囊后肢；nIV：血肿扩展至内囊前后肢；血肿扩展至内囊前后肢；nV：血肿扩展至丘脑血肿扩展至丘脑n(未破入脑室为未破入脑室为a亚型，破入脑室为亚型，破入脑室为b亚型）亚型）14丘脑出血nI：血肿局限于丘脑；：血肿局限于丘脑；n:血肿扩展至内囊；血肿扩展至内囊；n：血肿扩展至下丘脑或中脑：血肿扩展至下丘脑或中脑n(未破入脑室为未破入脑室为a亚型，破入脑室为亚型，破入脑室为b亚型）亚型）15治疗 目标、方向、原则16目标：n减少清除血肿，恢复正常功能17方向：n改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 恢复血流 正常代谢；n减轻病理生理损害：脑保护18原则：n维持基本生命系统（心、呼吸、维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；血压、血流等）的稳定；n及早处理脑损害的主要病理环节，及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等如血肿、水肿、缺血等19基本疗法及实施步骤n1.内科治疗：血压调控，抗脑水肿内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等治合并症等n2.手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术脑室引流，开颅血肿清除术20基本疗法及实施步骤n血肿清除血肿清除n开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大n穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进充分，再出血，技术改进n脑室引流：加用脑室引流：加用UK 12万万U，5ml，12次次/日，日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次次21基本疗法及实施步骤n1.抗脑水肿，降低颅内压抗脑水肿，降低颅内压n高渗脱水剂、利尿剂，高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术引流，减压术n2.脑保护脑保护n改善营养代谢及血液循环改善营养代谢及血液循环22基本疗法及实施步骤n全身情况全身情况n一般处理：安静、护理、营养、防治合并症一般处理：安静、护理、营养、防治合并症n调控血压：维持脑适当灌注压，调控血压：维持脑适当灌注压，200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控，缓和，短效，易中和及调控n纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒23稳定内脏功能：n心、呼吸、肾等 24基本疗法及实施步骤n病因：注意寻找病因及相应处理病因：注意寻找病因及相应处理n康复：早期，生命体征稳定，循序渐进康复：早期，生命体征稳定，循序渐进 25脑出血分型治疗n手术适应证手术适应证n1.1.血肿的部位、大小、血肿的部位、大小、CSFCSF受影响程度，即血肿类受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据n2.2.原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿颅手术。小脑血肿2cm2cm一般需手术，一般需手术，3cm3cm必必须手术。浅层血肿，指征可放宽。须手术。浅层血肿，指征可放宽。26决定外科的指征n主要影像上血肿的位置。近年研主要影像上血肿的位置。近年研究显示颅内高压需治疗，症状好究显示颅内高压需治疗，症状好转，静滴甘露醇或甘油后，体感转，静滴甘露醇或甘油后，体感诱发电位或听觉脑干反应出现改诱发电位或听觉脑干反应出现改善，则应行外科治疗。善，则应行外科治疗。27适应症确定的具体条件n观察治疗，同时做好手术准备观察治疗，同时做好手术准备n嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在n血肿量血肿量3060mln中线移位中线移位0.51cmn急症手术（具备其中急症手术（具备其中2条）条）n浅昏迷或昏迷浅昏迷或昏迷n双侧瞳孔不等大，光反应迟钝双侧瞳孔不等大，光反应迟钝n血肿血肿60mln中线结构位移中线结构位移1cm28不宜手术n深昏迷，双瞳孔散大，去大脑强直n肝、肾等脏器损害或消化道出血29壳核出血n内科疗法：内科疗法：n血肿血肿 30mL、脑干池正常、脑干池正常n手术治疗手术治疗n血肿血肿 30mL、脑干池受压；、脑干池受压；n、型：锥颅穿刺引流；型：锥颅穿刺引流；n、型：开颅清除术；型：开颅清除术；n破入脑室，尚可加脑室引流破入脑室，尚可加脑室引流30丘脑出血n内科疗法：血肿小，内科疗法：血肿小，10mL以内，无明以内，无明 显显症状症状n手术治疗：血肿手术治疗：血肿 15mL，症状进行性加，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；n破入脑室可行脑室引流。破入脑室可行脑室引流。n血肿血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清，脑干无严重受压，开颅清除术。除术。31脑叶出血n内科疗法内科疗法:血肿血肿30mLn手术治疗手术治疗:n血肿血肿3150mL，锥颅穿刺引流；，锥颅穿刺引流；n血肿血肿50mL，尤其脑室受压明显，开颅，尤其脑室受压明显，开颅清除术清除术32小脑出血n大多数须手术，除非症状大多数须手术，除非症状轻，出血量轻，出血量10mL，可暂，可暂行内科治疗，伴破入脑室行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。者，可同时脑室引流。33脑干出血n大多数内科治疗，继发脑室出血者，大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿血肿5mL为宜。为宜。34分期治疗n依据：发生依据：发生 进展进展 高高峰峰 稳定稳定 减轻、恢复减轻、恢复35基础治疗：n血压调控，良好的内脏功能，血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定内环境稳定36急性期（11.5个月）n血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施n内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药n脱水疗法：脑水肿、颅内高压n手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍37恢复期（26个月）n改善脑血循环：扩管轻，影响血压及改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少，作用缓和，渐增量血容量少，作用缓和，渐增量n促进营养代谢：能量代谢，膜及神经促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的保护等元的保护等n康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失语等）失语等）38后遗期（6个月）n继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防复发的治疗39