美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座.pptx

一、一、流行病学趋势：流行病学趋势：创伤性颅脑损伤，已成为发达国家青少年致死、致残主要问题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约75000人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数1%；15%-20%死亡者年纪，在5-35 岁之间。损伤原因大多为交通事故，其次为坠落伤及暴力事件。交通事故在其中占50%，坠落伤占20%-30%，暴力攻击17%。运动相关性损伤占3%。即使颅脑损伤占住院病人13%，但死亡率却高达58%。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第1页v 据统计，我国城市中伤死病例，60%为颅脑损伤。据创伤性昏迷资料库研究表明，重型颅脑损伤死亡率从70年代后期50%左右下降到近期36%，主要原因就是采取了一个“加强处理方案”。院前“创伤性高级生命支持系统”，医院中“重型颅脑损伤处理指南”，以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南”，都是创伤系统经典代表。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第2页重型颅脑损伤救治指南治疗治疗监测监测阈值阈值美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第3页治疗1、去骨瓣减压2、预防性亚低温3、高渗性治疗4、脑脊液引流5、通气治疗6、麻醉剂、镇静剂、镇静剂7、类固醇激素8、营养9、感染预防10、深静脉血栓预防11、癫痫预防美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第4页1、去骨瓣减压v对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内ICP升高超出20mmHg连续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改进预后。v不过，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。v为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功效预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（大于1215cm或直径15cm）美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第5页2、预防性亚低温v当前认为亚低温能够在代谢紊乱时保护细胞和组织v亚低温治疗作用主要是保护神经元保护神经元以及降低颅内压降低颅内压v“预防性亚低温”在损伤早期和颅内压升高之前使用v“治疗性亚低温”作为顽固性颅内压升高治疗伎俩v不推荐在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时）预防性低温治疗来改进创伤患者预后。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第6页3、高渗性治疗v过去认为甘露醇经过单纯脱水以到达降颅内压目标v其实，甘露醇以及高渗盐水，最少部分经过降低血粘度，改进微循环血流从而收缩软脑膜微小动脉，造成脑血流容积降低来降低颅内压力。v剂量为0.25-1g/kg 甘露醇能有效控制升高ICP。应防止动脉压过低（收缩压90mmHg）。v对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致进行性神经功效恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第7页4、脑脊液引流v较之间断引流，在中脑平面调零连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。v对于GCS6患者，可考虑伤后12h内进行CSF引流以降低ICP。脑脊液引流可能能够有效降低ICP第四版指南新增内容美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第8页5、通气治疗 正常情况下，PaCO2是决定脑血流量（CBF）主要原因，PaCO2在20-80mmHg范围内与CBF呈线性关系。PaCO2 CBF 脑缺血;PaCO2 CBF 大脑充血、ICP 以往：脑创伤后出现脑充血比脑缺血更常见，故推荐过分通气治疗策略。最近：重型颅脑损伤后大脑存在脑缺血状态v不推荐长久预防性过分通气PaCO225mmHgv推荐过分通气作为降低颅内压暂时性暂时性办法。v伤后24小时内，因CBF经常严重降低，应防止过分通气。过分通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组 织氧分压监测以监测供氧。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第9页6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂作用：降低新陈代谢及耗氧量而起神经保护作用;也可提升局部CBF和代谢需求耦合，用更低CBF来满足更高 脑氧供给，从而使脑血容量降低而降低ICP；还可抑制氧自由基介导脂质过氧化作用。副作用：低血压、心输出量降低，肺分流增加造成机体缺氧。这些可能会造成脑灌注压返常降低，可能抵消ICP降低益处。像丙泊酚这类麻醉药品与高血钾症，代谢性酸中毒，心力衰竭，横纹肌溶解和死亡相关，使用时连续时间和给药剂量及镇静深度需要亲密监测。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第10页v不推荐使用巴比妥类药品诱发EEG暴发抑制状态以预防颅内压增高发展。v对于正规药品及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量巴比妥类药品治疗控制颅内高压。v尽管丙泊酚被推荐用于控制颅内压，但不推荐用于改进死亡率或6个月预后。需要注意，大剂量丙泊酚将造成显著并发症。6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第11页类固醇激素：恢复脑水肿组织血管通透性方面有一定作用，降低脑脊液生成，降低自由基生成等。v不推荐使用类固醇药品改进预后或降低ICP。v对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲强龙，因其与死亡率增加相关。7、类固醇激素美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第12页 营养开启时机？热量提供最正确路径是？（肠内/肠外/二者同时）需要提供给患者多少热量以到达最正确恢复目标？此版指南并没有相关推荐。v 推荐最少在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量赔偿。v 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。与之前版本指南差异：愈加强调早期给予营养及给予路径，其余无改变。8、营养美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第13页重型颅脑损伤因必要机械通气预防气道梗阻、误吸和相对缺氧，以及有创监测，会增加患者感染易感性v总体获益大于该操作并发症时，推荐早期气管切开可降低机械通气天数。v不推荐使用碘伏口腔护理以降低呼吸机相关肺炎，而且它可增加ARDS发生。v放置脑室外引流管时抗菌浸渍导管被认为可预防导管相关感染。9、感染预防美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第14页因存在原发颅脑损伤所致高凝状态、长时间卧床和局灶性运动功效障碍，重型TBI患者有发生VTE高风险。v低分子肝素或小剂量普通肝素可结合机械预防办法；不过，有颅内出血增加风险。除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，能够考虑药品预防。尚无充分证据推荐预防深静脉血栓首选药品、剂量及 时机。10、深静脉血栓预防美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第15页v不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫(PTS)。v当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。不过，早期PTS与不良预后无关。v就预防早期PTS效果及药品毒性而言，较之苯妥英，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。11、癫痫预防美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第16页1、颅内压2、脑灌注压3、进阶脑监测监测监测美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第17页v推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以降低院内和伤后两周死亡率。v在全部可能挽救TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。v在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑行ICP监测：年纪40岁，单侧或双侧特定运动姿势，或收缩压90mmHg。1、颅内压美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第18页脑灌注压是血液流入和流出之间跨脑血管床压力梯度。v对于重型TBI患者进行基于指南推荐CPP监测能够降低2周死亡率。2、脑灌注压监测美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第19页 脑血流量和脑氧进阶监测技术包含：经颅多普勒TCD/双功效超声、颈静脉球氧含量差AVDO2和局部组织氧测量。v颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决议信息源，可降低死亡率而且改进损伤后3个月和6个月患者预后。3、进阶脑监测美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第20页1、血压2、颅内压3、脑灌注压4、进阶脑监测阈值阈值美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第21页v对于年纪介于50-69岁患者间维持SBP100mmHg，对于年纪介于15-49岁或70岁患者中维持SBP110mmHg或者更高，可降低死亡率并改进预后1、血压美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第22页 ICP是指颅腔内压力，受到颅腔内容物影响，主要有脑组织、血流和脑脊液，颅内容积是恒定，颅内任一成份增加都有可能造成ICP升高。v当ICP超出22mmHg时应给予主动治疗，ICP高于该水平会显著增加死亡率。v治疗决议应该综合考虑ICP数值、临床检验和头颅CT表现。2、颅内压阈值美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第23页 CPP是指平均动脉压与ICP差值，只有知道ICP才能计算CPP，这也是决定是否放置ICP监测时需要考虑原因。v为了增加存活率和改进结局，推荐CPP目标值介于60-70mmHg之间。60或70mmHg是否为脑灌注压最正确极小阈值尚不清楚，可能取决于患者本身调整功效。v防止使用液体疗法和升压药维持CPP70mmHg激进做法，这可能会增加成人呼吸衰竭风险。3、脑灌注阈值美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第24页 重型TBI治疗目标是在脑创伤后脑肿胀和其它异常生理过程中，使向脑组织输注营养得到充分确保。为了到达可能最大程度，监测脑代谢物是唯一必定方法，能够提醒氧化代谢需求是否得到满足。v防止颈静脉饱和度50%可能是降低死亡率和改进结局阈值。4、进阶脑监测阈值美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第25页颅脑损伤重症治疗指导标准颅脑损伤重症治疗指导标准：监测能反应继发性脑损伤生理指标并快速给予干预；抓紧颅内血肿、开放性脑损伤、急性脑水肿、颅内压增高与脑受压救治，打断颅脑损伤后继发性病理改变造成脑缺血、缺氧、颅内压增高与脑疝等恶性循环，才能为脑损伤恢复创造良好内环境。快速恢复和稳定患者心肺功效；主要针对急性呼吸、循环障碍、休克复苏。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第26页 一旦有手术指征，应急诊手术。因为颅内压连续增高，引发脑受压是极其危险原因。危害性在于使灌注压不停降低，颅内压增高至 60mmHg-80mmHg以 上，脑 灌 注 压 降 至20mmHg-10mmHg以下，脑循环靠近停顿。这时，不但脑疝使脑干缺血坏死，而且全脑神经元、胶质细胞、内皮细胞都坏死、溶消。任何治疗都不能使这种危境逆转。在CT问世时代以前，只要有颅内血肿，都需要手术，现在情况有所改变，并不是全部颅内血肿都需要手术治疗。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第27页1、手术指征：意识障碍程度进行性加深；颅内压增高症状显著，头痛、呕吐、血压升高、脉搏变慢或颅内压监测在270mmH20以上；CT检验血肿较大（幕上40ml，幕下10ml），或血肿虽不大但中线结构移位显著(移位1cm)、脑室或脑池受压显著；在非手术治疗过程中病情恶化者；美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第28页v 应尤其注意意识改变，颞叶血肿因易造成小脑幕切迹疝，手术指征应放宽，硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征，假如颅内几处血肿，应加起来计算血肿总量。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第29页2暂不手术指征为：无意识障碍或颅内压增高症状；幕上30ml,幕下10ml血肿；中线移位3mm，基底池无受压。在非手术治疗过程中应亲密观察病情改变；美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第30页 3、两侧瞳孔散大者是否手术：（1）对于硬膜外血肿尽快手术；（2）对于硬膜下血肿、脑内血肿，双侧瞳孔散大者，是否手术,有不一样意见，有些人提出应依据双瞳散大时间、速度、损伤性质，及年纪等方面综合判断是否手术。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第31页、双瞳散大时间：依据试验研究结果，双瞳散大连续40分钟靠近意识不可恢复时限，连续3小时是呼吸功效靠近不可逆时间。所以我们认为双瞳散大超出90分钟者不宜手术。普通认为：、双侧瞳孔散大速度：受伤至双瞳散大时间越短预后越差。以脑挫裂伤为主，半小时内双瞳散大者不宜手术。伤后60分钟双瞳散大或以单侧脑挫裂伤为主应及时手术美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第32页v、广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、所致双瞳散大周固定脱水药治疗无效者不宜手术。单纯颅内血肿、硬膜下积液、单侧脑挫裂伤应及时手术。l、年纪 死亡率随年纪增加而增加，大于70岁老年人双瞳散大时不宜手术。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第33页颅脑外伤液体疗法进展：近年来颅脑外伤液体疗法有了很大进展。20年前极大多数神经外科医师认为颅脑外伤伴发脑水肿与颅内高压，所以认为限制液体与钠入量是“标准液体疗法”，然而近10 20年来已经改变了这种观点，则认为颅脑外伤患者在应用脱水剂时不应限制液体与钠入量，不然可造成低血压，脑灌注压降低，因脑缺血缺氧死亡率倍增。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第34页 颅脑外伤无须限制液体与钠疗法研究与理论依据 Kelly在治疗颅脑外伤伴发脑水肿脱水与液体疗法中提出，应该给予较多液体以防止患者发生脱水状态，不然可造成脑灌注压不足、脑缺血与脑损伤。颅脑外伤合并脑水肿无须限制液体与钠入量理论基础：很多研究发觉脑缺血缺氧是颅脑外伤致死、致残主要原因。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第35页 Prough发觉颅脑外伤一旦出现失血性休克，其死亡率及致残率均较无休克者增加一倍，尽快恢复有效血容量是治疗关键。Prough分析颅脑外伤717例患者，发觉低血压与低血氧者161例，其死亡率为57.2%，居各种死亡原因首位。总结该组预后不良两大原因为低血压与颅高压。并认为高渗性盐液与胶体液可使血压上升，并使颅内压下降。研究证实外伤性脑水肿在脱水疗法过程中，尿量增多者均必须补足液体与电解质，不应限制液体与钠入量，以确保血压与灌注压在正常范围，预防脑缺血缺氧所造成脑损伤。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第36页几个不一样液体应用：、等渗电解质应用：Popper认为脱水疗法过程中，从尿中排出电解质显著增加，主张应用等渗性电解质以预防过分脱水或低血压，液体以0.9氯化钠溶液为宜以补充血容量并使血渗透压维持在310mosm/L。Kelly认为颅脑外伤均应该应用等渗电解质（即0.9%NaCl加在5葡萄糖中），不然低渗状态将会加重脑水肿；并认为林格氏液计算其所得渗透压为273mosm/L，是属于低渗透压液，不宜应用。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第37页 Lchai认为高渗盐水降低颅内压作用机理与甘露醇相同。各种低渗性液体均可加重脑水肿，故均不宜应用。在应用高渗盐水纠正低钠血症时，注意输注速度不宜过快，不然易造成脑损伤。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第38页所以，使用甘露醇时要注意：(1)维持正常血容量，最好能监测中心静脉压，及时补充丢失液体量。(2)维持血浆渗透压在320mOsm以下，以减轻高渗透压对肾小管损伤，预防急性肾功效衰竭。(3)重复大量使用后效果下降，所以对于重型颅脑损伤病人，最好在ICP监测指导下使用。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第39页 、胶体液应用：血浆中渗透压主要由晶体渗透压（晶压）所决定，胶体渗透压（胶体）占次要成份；然而胶体吸收组织间水分进入血管内，维持有效循环血量却起到极其主要作用。Drummond经过试验认为血浆胶体渗透压降低可造成脑水肿加重，揭示高胶体渗透压在抗脑水肿治疗中主要作用。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第40页 在脑外伤死亡病人中90有缺血性脑损害，其中重度和中度损伤分别为27和43，主要见于海马、基底节和小脑等部位。当前认为，除原发伤严重程度外，在影响脑外伤预后很多原因中，以脑缺血最为显著。外伤后脑血管痉挛(CVS),影响脑血流(CBF)，使脑循环减慢，造成脑灌注不良。故有些人认为，颅脑损伤后脑灌注压(CPP)异常改变，是病情发展主要病理生理基础，在继发性病理损害中起着主要作用。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第41页 临床和试验证实，颅脑损伤早期脑血流动力学多呈低灌注状态，伤后第一天CBF可降至正常二分之一，靠近形成脑梗死阈值20mlmin100g脑组织。当颅脑损伤患者CPP80mmHg时，死亡率到达30-40，当CPP低于这个水平时，每下降10mmHg，病死率增加20，当CPP60 mmHg,病死率至95,致残率和神经功效缺失也随CPP降低而增加。因为创伤后脑灌注压是一个可调整参数，相对提升脑灌注压恰好处理了这一问题。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第42页 高灌注压治疗v 近10年来，相关创伤性脑损伤患者脑灌注压研究受到普遍关注，众多学者认为，CPP与颅脑创伤后主要脑病理生理改变亲密相关，并提出维持较高CPP水平能够缓解早期脑缺血改进预后，开始强调CPP干预主要性。近期，美国神经外科医师协会已将脑灌注压监测列为创伤性脑损伤诊疗指南中重点，已显示出巨大临床指导价值。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第43页 高灌注压治疗是指在扩容同时使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素）以提升动脉灌注压，这么即使在颅内压升高情况下也可增加CPP，增加脑血流量，使局部脑血管收缩。高灌注压治疗能够直接降低颅内压，改进易损区脑血流。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第44页为了改进颅脑创伤患者预后，降低死亡率，降低致残率，应早期应用脑细胞保护药品，如纳络酮、神经节苷脂(GM-1）、胞二磷胆碱、尼莫地平、ATP、维生素C、维生素E类等。脑活素等肽类脑提取液、神经生长因子治疗保护作用因为缺乏随机双盲多中心前瞻性研究结果支持，其疗效难以评价。相关尼莫地平疗效当前存在争议，国外研究表明尼莫地平并不能改进颅脑创伤患者预后，但可能会改进外伤性蛛网膜下腔出血患者预后。而国内大多数临床研究则表明有效。脑外伤患者脑细胞保护药品选择脑外伤患者脑细胞保护药品选择 美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第45页神经保护性药品在颅脑损伤中作用：v 许多药品使用目标，是想对创伤性脑损伤时发生分子、生化、细胞以及微血管过程施加影响。可现在对这些制剂效果评价表明，没一个有益。尤其应注意是：常规使用皮质类固醇，即使大剂量也没能改进病人结果，所以已不再推荐使用。钙离子通道拮抗剂、谷氨酸受体拮抗剂和抗氧化剂等，即使在动物试验表明有效，但至今没有得到临床研究证实，原因可能是入选病人标准不适当等。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第46页神经节苷脂（GM1）vGM1神经保护作用：v 、预防细胞内Ca2+聚积，降低细胞内Ca2+负荷，减轻脑缺血组织水肿，改进脑缺血能量代谢；v 、在急性期拮抗兴奋性毒性，保护Na+-K+-ATP酶，纠正细胞内外离子平衡；v 、提升局部脑血流量，降低自由基过分产生脂质过氧化产物；v 、GM1可抑制神经细胞凋亡，早期应用可显著减轻脑组织不可逆性损害。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第47页结束语：创伤性脑损伤结局与创伤本身性质,如损伤部位、伤情有直接关系。另外,还与患者本身生理特征以及救治过程中一些原因有一定关系。充分认识影响创伤结局各种原因,采取有效办法控制或应对,必将极大地提升TBI整体救治水平。美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第48页谢谢！美国重型颅脑损伤诊治指南专家讲座第49页