C-DRG模式下患者出院流程设计研究.pdf

数据库系统设计Database System Design电子技术与软件工程Electronic Technology&Software Engineering190近年来，国家医疗服务水平发展迅速，有效缓解了“看病难、看病贵”的现实矛盾，公众医疗服务满意度不断上升。在信息时代背景下，为提升医院运行与管理效率，开始逐步引入各类信息系统，有效解决了以往效率低、信息少、流程杂等问题，优化了医疗服务水平与管理流程。而在实现医疗水平进阶的同时，如何实现有效控费也应给予重视，2018 年国家第一批 C-DRG（按疾病诊断相关分组）收付费改革试点正式拉开帷幕，医药卫生体制综合改革进入新阶段1。事实上，C-DRG 模式源于对国外经验的借鉴与创新，但它与其它 DRG 模式相比，最大的区别在于其可以实现收付费的闭环管理，既可以用于医保端向医疗机构端的收费，又可以用于医疗机构端向患者端的收费。根据当前 C-DRG 收付费模式应用来看，其编码与分组依据为CCDT（临床疾病论断规范术语）和CCHI（中国医疗服务操作分类与编码），这也使得 C-DRG 模式与其它模式具有本质差异，相较于其它同类型收付费模式而言，C-DRG 在结算中不仅能够对病案首页实施改造，还多出了院内系统、DRG 分组系统及医保业务融合功能，可以有效实现各类数据之间的交互传输，由此为出院患者建立全面细致的结算流程，具备极强的系统功能和服务优势2。据此，进一步加强对相应功能的研究，将有助于进化系统设计模式，推动患者出院流程优化与再造。1 C-DRG收付费模式概述C-DRG 收付费模式属于全国按疾病诊断相关分组收付费规范的简称，其核心是通过科学化的临床分组，根据疾病严重程度、治疗复杂程度、资源消耗复试等标准，采取分别定价打包支付的方式，完成对患者医疗服务收费，做到同病、同治、同质、同价，使医疗收费更加科学化和透明化3。其中，福建三明市作为首批试点城市，推行了覆盖面最广、最深、最全面的 C-DRG收付费模式。根据 C-DRG 收付费模式要求，将 C-DRG 细分为四个分类步骤：（1）针对包括中医在内的，既有且可论断的疾病实施分类，建立 23 个系统。（2）依据治疗方法的差异，将其划分为内科药物治疗、手术室外手术治疗及手术室内手术治疗等大类。（3）以疾病严重程度进一步细分，制定 484 个基本组标准。（4）从合并症的角度，将基本组分类再次细化为3-4个类别，使细分组达到 958 个。与此同时，全国各省市医院也相继建立数据分析平台，用于监测服务价格与成本，依托数据融合处理优势，为 C-DRG 收付费制度改革提供了重要依据。2 C-DRG模式下病案首页和附页信息填写病案是医疗提供医疗服务的重要依据，其中涉及到诸多的信息及功能，要求医院在管理实践中应用给予高度重视，尤其要注重对病案首页及附页等信息的完善。随着 C-DRG 收付费制度改革的提出，基于医院信息系统的病案首页，除了需要满足传统信息填写外，还应对照 C-DRG 模式的要求，完善诊断栏、手术栏等相关病案信息，如在诊断栏填写 CCDT 名称，手术栏填写CCHI 名称4。目前，首批试点的福建省针对相关内容，已经制定出 CCDT 和 ICD-10 对照表，医生在病案首页及附页信息填写时，仅需要依据实际情况进行选择即可。而在C-DRG 模式下患者出院流程设计研究蔡荣峰（福建医科大学附属第二医院 福建省泉州市 362000）摘要：本文提出基于 C-DRG 收付费模式下患者出院流程设计，旨在利用 C-DRG 模式实现院内系统、DRG 分组系统和医保结算系统等融合，完成在业务数据流等维度的融合应用，从出院流程再造的角度，优化数据上传、出乎、数据作废，建立完整的出院流程体系，保持医院数据挖掘与利用的高效性、便捷性和全面性，实现医院医疗行为的全面规范，推动医疗服务效率与质量同步发展。关键词：C-DRG；收付费模式；数据挖掘；流程设计数据库系统设计Database System Design电子技术与软件工程Electronic Technology&Software Engineering191CCHI 方面受制于内容的复杂性，暂时无法制定具体的对照表，只能够通过收费字典表建立连接，完成收费信息中 CCHI 的自动提取。此外，对于 C-DRG 模式下病案附页的填写，可以利用已有的医院 HIS 系统进行提取，内容包括入出重症监护室信息、呼吸机使用情况、各护理情况、转科时间与科别等。通过系统的之间信息衔接，取代了以往手工填写的模式，极大地提升了信息管理的效率和质量，便于医院全面、便捷地了解诊疗信息。3 C-DRG模式下患者出院流程设计方案3.1 出院流程整体设计患者在经过医院治疗后，将会涉及出院手续的办理，通常由医生向患者下达出院通知及医嘱。其中，医生需要依据患者的实际情况，及时对病案首页信息进行完善，并由系统对所录入的信息进行质检检验，确保各类信息与 C-DRG 系统要求保持统一性。此后，相关信息会与护士站信息平台进行交互，由责任护士核对患者列表信息与病案首页信息，评估完成后再点击“数据上传”，将费用明细与 C-DRG 病案上传至 C-DRG 平台。在医保中心收到上传数据后，需要对 C-DRG 分组结果及结算数据进行确认，收到医保中心审核通过的反馈后，由护理站点击“出科”，并对 C-DRG 数据进行核对确认，未发现问题可完成出科流程5。最后，由信息系统反馈至患者，由患者至收费处办理相关结算业务，由此完成出院流程。但值得注意的是，由于出院流程所涉及的环节众多，一旦在病案首页填写阶段出现失误，或者在费用核算方面出现问题，势必会影响整个出院流程的推进，增加医疗服务的收费风险6。为此，需要在 C-DRG 模式下完善流程设计，建立数据作废机制，即发生病案首页错误或费用收重等问题时，系统可以允许对 C-DRG 数据作废，并根据要求进行修改和完善，重新以线上方式完成流程操作，如图 1 所示。根据图 1 的流程可知，病历首页及其相关信息的生成，均以电子病历的方式来呈现，相关的数据填写、上传与传输，由医院信息系统（HIS）触发和实现7。患者所涉及的费用明细等数据，也会由 HIS 系统实现存储及确认，在 C-DRG 模式下患者完成出院。3.2 数据上传流程设计数据的上传是执行出院流程的重要部分，通常由护士对相关费用数据进行操作，当医嘱及费用确认后，可以将费用信息纳入电子病历系统，建立患者的病案数据表。同时，利用医院信息系统自动围绕诊疗信息，全面形成费用明细数据，再执行相应的数据上传操作，如图2 所示。针对数据上传的问题而言，所有产生的信息问题均由 HIS 系统进行提示，在具体的执行操作中，由护理进行相关处理及操作。3.3 患者出科流程设计在患者出科流程的设计上，应当以护士的执行流程为主，即出科的负责主体为护士。在护理完成出科后，应当基于 C-DRG 模式对出科费用进行计算，并与上级信息平台进行衔接，比对信息内容的合规性和正确性。当所提交的费用明细与系统分析一致时，系统将发现相应的提示，如未有新的费用或退费产生；当所提交的费用明细与系统分析不一致时，系统则会提示有新的费用或退费产生。此时，则需要对已经提交的相关数据作废。在费用的审核阶段，系统会根据 DRG 分组及结算数据，确定相关信息是否已经返回，若已经返回，护士便可以执行出科操作，确保相关费用信息数据准确无误，以完成患者出科操作。在执行出科流程的过程中，护士应当充分核对相关图 1：C-DRG 模式下患者出院整体流程数据库系统设计Database System Design电子技术与软件工程Electronic Technology&Software Engineering192费用明细，对于费用差异较大的情况，要确保病案首页填写是否正确，一旦发现问题应立即发起“数据作废”流程，以避免对后续环节的影响。3.4 数据作废流程设计数据作废的核心在于实现错误信息的修改，避免对医院或患者造成损失。在数据作废流程中，通常由医生或护士发起，并且在不同的 C-DRG 处理阶段，其处理的权限也有所差异。如在医生发起数据作废时，应当首先对患者出科状态进行确认，若患者已经出科，则需要由护士首先发起数据作废，若患者并未出科，则医生及护士均可以发起数据作废8。同时，为避免在操作中两者之间发生操作冲突，C-DRG 系统会对相关操作进行分析，并将未作废的数据向医保中心传送，或者向医保中心请求作废指令，如图 3 所示。4 C-DRG模式下患者出院流程设计要求当前所提出的 C-DRG 收付费模式改革，重点是针对医院服务流程的优化与再造，依据国家 C-DRG 规范体系推动业务的完善。在系统应用方面，应当以电子病历及HIS系统为基础，加强两者之间的关联性和协同性，避免出现信息数据流之间的融合冲突。4.1 强调系统流程顶层设计优化针对 C-DRG 模式下的患者出院流程设计，应当重点把握五个维度的内容。（1）在患者病案首页及附页的填写中，要充分结合 HIS 系统数据，以及 C-DRG 收付费标准分类，注重在出院过程中的信息审核，确保病案信息的完整性、准确性，再通过系统流程进行处理。（2）由于填写或操作失误所导致的数据作废，应当根据权限合理发起，及时根据 HIS 系统及 DRG 系统进行共享，以保证在出院结算中的数据准确性。（3）医院 C-DRG 与医保中心的数据往来，应当由医院作为查询的发起方，依托系统平台的信息提示及反馈，执行相应的查询与修改操作，若患者已经完成出院，则将无法再对相关数据信息进行查询。因此，为保证信息数据的有效性，应当合理设置各查询及操作节点，实现对结算信息的全面覆盖。（4）在数据的融合化处理环节，应对作废数据进图 3：病案作废流程图 2：数据上传流程数据库系统设计Database System Design电子技术与软件工程Electronic Technology&Software Engineering193行科学化管理，保持医生与护士对作废数据操作的协同，避免已作废数据的重复应用，防止纠纷问题产生。（5）在 C-DRG 模式下的出院费用结算时，要保持系统之间数据流的时效性，尤其是部分检查项目费用生成滞后，可能在患者出科后才发生费用，因此应在出科前、出院结算前进行再次确认，并与医保中心实施数据对比，当出现费用不一致时要及时返回，保证结算结果的安全可靠性。4.2 明确不同节点数据作废设计目前，福建省三明市作为首批试点地区，在 C-DRG模式的应用方面仍然面临诸多挑战，如何操持系统设计的科学性和运行的高效性，已然成为当前必须面对的现实问题。据此，在提出 C-DRG 模式的优化设计时，应当针对不同节点的操作规范进行明确，尤其是在患者出院流程中的数据作废功能，需要注重对系统流程的优化。即由于 C-DRG 模式下的数据在生成的过程中，容易受病案首页、手术信息、附页填写不规范，以及在费用明细不准确等因素影响，使得患者出院的流程受到干扰，从而导致出院费用结算面临风险。为此，在患者出院流程设计方面，要充分考虑其中的不确定因素，并依据不同节点优化数据作废功能，如在出科流程中增设数据作废功能，由医生或者护士执行具体的核对及操作，使其影响范围得到充分压缩。此外，在系统的框架设计上要赋予其一定的修改权限，通过 HIS 系统等平台及时对数据进行提示或纠正，降低各方之间的沟通成本和等待成本。当患者完成出科流程后，则同样要给予护士操作节点的数据作废功能，以便能够让院方及患者及时了解相关信息，并对其作出准确的调整及修改，如增加结算信息强制提醒功能、信息完善功能等，避免产生类似的数据错误风险。4.3 实现C-DRG模式下的流程统一C-DRG 收付费模式下对于提升医疗服务具有积极作用，通过收付费制度的改革与进化，能够有效缓解“看病难、看病贵”等矛盾，并且使医疗服务收费更加公开透明。同时，通过 C-DRG 相关临床费用标准的确立，大幅降低患者的治疗成本，使医疗费用的结算、报销更加便捷。为此，在 C-DRG 模式下的患者出院流程设计，要充分基本现代信息系统平台，以医院HIS系统为支撑，进一步完善病案首页及附页的填写，加强对相关项目的对照标准建设，在流程的操作上注重数据上传的准确性，保证在各个步骤之下的流程趋向于科学和统一，为患者出院及费用管理提供积极的保障功能。5 结语综上所述，在C-DRG模式下的患者出院流程设计，是基于 HIS 系统及 C-DRG 收付费制度改革所提出，它的优势在于推动了数据信息的融合，有助于发挥医疗信息的内在价值。在流程设计与优化中，重点强调了患者出院的步骤，以及在各个节点中对于信息的管理，以确保实现各类费用数据的一站式处理，增加医院的服务效率和质量，助力医院信息系统功能的提升。参考文献1 张振忠,江芹,于丽华.全国按疾病诊断相关分组收付费规范的总体设计 J.中国卫生经济,2017,36(6):5-8.2 苏荣耀,陈燕凌,杨英,等.C-DRG 病案首页信息化改造及在医院的应用 J.现代医院管理,2020,18(3):64-66.3 祝苗苗,乐新,邓根强,等.C-DRG 病案首页信息化改造 J.中国数字医学,2019,14(2):22-24.4 于丽华,江芹,张振忠.DRG 收付费改革下医疗机构流程优化探讨 J.中国卫生经济,2021,17(4):17-20.5 邓根强,董超雄,乐新,等.C-DRG 医院信息系统改造总体架构设计 J.中国卫生经济,2018,37(12):96-99.6 林敏,夏燕,朱婷,等.DRG 付费改革对医院运营效率的影响研究J.卫生经济研究,2021(12):62-65.7 周章彦,魏宏.区域医疗中心如何推动三明市C-DRG 收付费制度改革 J.中国卫生经济,2022,41(1):41-44.8 郎婧婧,杨兴宇,周海龙,等.C-DRG 分组中疾病诊断和医疗服务操作选择的探讨 J.中国卫生经济,2021,40(4):20-23.作者简介蔡荣峰（1980-），男，福建省泉州市人。大学本科学历，助理工程师。研究方向为医院信息管理。