水利工程建设项目施工监理规范-表格.doc

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水利工程建设项目施工监理规范（SL 288-2003）
E．4 施工监理工作常用表格
CB01 施工技术方案申报表
（承包〔　〕技案 号）
合同名称： 　　　　　　　　　　　　合同编号：　
致：（监理机构）
我方今提交_____________工程（名称及编码）的：
□ 施工组织设计
□ 施工措施计划
□ 工程测量施测计划合方案
□ 施工工法
□ 工程放样计划
□ 专项试验计划和方案
□
请贵方审批。
　　　　　　　　　　　　　承　包人：（全称及盖章）
　　　　　　　　　　　　　项目经理：签名）
　　　　　　　　　　　　　日　　期：　　年　　　月　　　日

监理机构将另行签发审批意见。
　　　　　　　　　　　　　监理机构：（全称及盖章）
　　　　　　　　　　　　　签收人：（签名）
　　　　　　　　　　　　　日　期：　　　年　　月　　日
说明：本表一式＿＿份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各１份。

CB02 施工进度计划申报表
（承包〔 〕进度 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）

我方今提交_____________________工程（名称及编码）的：
□ 施工总进度计划
□ 施工年进度计划
□ 施工月进度计划
□
请贵方审批。
附件：1.施工进度计划。
2.图表、说明书共_____页。
3.
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式_____份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

CB03 施工图用图计划报告
（承包〔 〕图计 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方今提交_______________________工程（名称及编号）的：
□ （总）用图计划
□ 时段用图计划
□
请贵方审核。
附件：1.施工进度计划。
2．
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式____份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB 资金流计划申报表
（承包〔 〕资金 号）
合同名称： 合同编号： 单位：
致：（监理机构）
我方今提交________________工程项目的资金流计划，请贵方审核。

年
月
工程和材料预付款
完成工作量付款
保留金扣留
其他
应得付款

附件：计划使用金额计算说明。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式____份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB05 施工分包申报表
（ 承包〔 〕分包 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。
分包人名称

分包工程编码
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额（万元）
占合同总金额的百分比（%）

合计

附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式____份，由承包人填写。监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB06 现场组织机构及主要人员报审表
（承包〔 〕机人 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
现提交第____次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：1.组织机构图
2．部门职责及主要人员人员数量及分工。
3．人员清单及其资格或岗位证书。
4．

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（审核意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式____份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各一份。
CB07 材料/构配件进场报验单
（承包〔 〕材验 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方于_______年______月_______日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：
1．________________2．_______________3．________________。
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序号
材料/构配件名称
材料/构配件来源、产地
材料/构配件规格
用途
本批材料/构配件数量
承包人试验
试验来源
取样地点、日期
试验日期、操作人
试验结果

附件：1．出厂合格证
2．检验报告
3．质量保证书
4．
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（审核意见）
监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式_____份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB08 施工设备进场报验单
（承包〔 〕设备 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方于_________年_________月__________日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：
1．
2．
3．
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
计划
完好状况
拟用 工程项目
设备权属
生产能力
备战
1

2

3

4

5

6

附件：
承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（审核意见）
监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式_____份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB09 工程预付款申报表
（承包〔 〕工预付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方承担的_______________合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第_____次预付款，金额总计为（大写）____________（小写_____________），请贵方审核。
附件：1．已具备的条件
2．计算依据及结果
3．

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款证书。

监理机构：（全称及盖章）
签收人： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式______份，由承包人填写。监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB10 工程材料预付款报审表
（承包〔 〕材预付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
下列材料，设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请预付款，请贵方审核。
项目号
材料、设备名称
规格
型号
单位
数量
单价
合价
付款收据编号
监理审核意见

小计

附件：1．材料、设备采购付款收据复印件_____张。
2．材料、设备报验单______份。
3．

承包人：（全称及盖章）
项目经理签名）
日 期： 年 月 日
经审核，本批材料预付款额为（大写）______________（小写_______________）。

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式____份，由承包人填写。作为CB31表的附表，一同流转，审批结算时用。
CB11 施工放样报验单
（承包〔 〕放样 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
根据施工合同要求，我方已完成__________________________的施工放样工作，请贵方核验。
附件：测量放样资料。
序号或部位
工程或部位名称
放样内容
备注

（自检结果）

承包人：（全称及盖章）
技术负责人：( 签名)
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（核验意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式_____份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB12 联合测量通知单
（承包〔 〕联测 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。
施测工程部位：

测量工作内容：

任务要点：

施测时间：___________年_________月_________日至_________年_________月__________日

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
□ 拟于_________年_________月___________日派监理人员参加测量。
□ 不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式_____份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB13 施工测量成果报验单
（承包〔 〕测量 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。
单位工程名称及编码

分部工程名称及编码

单位工程名称及编码

施测部位

施测内容

施测单位

施测单位负责人：（签名）
日期： 年 月 日
施测说明：

承包人复查记录：
复检人：（签名）
日 期： 年 月 日
附件：1．
2．
3．
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（核验意见）
监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式____份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB14 合同项目开工申请表
（承包〔 〕合开工 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方承担的____________________合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。
附件：1．开工申请报告。
2．已具备的开工条件证明文件。
3．
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审批后另行签发合同项目开工令。
监理机构：（全称及盖章）
签收人;：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式______份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。0万U豆体验卡
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