动脉粥样硬化授课.pptx

动脉粥样硬化 动脉硬化：指以动脉发生非炎症性、退行指以动脉发生非炎症性、退行性、增生性病变，导致管壁增厚变性、增生性病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性，管腔缩小为共同特硬，失去弹性，管腔缩小为共同特点的一组血管疾病。点的一组血管疾病。动脉粥样硬化动脉粥样硬化 Atherosclerosis一、概念一、概念：广：广 泛泛 累累 及及 大大、中中 动动 脉脉，以以 脂质脂质(主要是胆固醇主要是胆固醇)和复合糖类和复合糖类 在在大、大、中血管中血管的的内膜内膜沉积、沉积、平平 滑滑 肌肌 细细 胞胞 和和 胶胶 原原 纤纤 维维 增增 生生、钙质沉着，继、钙质沉着，继 发发 坏坏 死死，形形成成粥样斑块粥样斑块为特点，常为特点，常 造成血管腔造成血管腔 不不 同同 程程 度度 的狭的狭 窄窄 及及 血血 管壁硬管壁硬 化化 的的 疾疾 病病，受累受累靶靶 器器 官官 可可 出出 现现 缺缺 血血 性性 改改 变变。由于在动。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，故称为脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，故称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。二、病因二、病因 Pathogenesis of Atherosclerosis主要危险因素主要危险因素 main risk factormain risk factor 年龄年龄 性别性别 血脂异常血脂异常 血压血压 吸烟吸烟 糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常动脉粥样硬化动脉粥样硬化 Atherosclerosis次要危险因素次要危险因素 （next in importance risk factornext in importance risk factor ）肥胖肥胖 脑力劳动者脑力劳动者 西方饮食习惯西方饮食习惯 遗传因素遗传因素 A A型性格者型性格者动脉粥样硬化动脉粥样硬化 Atherosclerosis新的危险因素新的危险因素 new risk factornew risk factor 血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染动脉粥样硬化动脉粥样硬化 AtherosclerosisConcept:动脉硬化动脉硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化其他常见动脉硬化其他常见动脉硬化小动脉硬化小动脉硬化（arteriolosclerosis）动脉中层硬化动脉中层硬化(Moenckebergs arteriosclerosis)三、发病机制三、发病机制 Outbreak mechanismOutbreak mechanism 4个学说个学说 1、脂质浸润学说、脂质浸润学说 2、血栓形成学说、血栓形成学说 3、内皮损伤应答学说内皮损伤应答学说 4、平滑肌细胞克隆学说、平滑肌细胞克隆学说动脉粥样硬化动脉粥样硬化 Atherosclerosis内皮损伤应答学说内皮损伤应答学说各种各种危险因素危险因素动脉内膜动脉内膜受损受损炎症炎症-纤维增生性纤维增生性反应反应动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜功能性损伤、解剖损伤动脉内膜功能性损伤、解剖损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化 Atherosclerosis长期高脂血症长期高脂血症oxLDL、TC 动脉内膜功能动脉内膜功能性损伤性损伤内皮内皮C、白、白C表表面特性改变面特性改变粘附因子表达增粘附因子表达增强强粘附于内皮粘附于内皮C的单核的单核C 移入内膜移入内膜巨噬巨噬C清道夫受体清道夫受体吞噬oxLDL 泡沫细胞泡沫细胞早期粥样硬化病早期粥样硬化病变脂质条纹变脂质条纹氧化氧化LDL,形成过氧化形成过氧化物和超氧化离子物和超氧化离子合成、分泌合成、分泌6种细种细胞因子胞因子直接影响平滑肌直接影响平滑肌C、成纤维、成纤维C增生，结缔组织形成增生，结缔组织形成纤维脂肪病变纤维脂肪病变纤维斑块纤维斑块动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化 Atherosclerosis血流动力学改变血流动力学改变动脉内膜解剖损伤动脉内膜解剖损伤血压增高、动脉分支血压增高、动脉分支成角、血管局部狭窄成角、血管局部狭窄湍流湍流切应力变化切应力变化内皮内皮C连续性中断连续性中断C回缩，内膜下组织暴露回缩，内膜下组织暴露激活的血小板激活的血小板粘附聚集于内膜上粘附聚集于内膜上附壁血栓附壁血栓释出各种释出各种细胞因子细胞因子动脉粥样硬化动脉粥样硬化四、病理解剖和病理生理四、病理解剖和病理生理 Pathology and Pathophysiology of Atherosclerosis好发部位好发部位：大、中动脉的分叉处、分大、中动脉的分叉处、分支开口处、弯曲凸面支开口处、弯曲凸面最早发生部位最早发生部位：主动脉后壁、肋间动主动脉后壁、肋间动脉开口处脉开口处正正常常动动脉脉壁壁组组织织结结构构病理解剖病理解剖 Pathology of Atherosclerosis据动脉粥样硬化病变发展过程可分为：据动脉粥样硬化病变发展过程可分为：型：脂质点型：脂质点型：型：脂质条纹脂质条纹型：斑块前期型：斑块前期型：型：粥样斑块粥样斑块型：纤维粥样斑块型：纤维粥样斑块型：复合病变型：复合病变型型 脂脂 质质 点点病理解剖病理解剖 Pathology of Atherosclerosis型型 脂质条纹脂质条纹 (fatty streak)(fatty streak)肉眼：动脉内膜黄色条纹肉眼：动脉内膜黄色条纹镜下：巨嗜细胞成层，内膜有平滑肌细胞镜下：巨嗜细胞成层，内膜有平滑肌细胞(smooth muscle cell,SMC)(smooth muscle cell,SMC)，均含脂滴，均含脂滴，且有大量且有大量泡沫泡沫细胞细胞(foam cell)(foam cell)聚集。聚集。主动脉壁脂纹形成泡泡 沫沫 细细 胞胞型型 粥样斑块粥样斑块 肉眼：隆起于表面的灰黄色斑块。肉眼：隆起于表面的灰黄色斑块。镜下：脂质积聚，形成镜下：脂质积聚，形成脂质池，内膜结构破坏，脂质池，内膜结构破坏，动脉壁变形动脉壁变形病理解剖病理解剖 Pathology of Atherosclerosis型型 纤维粥样斑块纤维粥样斑块肉眼：白色斑块突入动脉腔，致管腔狭窄。肉眼：白色斑块突入动脉腔，致管腔狭窄。镜下：镜下：a 型型 含大量含大量 SMC、巨噬、巨噬C、T淋巴淋巴C及脂及脂质，被胶原质，被胶原f、弹力、弹力f和蛋白多糖包围，形成脂质和蛋白多糖包围，形成脂质池；内膜破坏，池内膜破坏，f 组织增生，形成纤维帽。组织增生，形成纤维帽。b 型型 斑块内脂质更多，成层分布。斑块内脂质更多，成层分布。c 型型 含胶原纤维多。含胶原纤维多。脂质沉积较多时，中央基底部因营养不良而变性、脂质沉积较多时，中央基底部因营养不良而变性、坏死，崩解。坏死，崩解。崩解物与脂质混合为粥样物质。崩解物与脂质混合为粥样物质。型：复合病变型：复合病变(complicated plaque)1)斑块内出血：形成血肿斑块内出血：形成血肿2)斑块内膜破裂：斑块内膜破裂：形成溃疡；粥样坏死形成溃疡；粥样坏死物质（栓子）入血，形成栓塞物质（栓子）入血，形成栓塞3)溃疡表面血栓形成：引起梗死溃疡表面血栓形成：引起梗死4)钙化：钙盐沉积于粥样坏死物质及纤维钙化：钙盐沉积于粥样坏死物质及纤维帽内，使动脉壁变硬、变脆，可骨化。帽内，使动脉壁变硬、变脆，可骨化。病理解剖病理解剖 Pathology of Atherosclerosis 斑块在血管内壁的形成过程斑块在血管内壁的形成过程 第第 一一 步步：脂脂 肪肪 条条 纹纹 的的 形形 成成 第第 二二 步步：动动 脉脉 粥粥 样样 化化 的的 形形 成成 第第 三三 步步：发发 展展 成成 纤纤 维维 斑斑 块块，进一步发展，可导致各种临床后果进一步发展，可导致各种临床后果。斑块病理生理病理生理 Pathophysiology of Atherosclerosis 病变动脉弹性减弱，脆性增加，管腔狭窄病变动脉弹性减弱，脆性增加，管腔狭窄或闭塞，或闭塞，管腔狭窄管腔狭窄缺血性萎缩；管腔堵缺血性萎缩；管腔堵塞塞梗死梗死(斑块、斑块内出血、血栓形成斑块、斑块内出血、血栓形成)亦有扩张成动脉瘤。亦有扩张成动脉瘤。主动脉：主动脉：SBP、DBP，加重心负荷。，加重心负荷。内脏或四肢动脉：供血脏器和组织的缺血、内脏或四肢动脉：供血脏器和组织的缺血、纤维化、坏死。纤维化、坏死。冠状动脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉粥冠状动脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉粥样硬化的相应改变。样硬化的相应改变。对机体的影响对机体的影响1、主动脉：动脉瘤、主动脉：动脉瘤2、冠状动脉：冠心病、冠状动脉：冠心病(心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死)3、脑：脑萎缩、脑梗死、脑：脑萎缩、脑梗死基底动脉、基底动脉、willis 环、大脑中动脉环、大脑中动脉4、肾：动脉粥样硬化固缩肾、肾：动脉粥样硬化固缩肾5、四肢：肌萎缩、跛行，坏疽、四肢：肌萎缩、跛行，坏疽动脉瘤动脉瘤(aneurysm)形成形成：真性动脉瘤：血管壁局部扩张、向外膨胀。斑块处中膜萎缩。夹层动脉瘤:中膜撕裂，血液进入血管中膜。从溃疡处或斑块内血管破裂。1-4：真性动脉瘤 5：夹层动脉瘤 6：假性动脉瘤夹层动脉瘤主主动动脉脉粥粥样样硬硬化化主主动动脉脉粥粥样样硬硬化化 苏苏丹丹三三染染色色五、分期和分类五、分期和分类据发展过程分4期：无症状期（隐匿期）缺血期坏死期纤维化期据受累动脉分类：六、临床表现六、临床表现 Clinical Manifestation一般表现一般表现主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化七、实验室检查 Lab尚无敏感而特异的早期诊断方法部分有脂质代谢异常X线、动脉造影动脉管腔狭窄或动脉瘤变多普勒超声示血流及血管情况脑电图、CT、MRI判断脑动脉功能及脑病变情况其他八、诊断和鉴别诊断八、诊断和鉴别诊断 Diagnosis and Discriminate the diagnosisDiagnosis and Discriminate the diagnosis早期诊断不容易年长者有血脂异常，辅助检查示血管狭窄病变，应首先考虑本病鉴别诊断：大多是病因的鉴别诊断，需借助病史及相关辅助检查明确九、防治九、防治 Prevention and curePrevention and cure 积极预防、积极治疗、防止发展及恶化积极预防、积极治疗、防止发展及恶化治疗的目标水平：治疗的目标水平：无动脉粥样硬化疾病和冠心病危险因素的健康人：无动脉粥样硬化疾病和冠心病危险因素的健康人：TC5.72mmol/L，LDL-C3.64mmol/L，TG1.69 mmol/L 已有动脉粥样硬化疾病者：已有动脉粥样硬化疾病者：TC4.68mmol/L，LDL-C2.60mmol/L，TG1.69 mmol/L九、防治九、防治 Prevention and curePrevention and cure治疗措施治疗措施一般防治措施一般防治措施发挥患者主观能动性，接受长期防治措施发挥患者主观能动性，接受长期防治措施合理膳食合理膳食适当体力劳动和体育活动适当体力劳动和体育活动合理安排工作生活合理安排工作生活不吸烟、不饮烈性酒不吸烟、不饮烈性酒积极治疗相关疾病积极治疗相关疾病九、防治九、防治 Prevention and curePrevention and cure治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗扩血管药扩血管药调血脂药调血脂药抗血小板药物抗血小板药物溶栓剂和抗凝药溶栓剂和抗凝药介入和外科手术治疗介入和外科手术治疗调整血脂药调整血脂药经饮食调节和注意进行体力活动经饮食调节和注意进行体力活动3 3个月后，个月后，未达目标水平者应服用调脂药物未达目标水平者应服用调脂药物根据患者具体血脂情况，选择调脂药物根据患者具体血脂情况，选择调脂药物主要降低胆固醇，也降甘油三脂的药主要降低胆固醇，也降甘油三脂的药主要降低甘油三脂，也降胆固醇的药主要降低甘油三脂，也降胆固醇的药烟酸类烟酸类胆酸隔置剂胆酸隔置剂其他调脂药物其他调脂药物主要降低胆固醇，也降甘油三脂的药主要降低胆固醇，也降甘油三脂的药3 3羟羟3 3甲戊二酰辅酶甲戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂还原酶抑制剂机制机制：HMG-CoA还原酶（胆固醇合成限速酶）还原酶（胆固醇合成限速酶）基质基质HMG-CoA 抑制胆固醇合成，促进抑制胆固醇合成，促进LDL、VLDL代谢，增高代谢，增高HDL特点特点：除降脂，能稳定粥样斑块，防止斑块破裂、继发除降脂，能稳定粥样斑块，防止斑块破裂、继发出血及血栓形成。出血及血栓形成。副作用副作用：乏力、肌痛、胃肠反应、皮疹乏力、肌痛、胃肠反应、皮疹常用制剂常用制剂：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀阿托伐他汀宜从小剂量开始，睡前服用。宜从小剂量开始，睡前服用。主要降低甘油三脂，也降胆固醇的药主要降低甘油三脂，也降胆固醇的药贝特类贝特类特点特点：降甘油三脂强于降总胆固醇，增高降甘油三脂强于降总胆固醇，增高HDL，减少组织胆固醇沉积；降低血小板，减少组织胆固醇沉积；降低血小板粘附性，增加纤维蛋白溶解活性，减低纤维粘附性，增加纤维蛋白溶解活性，减低纤维蛋白原浓度，削弱凝血作用。蛋白原浓度，削弱凝血作用。副作用副作用：少数有胃肠反应、皮肤发痒、荨麻少数有胃肠反应、皮肤发痒、荨麻疹，转氨酶升高、肾功改变疹，转氨酶升高、肾功改变常用制剂常用制剂：非诺贝特（力平脂）、吉非贝齐非诺贝特（力平脂）、吉非贝齐抗血小板药物抗血小板药物抗血小板粘附和聚集，防止血栓形成，延缓血管阻塞性病变常用制剂：阿斯匹林、噻氯匹定、血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂