化脓性关节炎关节引流术.pptx

第八章化脓性关节炎关节引流术化脓性关节炎关节引流术第1页急性化脓性关节炎发病年纪、致病菌、感染路径及全身症状等，基本上与血源性骨髓炎者同。化脓性关节炎发病路径有二：由关节滑膜化脓性病灶蔓延形成关节炎，即直接由血源而来化脓性关节炎。由关节囊内骨髓炎病灶扩散形成关节炎。化脓性关节炎关节引流术第2页一、关节穿刺吸引术化脓性关节炎关节引流术第3页关节穿刺吸引对早期诊疗和判别诊疗关节炎和关节损伤及指导治疗等，都含有实际临床意义。所以应早日进行。化脓性关节炎关节引流术第4页肉眼观察吸出脓液或分泌物可较可靠地诊疗并判别关节炎为化脓性、非化脓性或结核性。脓液或分泌物涂片检验和细菌培养结果，不但可据以明确致病菌种类和对药品敏感性，方便指导治疗，并可借以推测关节炎预后。尽可能吸出关节内积脓或积液，同时注入有效抗生素，既可控制感染，亦可减低关节内张力，使疼痛减轻和预防关节面软骨被破坏。化脓性关节炎关节引流术第5页在行关节穿刺吸引时，应同时注入抗生素溶液，以到达早诊疗和早治疗目标。如对金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌所致化脓关节炎，可注入一定浓度青霉素或先锋霉素，亦可注入先锋霉素和新青霉素溶液。对革兰阴性杆菌引发化脓性关节炎，则用卡那霉素或庆大霉素溶液注入关节腔内。化脓性关节炎关节引流术第6页关节内注射可引发刺激性反应，加重炎症，或因带进细菌发生混合感染，故为预防发生这些不良情况，除严格恪守无菌技术外，还应注意药品制品纯度和浓度不可过高 化脓性关节炎关节引流术第7页1器械准备普通应准备穿刺吸引盘，包含：碘酒，酒精或络合碘和无菌生理盐水。无菌棉球、棉签和小方纱布块。051普鲁卡因溶液。预计需要注入关节内抗生素。化脓性关节炎关节引流术第8页注射和穿刺吸引针头各12个。5ml和20ml注射器各1个，前者用于注射普鲁卡因，后者用于穿刺吸引。量杯。玻璃片和培养管（瓶）各2个。无菌中和手套。胶布条和绷带。化脓性关节炎关节引流术第9页2操作步骤（1）选择适合穿刺吸引部位时，注意在进针处和在刺入关节腔路径中，须远离和预防刺伤主要神经、血管和腱鞘。为此可先在皮肤穿刺点作一标志。化脓性关节炎关节引流术第10页（2）无菌操作和局麻：穿刺吸引关节内脓液或分泌物时，均须在严格无菌条件和局部麻醉下进行。用22或24号注射针头自选妥穿刺点注入051普鲁卡因溶液25m1。先在皮内作一小丘，继而缓缓注入皮下组织和关节囊化脓性关节炎关节引流术第11页（3）用20ml注射器连上14或16号穿刺吸引针头，自注射普鲁卡因处刺入关节腔。在针头刺入关节时，可觉到阻力消失或有刺入充气球囊样感。轻轻移动注射器时，如感觉针头亦随之活动，则为进入关节腔指征。稳住针头和注射器进行吸引。化脓性关节炎关节引流术第12页倘脓液粘稠或组织凝块阻塞针头口不能吸出时，可将已吸入注射器内脓液或分泌物注入少许，或自该针头注入12ml生理盐水，推出该针头内阻塞物后再吸引。为了尽可能将关节腔内脓液、分泌物或血液吸尽，必要时可自关节一侧向穿刺侧挤压。化脓性关节炎关节引流术第13页（4）化脓性关节炎吸出脓液和积液均须作涂片和细菌培养及抗生素敏感试验。结核性分泌物和脓液可依据情况施行动物接种。化脓性关节炎关节引流术第14页（5）结合临床和脓液及分泌物特点，将配制和吸入于无菌注射器内青霉素和先锋霉素等溶液，经吸引针头注入关节腔内，而后快速拔出针头。化脓性关节炎关节引流术第15页（6 6）用用无无菌菌棉棉球球或或小小纱纱布布遮遮盖盖于于穿穿刺刺针针口口，并并用用胶胶布布条条将将其其固固定。定。如如穿穿刺刺关关节节为为下下肢肢髋髋、膝膝、踝踝关关节节，则则宜宜加加用用厚厚敷敷料料及及弹弹性性绷绷带包扎，并用支架托起患肢；带包扎，并用支架托起患肢；对对上上肢肢肩肩、肘肘、腕腕关关节节病病人人用用三角巾悬吊。三角巾悬吊。化脓性关节炎关节引流术第16页二、四肢主要关节穿刺吸引术化脓性关节炎关节引流术第17页1肩关节穿刺吸引部位可选自前侧、后侧或外侧。因肩关节脓液或分泌液易积于前方，故惯用穿刺吸引部位为肩关节前侧，次为后侧。化脓性关节炎关节引流术第18页病人仰卧，于锁骨外段下方摸到喙突尖端。在其下、内各一横指处，向 外 倾 斜30刺入。化脓性关节炎关节引流术第19页俯卧，肩关节强力外展，摸到肩峰基部，在其紧下方处可摸到三角肌后缘和冈下肌腱间深部间隙，即进针针尖指向喙突，即可进入关节腔。化脓性关节炎关节引流术第20页2肘关节惯用穿刺吸引部位为肘关节后外侧（肱桡关节或鹰嘴外侧）。为了易于进针和吸引，应使肘关节取屈曲姿势。化脓性关节炎关节引流术第21页化脓性关节炎关节引流术第22页3腕关节惯用穿刺部位为腕背侧，进针点在桡骨远端与食指伸肌腱与拇长伸肌腱之间间隙处。化脓性关节炎关节引流术第23页4髋关节穿刺吸引部位可选择前侧、外侧或后侧。因髋关节腔积液易自前侧发觉，故髋关节前侧是常选择穿刺吸引路径。化脓性关节炎关节引流术第24页（1）前侧穿刺吸引术：在腹股沟韧带中点下22.5cm与股动脉外侧1.52cm交点处垂直刺入髋关节。穿刺时应以手指触知股动脉搏动并将其向内侧推移，使穿刺针自股神经外侧进入关节腔，以防刺破股动脉或刺伤股神经。化脓性关节炎关节引流术第25页（2）外侧穿刺吸引术：自股骨大转子顶点前缘与 大 腿 成45角 刺 入皮肤后，沿股骨颈方向刺 进 510cm，即达关节腔。化脓性关节炎关节引流术第26页5膝关节穿刺术从从髌髌骨骨上上外外角角稍稍外外方方距距髌髌骨骨边边缘缘11.5厘厘米米处处斜斜向向内内下下穿穿刺刺，在在髌髌骨骨与与股股骨骨髁髁之之间间进进入入膝膝关关节节。另另一一方方法法是是在在髌髌骨骨内内上上角角稍稍内内方方斜斜向向外外下下方方穿穿刺刺，这这是是两两个个惯惯用用方方法法。其其次次可可从从髌髌骨骨下下角角以以下下髌髌韧韧带带一一侧侧（外外侧侧或或内内侧侧），垂垂直直刺刺入入，略略向向中中线线偏偏斜斜，经经髌髌下下脂脂肪肪垫垫，到到达达股股骨骨髁髁间间窝。窝。化脓性关节炎关节引流术第27页化脓性关节炎关节引流术第28页6踝关节常选取穿刺部位是踝关节前侧胫前肌腱与内踝之间；趾伸长肌腱与外踝之间。化脓性关节炎关节引流术第29页化脓性关节炎关节引流术第30页三、四肢大关节化脓性关节炎冲洗吸引疗法化脓性关节炎关节引流术第31页化脓性关节炎关节引流术第32页冲洗吸引疗法优点：1.采取本疗法不需每日或隔日屡次穿刺吸引关节内脓液或积液，从而降低和预防关节内继发感染机会2.本法吸引关节内脓液或积液是连续性，故可在较长时间内连续降低关节内压力和关节面软骨被溶解、浸蚀和破坏化脓性关节炎关节引流术第33页3.来自冲洗管冲洗液含有一定浓度抗生素，故有控制或杀灭关节内细菌作用4.因关节腔内有冲洗液存在，尤其在定时加紧冲洗液流入量和减慢吸引时，关节滑膜被膨胀，因而可预防或降低关节内粘连，对恢复关节功效有很大帮助。化脓性关节炎关节引流术第34页以膝关节化脓性关节炎为例：术前准备妥以下用具：硅橡胶管口径3mm，长12m共24条；胸或腹腔套管穿刺针12套；输血用橡皮管（冲洗和吸引用管，24条），玻璃接头4个。化脓性关节炎关节引流术第35页1.麻醉 幼儿不合作者可用全身麻醉。合作者用0.51普鲁卡因溶液局部麻醉。2.体位 仰卧。患肢伸直或在膝关节后侧垫起，使膝关节轻度屈曲。化脓性关节炎关节引流术第36页3.操作步骤（1）明确髌骨位置和膝关节内侧间隙及胫骨结节后，选定冲洗和吸引管入口。普通冲洗和吸引管关节腔入口可分别选在髌骨内侧和外侧上方24cm和髌韧带两侧；亦可选一入口在膝关节内上侧或外上侧，而另一入口在髌韧带下端内侧或外侧。化脓性关节炎关节引流术第37页化脓性关节炎关节引流术第38页化脓性关节炎关节引流术第39页（2）在标志处作一小戳口，以套管针自戳口刺入后斜着自髌骨下面或其一侧进入膝关节腔。化脓性关节炎关节引流术第40页一手稳住套管位置，另一手拔出套管针芯，即可见脓液流出。将准备妥当硅橡胶管从套管内插入膝关节内，则见脓液自硅橡胶管流出。调整套管和硅橡胶管方向和深度，以利脓液顺利流出，而后拔出套管，保留硅橡胶管于关节腔内。在另一标志处用上述方法放入另一硅橡胶管。化脓性关节炎关节引流术第41页普通将自高位进入关节腔管子作为冲洗管、而低位者作为吸引管。亦能够关节液体流出最通畅管作为吸引管，另一管为冲洗管。化脓性关节炎关节引流术第42页用丝线将冲洗和吸引管缝合和结扎在其各自戳口皮缘上。用玻璃接头分别将入管连于盛抗生素溶液吊瓶橡皮管。将出管连于负压吸引器橡皮管。调整溶液流出速度和吸引力后即开始冲洗和吸引。化脓性关节炎关节引流术第43页在开始12日内溶液流入速度和吸引力均可稍大点，但以病人不觉关节胀满或不舒适为度；约连续12日后，吸出液即逐步清楚透明。为使关节囊和滑膜适当膨胀，增大抗生素溶液吸收面和预防关节滑膜发生粘连，可每隔121小时交替将流入抗生素液速度放快些，或将吸引力减小些。注意使病人舒适，并预防皮肤戳口处漏液。化脓性关节炎关节引流术第44页连续冲洗。吸引时限，普通约为710日。拔出冲洗和吸引管前1日，冲洗管停顿冲洗，但继续吸引关节腔内残留液，注意病人体温是否上升和关节有没有炎症复发觉象。如均正常，则在观察1日后，拔出两管，包扎伤口。化脓性关节炎关节引流术第45页四、关节切开引流术化脓性关节炎关节引流术第46页【适应证】急性化脓性关节炎在发病23日后，虽行广谱抗生素治疗，但关节穿刺吸出液由混浊分泌物变为脓液，即应行关节切开引流，或同时放入冲洗和吸引管进行闭式冲洗负压吸引疗法。化脓性关节炎关节引流术第47页关节切开引流能够到达以下目标：（1 1）控控制制感感染染和和预预防防关关节节软软骨骨面面被被破破坏坏，或或演演变变为为亚亚急急性性或或慢慢性性化化脓脓性性关关节炎。节炎。化脓性关节炎关节引流术第48页（2）镇痛：任何脓液或分泌物积留在关节内，都能使关节囊或滑膜膨胀，牵拉或压迫该处感觉神经，故在初起时疼痛即较猛烈，且伴随脓液积聚而加重。为了减轻疼痛和保护关节韧带和关节囊不被过分牵拉，宜早行切开引流术和闭式冲洗、吸引疗法。化脓性关节炎关节引流术第49页（3）预防肌肉挛缩和关节畸形：因为感染和脓液刺激神经引发疼痛和肌肉痉挛，使感染关节处于非功效位，纠正不及时，会造成关节粘连，肌肉萎缩以及关节畸形。倘关节面被溶解吸收或脱落，露出骨端，甚至骨质被破坏，可造成骨缺损，并形成病理性脱位等，治疗不但更困难，且效果亦差。化脓性关节炎关节引流术第50页【操作步骤】1选择切口部位标准：易易于于取取得得充充分分引引流流、控控制制和和毁毁灭灭感感染染及及早早日日活活动动该该关关节。节。避避开开主主要要神神经经和和血血管管及及肌肌腱。腱。化脓性关节炎关节引流术第51页2尽可能吸尽脓液，并冲洗关节腔。如病期较长，关节内已经有肉芽组织或坏死脱落软骨，则给予切（刮）除。化脓性关节炎关节引流术第52页3依据关节炎病变程度、阶段和不一样关节以及不一样引流方法，决定缝合或不缝合切开关节囊和滑膜。普通早期急性化脓性关节炎切开引流后，可用铬制肠线缝合滑膜和关节囊。对较晚期切开引流术则不予缝合。施行闭式冲洗。行吸引疗法时，均应缝合关节囊和皮肤切口。化脓性关节炎关节引流术第53页4引流物放置若缝合关节囊，应将引流物近端留置在关节囊外，不可伸入关节腔内。若不缝合关节囊，则引流物近端仅放在关节囊和滑膜开口处，使切口敞开，而不伸入关节腔内，更不可放入两骨端关节面之间。引流物远端则露在皮肤切口外。对晚期关节炎，尤其是破坏严重者，则宜将引流物放入关节腔内。化脓性关节炎关节引流术第54页【术后处理】1继续用包含抗生素或清热解毒中药在内全身治疗。必要时可输液。2保持关节于功效位。髋、膝关节病例可作皮肤牵引。儿童不合作者用石膏托或石膏管型开窗固定。3注意关节肿胀情况。倘关节囊已缝合而在术后出现肿胀且逐步加重时，则应行穿刺吸引及局部注射抗生素治疗，或改行闭式冲洗吸引疗法。化脓性关节炎关节引流术第55页4若切口未缝合，如感染控制满意，和创面清洁，可行二期缝合。5急性炎症消失后，开始主动活动该关节。下肢关节炎病人开始步行时应扶拐。化脓性关节炎关节引流术第56页各大关节切开引流术化脓性关节炎关节引流术第57页（一）肩关节切开引流术1前侧切开引流术（倒U切口一部分）自肩峰前缘经肱骨头纵行切开58cm。沿切口方向切开皮肤、筋膜，分开三角肌纤维。在直视下切开关节囊，吸出脓液后放橡皮引流条于关节囊口，用凡士林纱布松松填于伤口内。化脓性关节炎关节引流术第58页2后侧切开引流术肩关节后侧切口纵行切开关节囊，吸出脓液，放入橡皮引流条，用凡士林纱布填于伤口内，或行闭式冲洗负压吸引疗法。化脓性关节炎关节引流术第59页化脓性关节炎关节引流术第60页3术后处理患肩和上肢可用外展（4575）架固定。化脓性关节炎关节引流术第61页（二）肘关节切开引流术可自内侧或外侧，有时亦可同时自肘后鹰嘴内或外侧行切开引流。化脓性关节炎关节引流术第62页1鹰嘴（肘后）内、外侧切开引流术（Boyd入路一部分）在肘后鹰嘴基部内、外两侧各向时近端作一78cm长且彼此平行切口，在内侧慎勿伤及尺神经。沿切口方向分别切开三头肌腱膜，纵行切开关节囊，吸出脓液后，放入橡皮引流条，或行闭式冲洗负压吸引疗法。化脓性关节炎关节引流术第63页化脓性关节炎关节引流术第64页2肘内侧切开引流术（肘关节内侧入路一部分）自自肱肱骨骨内内髁髁上上5cm5cm处处纵纵行行切切开开，经经肘肘关关节节止止于于其其下下2 23cm3cm处处，注注意意勿勿伤伤及及尺尺神神经经，沿沿切切口口方方向向切切开开筋筋膜膜，自自三三头头肌肌腱腱内内缘缘与与肱肱前前肌肌之之间间纵纵行行分分开开和和切切开开肱肱骨骨骨骨膜膜，并并自自骨骨膜膜下下向向外外下下方方剥剥离离即即显显露露关关节节囊囊。切切开开关关节节囊囊和和吸吸出出脓脓液液后后，放放橡橡皮皮引引流流条条于于关关节节囊囊口。口。化脓性关节炎关节引流术第65页3肘外侧切开引流术（肘关节外侧切口一部分）自肱骨外髁上5cm处起纵行向下端切开，止于外髁下2cm处。沿切口方向切开筋膜，自三头肌腱与桡侧腕长伸肌之间向肘关节远端分开，并将后者自骨膜外分开，以免伤及桡神经。切开关节囊，吸出脓液后，放入橡皮引流条。化脓性关节炎关节引流术第66页4术后处理用长臂石膏托将肘关节固定于90屈曲位。化脓性关节炎关节引流术第67页（三）腕关节切开引流术可在腕尺、桡侧或背侧切开引流。注意采取任何切开引流路径时均不可损伤或切开腱鞘，以防发生腱鞘炎。化脓性关节炎关节引流术第68页1腕背尺侧切开引流术以以尺尺骨骨茎茎突突为为中中心心，沿沿尺尺侧侧腕腕伸伸肌肌腱腱与与小小指指固固有有伸伸肌肌腱腱之之间间纵纵行行切切开开3 34cm4cm。在在尺尺骨骨茎茎突突下下方方纵纵行行切切开开关关节节囊囊，不不要要扰扰及及附附着着在在茎茎突突三三角角纤纤维维软软骨骨，吸吸出出脓脓液液，放入橡皮引流条。放入橡皮引流条。化脓性关节炎关节引流术第69页2腕背桡侧切开引流术以桡骨茎突为中心，沿拇长伸肌和食指固有伸肌腱之间行切开34cm。沿切口方向切开桡侧韧带和关节囊。吸出脓液，放入橡皮引流条。化脓性关节炎关节引流术第70页化脓性关节炎关节引流术第71页3术后处理用短臂石膏托将腕关节固定在 轻 度（1020）背伸位。化脓性关节炎关节引流术第72页（四）髋关节切开引流术髋关节切开引流路径有四，即髋后侧、外侧、前侧和内侧、但最惯用者为髋后侧路径。化脓性关节炎关节引流术第73页1髋关节后侧切开引流术（髋关节后侧入路）化脓性关节炎关节引流术第74页化脓性关节炎关节引流术第75页化脓性关节炎关节引流术第76页吸出脓液后，自关节囊切口两端各放入一烟卷式引流物。为使关节囊切口敞开，可将关节囊切口边缘间断缝于臀筋膜。包扎伤口，用皮肤牵引或髋人字石膏固定患肢。化脓性关节炎关节引流术第77页为预防继发感染对急性和慢性化脓性髋关节炎在吸出脓液或去除病灶后亦可行闭式冲洗和负压吸引疗法。化脓性关节炎关节引流术第78页2髋关节外侧切开引流术(髋关节外侧入路)化脓性关节炎关节引流术第79页化脓性关节炎关节引流术第80页3术后处理在患侧小腿施行皮肤牵引。注意预防髋关节畸形。化脓性关节炎关节引流术第81页（五）膝关节切开引流术膝关节切开引流路径有四，即膝前髌骨内、外侧和膝后内、外侧。前侧适合用于膝关节后侧无显著脓液积留者，倘膝关节前、后侧脓液积留量大，则宜采取膝后内、外侧路径进行引流，或采取闭式冲洗吸引疗法。化脓性关节炎关节引流术第82页1膝前内、外侧（髌骨两旁）切开引流术（膝关节前内侧或前外侧一部分）化脓性关节炎关节引流术第83页化脓性关节炎关节引流术第84页吸出脓液。冲洗关节腔后施行闭式冲洗负压吸引疗法。亦可用非铬制肠线缝合滑膜和关节囊，用凡士林纱布引流关节囊外伤口。倘不宜缝合滑膜和关节囊，则用非铬制肠线将滑膜和关节囊缝于皮肤边缘，预防脓液流入筋膜间隙，引发蜂窝组织炎。化脓性关节炎关节引流术第85页2膝后内、外侧切开引流术（膝关节后内侧或后外侧入路一部分）化脓性关节炎关节引流术第86页3 3术后处理术后处理患侧小腿行皮肤牵引。患侧小腿行皮肤牵引。化脓性关节炎关节引流术第87页（六）踝关节切开引流术踝关节惯用切开引流路径有四：即踝前内侧、前外侧、踝后内侧和后外侧。化脓性关节炎关节引流术第88页1踝前内侧切开引流术自胫前肌腱内侧缘经踝关节作一56cm长切口，注意勿切开胫前肌腱鞘。沿切口方向开皮下组织和筋膜后，纵行切开关节囊，吸出脓液，放入橡皮引流条。化脓性关节炎关节引流术第89页2踝前外侧切开引流自外踝前外侧沿趾长伸肌腱外侧缘作一56cm长切口，沿切口方向切开皮下组织和筋膜。纵行切开关节囊，吸出脓液，放入橡皮引流条。化脓性关节炎关节引流术第90页化脓性关节炎关节引流术第91页3踝后内侧切开引流术自跟腱内侧缘纵行作一约67cm长切口。沿切口方向切开皮下组织。剥开关节囊外脂肪组织。分别将踇长屈肌和跟腱牵向内、后侧。纵行切开关节囊，吸出脓液，放入橡皮引流条。化脓性关节炎关节引流术第92页4踝后外侧切开引流术在踝背伸位，沿腓骨后侧与跟腱之间切开5cm，随即自外踝尖以下2cm处作弧形切口走向前方。沿切口方向切开皮下组织和筋膜。化脓性关节炎关节引流术第93页化脓性关节炎关节引流术第94页注意勿伤及腓肠神经和小隐静脉。向后侧牵开脂肪组织和向内侧牵开拇长屈肌腱后。自跟腓韧带以上纵行节开关节囊，吸出脓液，放入橡皮引流条。化脓性关节炎关节引流术第95页5术后处理用短腿石膏托固定踝关节于90位。化脓性关节炎关节引流术第96页