肠扭转总论及CT表现.pptx

-11-08 肠扭扭转CT表表现（volvulus）肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第1页页v小肠扭转是一个严重急腹症,较常见于中非、印度和中东地域人群,但中国、欧洲、美国则较少见。v肠扭转发病急、病情凶险而且改变快，死亡率高,所以术前正确诊疗含有主要临床价值。v多排螺旋CT（MSCT）含有较高空间及密度分辨率，合并增强CT薄层扫描、容积成像(VRT)、多平面重组(MPR)、最大密度投影（MIP)等各种图像后处理技术能够更有效直观显示肠系膜血管全貌、显示肠管位置及血管走行解剖结构关系。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第2页页概念概念v肠扭转（volvulus）是肠袢沿其肠系膜长轴旋转后两端肠袢均受压而造成完全性或不完全性肠梗阻，受累肠袢易发生坏死、穿孔引发弥漫性腹膜炎，为外科常见严重急腹症。腹腔内游离肠管均可发生扭转，以小肠和乙状结肠为多。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第3页页原发性和继发性两种:继发性：约占74%，腹腔粘连是其中主要原因约占59%;原发性：先天性肠旋转不良。肠梗阻通常是肠扭转结果，有时也会成为扭转原因，二者可互为因果。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第4页页大多按顺时针方向扭转，扭转3600时静脉血流停顿，再深入扭转时动脉血流停顿，受其供血肠管快速坏死穿孔继发腹膜炎，死亡率较高。旋转18007200易造成肠梗阻。肠扭转角度越大越轻易发生肠坏死、穿孔，超出180即可出现部分肠梗死，超出360肠系膜血管受绞窄。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第5页页发病机制及原因发病机制及原因1、解剖学基础解剖学基础，两个条件：腹膜内位脏器和形成C形肠袢，决定了小肠和乙状结肠好发扭转。2、病理原因病理原因，先天：肠旋转不良、肠系膜过长，后天：粘连束带、憩室（3.0cm）、肿瘤、大网膜或肠系膜裂孔。3、肠管动力学改变肠管动力学改变，腹泻、肠麻痹、肠梗阻致蠕动增强或减弱，肠管胀气、积液。4、腹内压改变腹内压改变，激烈运动、肠梗阻可致腹内压升高，致肠管自主调整能力下降，难以复位。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第6页页病理改变静脉回流受阻肠壁毛细血管及小静脉淤血，肠壁水肿，组织缺氧毛细血管通透性增加，肠壁血性渗出液渗入肠腔和腹腔动脉血运受阻，且可在短时间内发生肠管缺血坏死、穿孔等肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第7页页临床表现临床表现连续性腹痛早期频繁呕吐消化道出血腹腔积液腹部包块或肠型肠鸣音消失休克等肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第8页页 一、小肠扭转一、小肠扭转肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第9页页v多见于青壮年，与饱食后马上猛烈活动相关。v绝大多数小肠扭转发生于回肠，多为顺时针方向。v脐周连续性猛烈疼痛伴阵发加剧，牵涉腰背部，不敢平卧位，呕吐频繁、腹胀不显著或有局部隆起，可无高调肠鸣音。病程稍晚，极易发生休克。vX线：全小肠扭转胃十二指肠积气膨胀，空回肠换位；部分小肠扭转不随体位改变液平面，假肿瘤征或咖啡豆征。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第10页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第11页页影像表现影像表现v漩涡征漩涡征 Whirl signvFisher于1981年提出这一征象。表现为扭转肠管、肠系膜、肠系膜血管围绕某中心呈螺旋状排列形成螺旋状改变。包含“肠管漩涡征”和“血管漩涡征”，卷入多为肠系膜上动脉，部分小肠肠袢肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第12页页经典平扫所表示，上下层面，肠梗阻征象不明确经典平扫所表示，上下层面，肠梗阻征象不明确肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第13页页经典增强后所表示经典增强后所表示“漩涡征漩涡征”，单纯肠粘连，系膜扭转，单纯肠粘连，系膜扭转肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第14页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第15页页增强增强肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第16页页v 在显示漩涡征同时，可发觉原发病灶在显示漩涡征同时，可发觉原发病灶肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第17页页轮辐状漩涡征（轮辐状漩涡征（Spoke Wheel Sign）肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第18页页病例病例1病例病例2肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第19页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第20页页影像表现影像表现v鸟喙征鸟喙征 Beak sign，又称三角征，又称三角征 Trangle sign 扭转开始后未被卷入“涡团”近端或远端肠管充气、充液而扩张,其紧邻漩涡缘肠管呈鸟嘴样变尖,称之为“鸟喙征”。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第21页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第22页页影像表现影像表现v肠壁强化减弱、腹腔积液和肠壁强化减弱、腹腔积液和“靶环征靶环征”：肠扭转后肠壁血管扭转受压，肠壁缺血引发肠壁强化减弱，静脉回流受阻致使腹腔积液和肠壁水肿增厚呈“靶环征”。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第23页页回盲部扭转360，术中见肠壁坏死，CT示“靶环征白色箭头所表示）和腹腔积液（蓝色箭头所表示）空肠扭转270，腹腔积液，CT示“空回肠换位”，回肠出现在左上腹（红色箭头所表示），空肠出现在右下腹（蓝色箭头所表示）肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第24页页 二、结肠扭转二、结肠扭转肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第25页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第26页页乙状结肠扭转乙状结肠扭转v乙状结肠扭转发生率占全部结肠扭转60%-75%；v多见于有习惯性便秘老年人（慢性便秘使结肠尤其是乙状结肠扩张增加,肠肌松弛,促使其更易发生扭转）。v解剖学基础：普通较长,系膜根部大多较窄,肠袢活动度较大。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第27页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第28页页漩涡征漩涡征肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第29页页鸟喙征鸟喙征肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第30页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第31页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第32页页 乙状结肠并末段回场同时扭转肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第33页页 “U字征字征”“S字征字征”肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第34页页盲肠扭转盲肠扭转较少见，多发生青壮年。解剖基础：活动性盲肠,即在发育过程中,盲肠未被固定至后腹壁,与末端回肠一起成为游离肠袢。腹内粘连常为其诱因。临床表现除腹部绞痛、呕吐、腹胀、便秘等肠梗阻表现外，常可扪到位于中上腹胀气包块。X线：中上腹胀气盲肠，内有大液平；末端回肠充气位于盲肠右侧。钡剂在结肠肝曲受阻。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第35页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第36页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第37页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第38页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第39页页知识小结知识小结v小肠扭转“鸟喙征”出现率不及“漩涡征”高，可能与扫描层厚及肠管重合相关，所以薄层扫描及多方位曲面重建可提升显示率。v乙状结肠扭转“鸟喙征”出现率高于小肠扭转，可能与乙状结肠解剖和位置相关，另外钡剂灌肠易显示乙状结肠远端“鸟喙征”。v肠管漩涡征诊疗肠扭转特异性还存在质疑，其它一些非肠扭转肠管、肠系膜疾病一样也可表现为肠管“漩涡征”，称“假漩涡征”。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第40页页v通过“漩涡”征出现位置也可判断梗阻病因：上腹部出现“漩涡”征,肠管又固定者,要考虑是否并发于内疝;中腹部出现“漩涡”征,多为单纯小肠扭转;下腹部出现“漩涡”征,可能与乙状结肠扭转相关。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第41页页病病 例例 v病史及检验：病史及检验：患者，男，12岁。因上腹陈痛伴呕吐一天入院。体格检验：体格检验：腹平软，未见胃肠蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛，无肌卫。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第42页页病病 例例 v影像表现：影像表现：【CT影像所见影像所见】：v平扫平扫-可见右上腹肠系膜根部多层环状软组织团块影，团块呈分层状密度，肠管结构卷曲旋转改变。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第43页页病病 例例 v影像表现：影像表现：【CT影像所见影像所见】：v增强增强-即可见显著特征性征象：小肠肠袢及肠系膜血管呈“螺旋形螺旋形”走形表现，逆时针旋转约一圈半（540）。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第44页页病病 例例 v影像表现：影像表现：【CT影像所见影像所见】：v增强增强-小肠肠袢及水肿系膜盘绕肠系膜上系膜上动脉动脉聚集、旋转。123456肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第45页页病病 例例 v影像表现：影像表现：【CT影像所见影像所见】：v“漩涡”下方肠管呈鸟鸟嘴样嘴样变尖，肠管增粗，密度增高，有强化改变。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第46页页病病 例例 v影像表现：影像表现：【CT影像所见影像所见】：v十二指肠降部肠管可见增粗扩张，胃腔亦见扩大改变，提醒有梗阻存在。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第47页页病病 例例 v影像表现：影像表现：【CT影像所见影像所见】：v肠系膜上动、静脉左右换位-提醒小肠旋小肠旋转不良转不良。SMVSMA肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第48页页病病 例例 v影像表现：影像表现：【CT影像所见影像所见】：v小肠右位、结肠左位-提醒小肠旋转不良小肠旋转不良。小肠区小肠区小肠区小肠区结肠区结肠区结肠区结肠区肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第49页页病病 例例 v诊疗倾向：诊疗倾向：【参考诊疗意见参考诊疗意见】：肠旋转不良伴中肠扭转，高位肠梗阻。肠旋转不良伴中肠扭转，高位肠梗阻。【依据讨论依据讨论】：v此病好发婴幼儿，中新生儿期发病占80 儿童、青少年少见。v肠系膜上动、静脉“交换征”，及小肠右位、结肠左位征-分别支持肠旋转不良存在可能。v小肠肠袢及水肿肠系膜盘绕肠系膜上动脉聚集、旋转，呈“漩涡征”影像-为本病最具特征性CT表现之一。v紧邻漩涡缘，未被卷入肠管呈“鸟嘴征”改变-为本病另一个主要特征表现之一。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第50页页病病 例例 一一v判别诊疗判别诊疗【肠套叠肠套叠】：为最需要考虑和判别疾病。本病例“漩涡征”其征象也呈同心圆状“靶征”相类似。但血流丰富呈螺旋状排列，且肿块位置较高不是肠套叠好发部位，故不支持。肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第51页页肠扭转总论及肠扭转总论及CT表现表现第第52页页