儿童支气管镜术.pptx

儿童支气管镜术儿童支气管镜术支气管镜的类型支气管镜的类型硬式支气管镜硬式支气管镜软式支气管镜软式支气管镜纤维光学支气管镜纤维光学支气管镜电子支气管镜电子支气管镜纤支镜原理纤支镜原理玻璃纤维作为光导通路；玻璃纤维作为光导通路；每根玻璃纤维必须完全光学隔离；每根玻璃纤维必须完全光学隔离；大量光导纤维有序排列。大量光导纤维有序排列。传入导光纤维（从冷光源传入导光纤维（从冷光源-顶端照明口）顶端照明口）传出导光纤维（从物镜传出导光纤维（从物镜-目镜）目镜）纤支镜的特点纤支镜的特点纤支镜柔软纤细，损伤、并发症少，痛苦纤支镜柔软纤细，损伤、并发症少，痛苦减轻；减轻；采光照明好，视野清晰广阔；采光照明好，视野清晰广阔；可视范围大，可进入硬镜无法接近的部位。可视范围大，可进入硬镜无法接近的部位。纤支镜的缺点纤支镜的缺点精密设备，易损伤（尤其是先端部和弯曲精密设备，易损伤（尤其是先端部和弯曲部）；价格高；部）；价格高；实心体，影响通气；实心体，影响通气；活检组织块较小；活检组织块较小；消毒问题；消毒问题；取较大及硬性异物有一定困难。取较大及硬性异物有一定困难。纤支镜的诊治作用纤支镜的诊治作用形态学观察形态学观察组织活检组织活检支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管灌洗支气管灌洗病原学检测病原学检测钳取异物钳取异物形态学观察形态学观察可进入硬支气管镜无法探及的部位（左右上可进入硬支气管镜无法探及的部位（左右上叶及亚段甚至亚亚段支气管）叶及亚段甚至亚亚段支气管）视野清晰开阔；视野清晰开阔；注意粘膜充血与否，有无异物、赘生物、出注意粘膜充血与否，有无异物、赘生物、出血点、窦道及分泌物情况，管腔有无变形、血点、窦道及分泌物情况，管腔有无变形、管壁运动情况，有无畸形等。管壁运动情况，有无畸形等。组织学检查组织学检查毛刷或双关节刮匙毛刷或双关节刮匙取粘膜脱落细胞进行取粘膜脱落细胞进行细胞学检查；细胞学检查；针吸活检针吸活检-经支气管穿刺吸引活检术经支气管穿刺吸引活检术（TBNA），用于支气管粘膜下病变或支），用于支气管粘膜下病变或支气管树周围病变的细胞学检查；气管树周围病变的细胞学检查；活检钳活检钳-支气管粘膜组织学检查；亦可通支气管粘膜组织学检查；亦可通过支气管至肺泡进行支气管肺活检过支气管至肺泡进行支气管肺活检（TBLB）。）。BAL 技术技术1974年年Reynolds&Newball发展了发展了BAL技术；技术；多选右中叶或舌叶；多选右中叶或舌叶；37度注射用生理盐水度注射用生理盐水0.5-1.0ml/kg/次，次，2-4次；次；回收率回收率40-70。BAL液体肺活检液体肺活检细胞学检查细胞学检查微生物学检查微生物学检查可溶性成份检测可溶性成份检测支气管灌洗支气管灌洗0.5ml/kg生理盐水冲洗；生理盐水冲洗；结合活检钳、毛刷清除肉芽和脓苔；结合活检钳、毛刷清除肉芽和脓苔；局部甲硝唑局部甲硝唑?冲洗或用药。冲洗或用药。支气管灌洗的作用支气管灌洗的作用迅速通畅气道，改善通气；迅速通畅气道，改善通气；清除炎症渗出物、坏死脱落组织和病原清除炎症渗出物、坏死脱落组织和病原局部用药局部用药?可提高局部药物浓度，增进疗效，可提高局部药物浓度，增进疗效，缩短疗程；缩短疗程；改善局部血液循环。改善局部血液循环。取异物：硬镜取异物：硬镜 or 纤支镜纤支镜硬镜硬镜-较大、质地较硬的异物较大、质地较硬的异物纤支镜纤支镜-左右上叶、深部异物左右上叶、深部异物 大气道活动性异物大气道活动性异物 植物性残渣植物性残渣 异物可疑者探查异物可疑者探查纤支镜的其它作用纤支镜的其它作用引导气管插管引导气管插管选择性支气管造影选择性支气管造影治疗支气管胸膜瘘、气管食管瘘治疗支气管胸膜瘘、气管食管瘘纤支镜检查适应征纤支镜检查适应征(1)喘息喘息持续肺不张持续肺不张反复或持续肺浸润病灶反复或持续肺浸润病灶不明原因肺病变不明原因肺病变慢性咳嗽慢性咳嗽咯血咯血选择性支气管造影选择性支气管造影气道气道 异物可疑异物可疑纤支镜检查适应征纤支镜检查适应征(2)评估气管插管评估气管插管吸入性气道损伤评估吸入性气道损伤评估肺泡灌洗取标本肺泡灌洗取标本活检取组织标本活检取组织标本协助困难插管协助困难插管治疗性灌洗治疗性灌洗 清除下气道分泌与痰栓清除下气道分泌与痰栓临床应用价值评估临床应用价值评估 肺部感染病原学诊断肺部感染病原学诊断肺部疾病病因诊断肺部疾病病因诊断呼吸道异物的诊断与治疗呼吸道异物的诊断与治疗阻塞性肺部疾病的治疗阻塞性肺部疾病的治疗急危重症患儿中的应用急危重症患儿中的应用纤支镜的风险纤支镜的风险出现并发症出现并发症死亡死亡加重病情加重病情延长住院时间延长住院时间增加费用增加费用纤支镜常见并发症纤支镜常见并发症缺氧与发绀缺氧与发绀气道痉挛（喉、气管支气管）气道痉挛（喉、气管支气管）喉水肿喉水肿粘膜出血粘膜出血气漏（气胸、纵隔气肿）气漏（气胸、纵隔气肿）发热发热其它：心律失常、药物反应等其它：心律失常、药物反应等常见并发症常见并发症1-缺氧与发绀缺氧与发绀纤支镜部分阻塞气道纤支镜部分阻塞气道术中频繁吸引术中频繁吸引 患儿咳嗽屏气患儿咳嗽屏气气道痉挛气道痉挛危险因素：小婴儿、喘息患儿及有严重喉气管软危险因素：小婴儿、喘息患儿及有严重喉气管软化等先天性呼吸道畸形者易发生化等先天性呼吸道畸形者易发生 常见并发症常见并发症2-气道痉挛气道痉挛纤支镜过粗纤支镜过粗麻醉不充分麻醉不充分操作不熟练、动作粗暴操作不熟练、动作粗暴危险因素：气道高反应性危险因素：气道高反应性常见并发症常见并发症3-喉水肿喉水肿纤支镜过粗纤支镜过粗操作时间过长操作时间过长进出频繁损伤局部粘膜进出频繁损伤局部粘膜常见并发症常见并发症4-粘膜出血粘膜出血粘膜活检粘膜活检气道粘膜炎症气道粘膜炎症负压吸引损伤负压吸引损伤纤支镜及异物套篮等损伤纤支镜及异物套篮等损伤常见并发症常见并发症5-气漏气漏动作粗暴或患儿挣扎，纤支镜前缘损伤动作粗暴或患儿挣扎，纤支镜前缘损伤气管壁气管壁取异物或活检时损伤气管支气管粘膜取异物或活检时损伤气管支气管粘膜术后剧烈的咳嗽术后剧烈的咳嗽常见并发症常见并发症5-发热发热促进肺部感染的扩散促进肺部感染的扩散手术过程中炎症细胞释放的细胞因子手术过程中炎症细胞释放的细胞因子或介质？或介质？常见并发症常见并发症6其它其它心律失常：迷走反射导致心动过缓，也可心律失常：迷走反射导致心动过缓，也可导致严重心律失常；导致严重心律失常；药物反应：药物反应：主要为麻醉药物过敏反应。主要为麻醉药物过敏反应。纤支镜术并发症纤支镜术并发症主要并发症包括喉水肿、喉痉挛、缺氧、主要并发症包括喉水肿、喉痉挛、缺氧、发绀、粘膜出血、气漏、术后发热、心动发绀、粘膜出血、气漏、术后发热、心动过缓、麻醉药物过敏等。过缓、麻醉药物过敏等。发生率为发生率为0.1-0.5；也有报道严重并发症；也有报道严重并发症1.7，轻度并发，轻度并发6.5；纤支镜死亡率为纤支镜死亡率为0.01-0.025，也有报道高，也有报道高达达0.1%.对策？对策？病情评估病情评估-禁忌症？禁忌症？充分的术前准备充分的术前准备术中管理术中管理 术后管理术后管理 对策对策1-病情评估有无禁忌症？病情评估有无禁忌症？一般情况较差、无法接受检查者，如严重营养一般情况较差、无法接受检查者，如严重营养不良、高热病人；心功能衰竭、严重高血压、不良、高热病人；心功能衰竭、严重高血压、各类心脏病、主动脉瘤、心律紊乱；各类心脏病、主动脉瘤、心律紊乱；肺功能严重损害或呼吸困难、缺氧者；肺功能严重损害或呼吸困难、缺氧者；近期有大咯血者近期有大咯血者(最近一周内最近一周内)；伴出血、凝血功能障碍性疾病者；伴出血、凝血功能障碍性疾病者；急性上呼吸道感染和哮喘发作期。急性上呼吸道感染和哮喘发作期。对策对策2-充分的术前准备充分的术前准备病史、体检与必要的化验检查（血小板、病史、体检与必要的化验检查（血小板、出凝血时间、心电图、胸片、血气分析、出凝血时间、心电图、胸片、血气分析、肺功能测定、肺功能测定、HIV等等合适的纤支镜；合适的纤支镜；心肺监护及抢救设备；心肺监护及抢救设备；术前禁食术前禁食4-6小时；小时；术前谈话、充分沟通与理解术前谈话、充分沟通与理解术前用药术前用药术前治疗术前治疗退热退热雾化吸入解痉抗炎药物雾化吸入解痉抗炎药物抗菌药物抗菌药物对策对策3-术中管理术中管理充分麻醉充分麻醉娴熟的操作技术娴熟的操作技术缩短操作时间缩短操作时间减少其它操作如活检减少其它操作如活检术中监护术中监护及时处理并发症，必要时退出纤支镜及时处理并发症，必要时退出纤支镜对策对策4-术后管理术后管理禁食禁水禁食禁水3小时小时 加强观察与监护加强观察与监护血气分析、胸片血气分析、胸片补液：术后高热、呕吐者补液：术后高热、呕吐者及时处理并发症及时处理并发症纤支镜禁忌征纤支镜禁忌征患儿无明确的纤支镜适应症患儿无明确的纤支镜适应症无恰当的儿科纤支镜仪器与设备无恰当的儿科纤支镜仪器与设备纤支镜操作人员无足够的经验与技术纤支镜操作人员无足够的经验与技术患儿术前准备不充分患儿术前准备不充分谢谢 谢！谢！