急性白血病.pptx

急性白血病急性白血病温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院 血液科血液科钱红兰钱红兰白血病的发现白血病的发现Mentith，男，石匠，男，石匠，1845年年2月月27日因疲乏、无力及日因疲乏、无力及腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾大腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾大外，在颈、腹股沟有几个小肿块外，在颈、腹股沟有几个小肿块1845年年10月，月，Bennett 医生对该患者进行尸体解剖，医生对该患者进行尸体解剖，发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样物质。脓样物质。白血病的发现白血病的发现StraideStraide，女，女，5050岁，厨师，岁，厨师，18451845年年3 3月月1 1日住入德国柏日住入德国柏林林ChariteCharite医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不适而住院腹痛及其他不适而住院Virchow Virchow 对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，红血球很少，他否定了红血球很少，他否定了“脓脓的学说，并指出体内没的学说，并指出体内没有局部化脓的证据，不可能有脓进入血液有局部化脓的证据，不可能有脓进入血液18471847年，提出白血（年，提出白血（white bloodwhite blood）这一名称，希腊文这一名称，希腊文称之为白血病（称之为白血病（leukemialeukemia）基本概念基本概念白血病（白血病（leukemialeukemia）是一类造血干细胞的是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病恶性克隆性疾病特点：克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、调亡受阻，而特点：克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、调亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段停滞在细胞发育的不同阶段骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积累，浸润其他器官骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积累，浸润其他器官和组织，同时抑制正常造血和组织，同时抑制正常造血临床表现为临床表现为贫血、出血、感染和浸润贫血、出血、感染和浸润Myeloid maturationmyeloblastpromyelocytemyelocytemetamyelocytebandneutrophilMATURATIONMATURATIONAdapted and modified from U Va website白血病干细胞白血病干细胞白血病干细胞白血病干细胞白血病细胞白血病细胞白血病细胞白血病细胞正常血细胞正常血细胞正常血细胞正常血细胞白血病的发病机理白血病的发病机理leukemic cells groupnormal cells group(正常血细胞群体正常血细胞群体)(白血病细胞群体白血病细胞群体)正常造血衰竭正常造血衰竭 浸润组织和器官浸润组织和器官白血病的分类白血病的分类根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性白血病白血病急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞和早期幼急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞和早期幼稚细胞为主，病情发展快，自然病程短稚细胞为主，病情发展快，自然病程短慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚细胞和成慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长发病情况发病情况我国白血病发病率我国白血病发病率 2.76/102.76/10万万恶性肿瘤死亡率，白血病居男性第恶性肿瘤死亡率，白血病居男性第 6 6 位，女性第位，女性第 8 8 位位在儿童及在儿童及3535岁以下成人中居第岁以下成人中居第 1 1 位位男女比例男女比例 1.811.81：1 1病因病因生物：病毒生物：病毒 人类人类T T细胞病毒细胞病毒型（型（HTLV-HTLV-）-成人成人T T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤（ATLATL）物理：辐射物理：辐射日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高 30 30 倍和倍和 17 17 倍倍化学：苯、药物（乙双吗啉）化学：苯、药物（乙双吗啉）遗传遗传单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/51/5其它血液病其它血液病 如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤 急性白血病的急性白血病的FAB分类分类急性髓系白血病急性髓系白血病M M0 0 急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型M M1 1 急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型M M2 2 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型M M3 3 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病M M4 4 急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病M M5 5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病M M6 6 红白血病红白血病M M7 7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病L1 以小细胞为主以小细胞为主L2 以大细胞为主以大细胞为主L3（Burkitt 型）型）以大细胞为主，大以大细胞为主，大 小较一致，细胞内小较一致，细胞内 有空泡有空泡M M0 0急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型原始细胞在光镜下类似原始细胞在光镜下类似L2型细型细胞，核仁明显，胞浆透明，嗜胞，核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及碱性，无嗜天青颗粒及Auer小小体，髓过氧化酶体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹及苏丹黑黑B阳性细胞阳性细胞3%；在电镜下；在电镜下MPO+。免疫表型：免疫表型：CD33+、CD13+、CD34+;淋巴系抗原通常为淋巴系抗原通常为(-)，但有时但有时CD7+、TdT+M M1 1 急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型原粒细胞占骨髓原粒细胞占骨髓非红系细胞的非红系细胞的90%90%以上，至少以上，至少3%3%细胞为细胞为MPOMPO+M2 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型原粒细胞占骨髓非幼红细胞的原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%89%,单核细胞单核细胞10%。M2a型即型即M2型型M2b：特点异常的中性中幼粒细胞为主：特点异常的中性中幼粒细胞为主30%。M3 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病a 粗颗粒型粗颗粒型b 细颗粒型细颗粒型M M4 4 急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病骨髓中原始细胞占非红系细胞的骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占以上，各阶段粒细胞占30%20%。M4a：髓系原始细胞为主，原幼单：髓系原始细胞为主，原幼单20M4b：原幼单细胞为主，髓系原始细胞：原幼单细胞为主，髓系原始细胞 20M4c：原始细胞既有髓系，又有单核系特征：原始细胞既有髓系，又有单核系特征M4EO：嗜酸粒细胞：嗜酸粒细胞530NECM4aM5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞80%M5a：原单核细胞：原单核细胞80%M5b：原单核细胞：原单核细胞80%M5aM5bM6 红白血病红白血病 骨髓中幼红细胞骨髓中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细胞，非红系细胞中原始细胞30%M7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞30%，电镜下，电镜下PPO+免疫表型：免疫表型：CD41a+CD42+CD61+L1原始和幼淋巴细胞以小细胞原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径直径12m)为主为主L2原始和幼淋巴细胞以大细胞原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径直径12m)为主为主L原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，染色深，胞浆嗜碱性，有明显空泡。染色深，胞浆嗜碱性，有明显空泡。急性白血病的急性白血病的MICM分类分类形态学形态学（morphology）免疫学（免疫学（immnology）细胞遗传学细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学分子生物学（molecular biology）临床表现临床表现正常骨髓造血功能受抑制正常骨髓造血功能受抑制贫血贫血感染感染出血出血贫贫 血血常为首发表现，进行性加重常为首发表现，进行性加重症状：症状：非特异性症状非特异性症状缺血缺氧性症状缺血缺氧性症状体征：皮肤粘膜苍白体征：皮肤粘膜苍白实验室特征：正细胞正色素性实验室特征：正细胞正色素性发热发热半数的患者以发热起病半数的患者以发热起病特征：可低热，亦可高达特征：可低热，亦可高达3940以上，伴有畏寒、出汗等以上，伴有畏寒、出汗等 机制：机制：肿瘤热：中低热，一般肿瘤热：中低热，一般38.5继发感染：继发感染：部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染（CMV PCP）出血出血急性白血病以出血为早期表现者近急性白血病以出血为早期表现者近40%出血出血以皮肤粘膜为主以皮肤粘膜为主以皮肤粘膜为主以皮肤粘膜为主，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；内脏出血可有尿路出血、阴道出血等内脏出血可有尿路出血、阴道出血等机制：机制：血小板减少和血小板减少和/或功能障碍或功能障碍凝血机制异常：并发凝血机制异常并发 DIC血管壁受侵润血管壁受侵润 临床表现临床表现白血病细胞浸润白血病细胞浸润肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大骨骼和关节骨骼和关节 骨关节疼痛、胸骨压痛骨关节疼痛、胸骨压痛眼部眼部 绿色瘤绿色瘤口腔和皮肤口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀牙龈增生、肿胀 以以M4、M5常见常见中枢神经系统中枢神经系统 ALL常见常见睾丸睾丸 ALL常见常见AML m4-Gum HypertrophyABCChloromasNEJM 1998实验室检查实验室检查血象血象白细胞增高，也可降低或正常白细胞增高，也可降低或正常外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞贫血贫血血小板减少血小板减少有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视起重视实验室检查实验室检查骨髓象骨髓象原始细胞占全部骨髓有核细胞原始细胞占全部骨髓有核细胞20%常见急性白血病细胞化学鉴别常见急性白血病细胞化学鉴别实验室检查实验室检查白血病免疫分型白血病免疫分型白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别这些抗原和抗体系根据分化群（这些抗原和抗体系根据分化群（CD）的号码来区别的号码来区别由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段的细胞上，因此去由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段的细胞上因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型和各亚型的诊断和鉴别诊识别这些抗原有助于对急性白血病各型和各亚型的诊断和鉴别诊断断染色体的命名、常用符号及意义染色体的命名、常用符号及意义人类细胞遗传学的命名原则（人类细胞遗传学的命名原则（ISCN,1985）核型描述的基本原则是先写出染色体数目，继之写出性染色核型描述的基本原则是先写出染色体数目，继之写出性染色体组成体组成“p”低表染色体短臂，低表染色体短臂，“q”代表染色体长臂。符号后的两代表染色体长臂。符号后的两个数字分别代表涉及的区、带数个数字分别代表涉及的区、带数常用的术语简介常用的术语简介“t”易位易位 “del”缺失缺失 “inv”倒位倒位“der”衍生染色体衍生染色体 “dup”重复重复 “i”等臂染色体等臂染色体“r”环状染色体环状染色体染色体和基因改变染色体和基因改变染色体异常染色体异常 受累基因受累基因 常见白血病类型常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETO M2t(15;17)(q22;q21)PML1-RAR M3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11 M4 EOt(8;14)(q24;q32)MYC-IgH L3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABL CML,ALL,AML其他检查其他检查血尿酸血尿酸DIC系列系列脑脊液检查脑脊液检查急性白血病的诊断急性白血病的诊断临床表现临床表现血象血象骨髓象骨髓象MICM分型分型鉴别诊断鉴别诊断骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征再生障碍性贫血再生障碍性贫血感染引起的白细胞异常感染引起的白细胞异常巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血急性粒细胞缺乏症恢复期急性粒细胞缺乏症恢复期M2,myeloblastic with significant maturationPCR showing t(8;21).PCR amplification of the translocation(8;21)(q22;q22)(227 bp)seen in AML(M2)detecting the junction of the fusion gene(AML1-ETO)resulting from this translocation in three patients(pX1-3).The cell line(Kasumi-1)is known to have this translocation and was used as a positive control.Transcripts of this fusion gene are evident for the three patients studied.No fusion product was seen in normal lymphocytesALL-L2 PCR analyses.A PCR amplification of the translocation(9;22)detecting the junction of the fusion gene BCR-ABL in a case of M1.In column 1,the transcript of the fusion gene,indicative of the Ph-translocation,and in column 2,that of the normal ABL gene.The column marked M is a molecular weight ladder serving to identify the molecular weights of the transcriptsANLL,FAB M3(Promyelocytic)PCR analyses of gene involvementShown is the amplification of RNA prepared from the marrow cells of two APL patients expressing fusion mRNAs with two different breakpoints in the gene shown in A.cDNA was amplified by nested PCR,size-separated by electrophoresis on an agarose gel,and visualized by staining with ethidium bromide.Molecular weight base pair size standards appear as numbers at the left of the figureM4eo,with eosinophils in marrow（M1）（M7）急性白血病的诊断思路急性白血病的诊断思路治疗：一般治疗治疗：一般治疗紧急处理高白细胞血症紧急处理高白细胞血症防治感染防治感染成分输血成分输血防治尿酸性肾病防治尿酸性肾病维持营养维持营养抗白血病治疗：治疗策略抗白血病治疗：治疗策略诱导缓解治疗诱导缓解治疗 目标是使患者迅速获得完全缓解目标是使患者迅速获得完全缓解完全缓解（完全缓解（complete remission,CR）白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失血象中性粒细胞血象中性粒细胞1.5109/L，血小板血小板100109/L，白细胞分类中无白细胞分类中无白血病细胞白血病细胞骨髓中原始骨髓中原始+早幼粒细胞早幼粒细胞5%，红细胞及巨核细胞系列正常，红细胞及巨核细胞系列正常无髓外白血病无髓外白血病缓解后治疗缓解后治疗 目的是争取患者长期无病生存（目的是争取患者长期无病生存DFS）和痊愈和痊愈抗白血病治疗：具体方法抗白血病治疗：具体方法诱导缓解治疗诱导缓解治疗ALL VDCP VDLP VDCLPAML DAM3 ATRA缓解后治疗缓解后治疗ALL 总疗程总疗程3年，年，HD Ara-C HD MTX，注意注意CNSL的预防的预防AML 总疗程总疗程2年，年，HD Ara-C 急性早幼粒细胞白血病的治疗急性早幼粒细胞白血病的治疗我国对世界白血病治疗的巨大贡献我国对世界白血病治疗的巨大贡献ATRA 诱导分化诱导分化砷剂诱导凋亡砷剂诱导凋亡陈竺院士陈竺院士 陈赛娟陈赛娟 院士院士 王振义院士王振义院士 造血干细胞移植简介造血干细胞移植简介机制机制以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性放化疗的主要副作用是骨髓抑制放化疗的主要副作用是骨髓抑制替代替代重建造血和免疫功能重建造血和免疫功能免疫机制免疫机制移植物抗肿瘤效应移植物抗肿瘤效应（GVT）Algorithm for the treatment of AMLFigure 78.3.Risk assessment for adult acute lymphoblastic leukemia(ALL).Clinical,immunophenotypic,and cytogenetic features may be combined with the initial response criteria to classify patients at high risk or low risk for disease relapse.CR,complete remission;WBC,white blood cell.谢谢各位