慢性肾功能衰退.pptx

慢性肾功衰竭是常见的临床综合征慢性肾功衰竭是常见的临床综合征它发生在各种慢性肾脏病的基础上它发生在各种慢性肾脏病的基础上缓慢的出现肾功能减退至衰竭缓慢的出现肾功能减退至衰竭假设肾功能正常时，肾小球滤过率（GFR）为100%，按肾功能损害的和度可分期 1、肾贮备力下降期：、肾贮备力下降期：GFR下降至正常的5080%，患者血肌酐正常，无症状 2、氮质血症期氮质血症期：是肾衰的早期，GFR下降至正常的2550%，血肌酐高于正常，但450umol/L,无明显临床症状，可有轻度贫血，多尿和夜尿 3、肾衰竭期、肾衰竭期：GFR下降至正常的约10-25%，血肌酐显著升高，450707umol/L贫血明显，夜尿增多、水电解质失调，可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状 4、尿毒症期：、尿毒症期：是肾衰的晚期，GFR下降至正常的10%以下，血肌酐707umol/L,肾衰的临床表现和血生化异常已十分显，每一万人每一万人中，每年约有一人发生肾衰中，每年约有一人发生肾衰 美国美国NKF-K/DOQI慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期分期分期 描述描述 GRF ml/（min.1.73m2）1 肾损伤，肾损伤，GFR正常或升高正常或升高 90 2 肾损伤，肾损伤，GRF轻度下降轻度下降 6089 3 GRF中度下降中度下降 3059 4 GFR严重下降严重下降 1529 5 肾衰竭肾衰竭 15或透析或透析肌酐清除率肌酐清除率 （Ccr）尿肌酐尿肌酐血肌酐血肌酐尿量尿量/ml1440肌酐清除率肌酐清除率（Ccr）尿肌酐尿肌酐血肌酐血肌酐尿量尿量/L0.7注：尿肌酐为注：尿肌酐为24小时尿肌酐小时尿肌酐国外常见的病因：国外常见的病因：糖尿病肾病、高血压 肾病、肾小球肾炎、多囊肾。国内常见的病因：国内常见的病因：肾小球肾炎、糖尿病 肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病 有些病人起病隐匿，有些病人起病隐匿，到肾衰晚期才来就 诊，往往不能确诊病因。发病机制 1、肾小球高滤过学说：高滤过、高灌注高压力，为肾小球高滤过学说 2、矫正失衡学说 3、肾小管高代谢学说 4、细胞介质、生长因子与肾脏病进展 5、蛋白尿学说 6、尿毒症毒素 7、其他促使肾功能不全进展的因素临床表现临床表现1、水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 （1）失水或水过多 （2）低钠血症和高钠血症 （3）低钾血症和高钾血症 （4）低钙血症 （5）高镁血症和低镁血症 （6）代谢性酸中毒2、消化系统的表现消化系统的表现3、心血管系统的表现心血管系统的表现CRF病人的死亡是心血管系统并发症，占病人的死亡是心血管系统并发症，占50%（1）动脉粥样硬化动脉粥样硬化 （2）高血压）高血压 （3）心包炎）心包炎 （4）心肌炎和心力衰竭）心肌炎和心力衰竭4、呼吸系统、呼吸系统 （1）肺结核、肺外结核 （2）尿毒症肺间质炎症 （3）肺部感染 （4）胸膜炎、胸腔积液5、神经精神系统表现、神经精神系统表现 中枢神经系统、周围神经系统和植物神经系统、精神改变 引起的原因除尿毒症性毒素潴留外，与水电解质、酸碱平衡有关 尿毒症性脑病、腿不安综合症、肌痉挛、尿毒症性脑病、腿不安综合症、肌痉挛、幻觉、谵妄、惊厥、昏迷幻觉、谵妄、惊厥、昏迷6、血液系统、血液系统 促红细胞生成素（EPO）相对不足和绝对不足 贫血、出血、消化道、颅内出血、咯血贫血、出血、消化道、颅内出血、咯血7、内分系统表现、内分系统表现血浆肾素正常或升高血浆1，25（OH）2D3、EPO则降低胰岛素、高血糖素及甲状腺素等，在肾衰 时其作用可延长性激素也时常紊乱引性功能障碍8、免疫系统、免疫系统9、皮肤变化、皮肤变化10、代谢异常、代谢异常 （1）糖代谢障碍）糖代谢障碍 （2）脂肪代谢障碍，）脂肪代谢障碍，50%的病人甘油三酯、的病人甘油三酯、极低密度脂蛋白升高极低密度脂蛋白升高 （3）蛋白质和氨基酸代谢障碍）蛋白质和氨基酸代谢障碍诊诊 断断根据病史、生化检查、双肾根据病史、生化检查、双肾B超，诊断不难超，诊断不难 1、基础疾病诊断 2、肾衰竭程度诊断 3、并发症的诊断 4、引起肾功能恶化的诱因治治 疗疗1、非透析疗法、非透析疗法 （1）治疗基础疾病，肾脏病恶化了是肾脏病本身的发展，有否其他促使肾功能恶化的因素 （2）营养疗法，慢性肾衰的病人应采取优质低蛋白饮食 GFR中度下降的病人，蛋白质低于0.6g/kg,磷低于750mg/d,补充足的热量、钙和维生素 低蛋白饮食0.30.4g/kg/d,-酮酸疗法 可延缓慢性肾衰发展速度，改善氮平衡 营养状态对肾衰病人，蛋白质应限制在每天20 25g以内，磷低于600mg,同时提供充足 的热量 3035 Kcal/kg/d、钙和维生素 肌酐清除率供给蛋白质肌酐清除率供给蛋白质 Ccr5ml,20g/d Ccr10ml,25g/d Ccr15ml,35g/d Ccr15ml,45g/d（3）纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调）纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调 钙磷失调：活性维生素钙磷失调：活性维生素D3每天每天0.25ug,口服，在口服，在24周内增至周内增至0.51.0ug,碳碳 酸钙是一种良好的肠道内结合剂，在进酸钙是一种良好的肠道内结合剂，在进 餐时服餐时服2g，可减少磷的吸收又可供给钙，可减少磷的吸收又可供给钙 此外要限制磷的食物吸收此外要限制磷的食物吸收 水、钠平衡失调，脱水、水钠潴留水、钠平衡失调，脱水、水钠潴留 高血钾高血钾 代谢性酸中毒，补碱、补钙代谢性酸中毒，补碱、补钙（4）对症处理）对症处理 恶心、呕吐恶心、呕吐 高血压高血压 心力衰竭心力衰竭 贫血贫血 神经精神症状神经精神症状 肾性骨病，补钙限磷肾性骨病，补钙限磷 调脂药物调脂药物 2、血液净化治疗，、血液净化治疗，腹膜透析、血液透析 3、肾移植肾移植