经导管主动脉瓣置换术中国专家共识.pptx

2015经导管主动脉瓣置换术中国专家共识经导管主动脉瓣置换术中国专家共识 南昌大学第二附属医院心血管内科南昌大学第二附属医院心血管内科邬邬 涛涛 TAVI TAVRn经导管主动脉瓣置入术经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation):是指将组装好的主动脉瓣经导管置入是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部到主动脉根部,替代原有主动脉瓣替代原有主动脉瓣,在功能上完成主在功能上完成主动脉瓣的置换动脉瓣的置换n也称经导管主动脉瓣置换术也称经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement)n近年来，国际上已趋向于把该技术称为近年来，国际上已趋向于把该技术称为TAVR经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展n1985 年主动脉瓣球囊扩张成型术（年主动脉瓣球囊扩张成型术（Balloon Aortic Valvuloplasty，BAV）经导管主动脉瓣置换术经导管主动脉瓣置换术（Transcatheteraortic aortic valve replacement，TAVR）April 16,2002 Cribier 等人在法国里等人在法国里昂进行了人类第一例昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术脉瓣植入术国内首例TAVR（上海中山医院葛均波，周达新，潘文志经皮主动脉瓣植入术一例报道附操作要点中国介入心脏病学杂志，葛均波，周达新，潘文志经皮主动脉瓣植入术一例报道附操作要点中国介入心脏病学杂志，20102010，18:243-24618:243-246TAVRTAVR在全世界开展的总体情况在全世界开展的总体情况n国外：国外：n500500个中心个中心n66万例的植入；万例的植入；40004000例例/单中心单中心n修改外科换瓣指南修改外科换瓣指南n国内国内n已经开展（已经开展（10家医院？）家医院？）2010 2010年年1010月中国第一例月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中上海复旦大学附属中山医院山医院 2012 2012年年4 4月华西医院成功进行西部第一例月华西医院成功进行西部第一例TAVRn国产已经上临床国产已经上临床(14个个)TAVRTAVR基本知识基本知识TAVR器械的发展器械的发展1、球囊扩张球囊扩张（Edwards）美国加利福尼亚州欧文市美国加利福尼亚州欧文市EdwardEdward生命科学公司研制生命科学公司研制 2、自膨胀自膨胀（Corvalve）美国明尼苏达州明尼美国明尼苏达州明尼阿波利斯市美敦力公司研制阿波利斯市美敦力公司研制3、正在研究（第二代瓣膜）正在研究（第二代瓣膜）4 4、20142014年年1111月国产瓣膜系统（月国产瓣膜系统（J.ValveJ.Valve）植入并已进入多中心临床试验，未来植入并已进入多中心临床试验，未来2-32-3年完成年完成 TAVR器械的发展器械的发展23mm26mm31mmEdwards Sapien始于始于2002年，已经年，已经30000例例Medtronic CoreValve始于始于2004年，已经年，已经20000例例New Novaflex(18F/19F)Edwards eSheath:16Fr for 23mm 18Fr for 26mm 23mm26mm29mmEdwards Sapien生物瓣规格比较生物瓣规格比较Corvalve生物瓣规格及选择条件生物瓣规格及选择条件Edwards Sapien组成（已通过组成（已通过FDA批准）批准）医用医用布桶布桶猪主猪主动脉动脉组成组成定位定位架架支架支架缝线缝线由猪的心包缝合在镍钛合金自膨式支架上由猪的心包缝合在镍钛合金自膨式支架上Edwards Sapien经股动脉和心尖路径经股动脉和心尖路径TransfemoralTransfemoralTransapicalTransapicalMedtronic CoreValve：股动脉股动脉锁骨下动脉锁骨下动脉直接主动脉路径直接主动脉路径TAVR的询证医学证据nEdwards Sapien 瓣膜瓣膜nCore Valve 瓣膜瓣膜Edwards Sapien 瓣膜的循证医学依据n有里程碑意义的有里程碑意义的PARTNER研究是首个关于研究是首个关于TAVR的大型、多中心、随机对照研究的大型、多中心、随机对照研究nA A队列队列:入选了外科手术入选了外科手术高危高危的、重度钙化性的、重度钙化性主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（CAS）患者患者nB B队列队列:入选了外科手术入选了外科手术禁忌禁忌的的CAS患者患者评价：高危评价：高危AVR总共筛选总共筛选3105例患者例患者High riskInoperable评价经股动脉路径评价经股动脉路径评价经股动脉路径评价经股动脉路径是是否否是是否否经股动脉路径经股动脉路径（TF）经心尖路径经心尖路径（TA）1:1随机分组随机分组1:1随机分组随机分组1:1随机分组随机分组TF-TAVIAVRTA-TAVIAVRTF-TAVI标准治疗标准治疗主要终点：主要终点：1年全因死亡率年全因死亡率（非劣效）（非劣效）主要终点：主要终点：1年全因死亡率年全因死亡率共同终点：全因死亡率及再次入院共同终点：全因死亡率及再次入院N=104N=179N=179N=103N=248N=244VSVSVSN=358N=699Not in studyN=1057PARTNER 研究设计研究设计队列队列A队列队列B症状性主动脉瓣狭窄症状性主动脉瓣狭窄Leon et al,NEJM 2010;363:1597-1607评价：高危评价：高危AVR总共筛选总共筛选3105例患者例患者High riskInoperable评价经股动脉路径评价经股动脉路径评价经股动脉路径评价经股动脉路径是是否否是是否否经心尖路径经心尖路径（TA）1:1随机分组随机分组1:1随机分组随机分组SAVRTA-TAVISAVRTF-TAVI标准治疗标准治疗主要终点：主要终点：1年全因死亡率年全因死亡率（非劣效）（非劣效）主要终点：主要终点：1年全因死亡率年全因死亡率共同终点：全因死亡率及再次入院共同终点：全因死亡率及再次入院N=104N=179N=179N=103N=248VSVSVSN=358N=699Not in studyN=1057PARTNER 研究设计研究设计队列队列B症状性主动脉瓣狭窄症状性主动脉瓣狭窄2 2年全因死亡率年全因死亡率 -队列队列B B Numbers at RiskNumbers at Risk TAVI TAVI17917913813812212267672626 Standard Rx Standard Rx179179121121 83 8341411212Standard Rx TAVIAll-cause mortality(%)Months at 1 yr=20.0%NNT=5.0 pts50.7%30.7%HR 95%CI=0.54 0.38,0.78P(log rank)100100例以上例以上SAVRSAVR术术 (2)(2)心脏内科心脏内科:主刀医师年介入手术量主刀医师年介入手术量200200例例 前前2020例应在有经验的手术医师的协助下完成例应在有经验的手术医师的协助下完成 开展开展TAVRTAVR的中心必须有血管外科专科医师的中心必须有血管外科专科医师操作要点操作要点（经股动脉置入（经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）自膨胀瓣膜为例）n血管入路的建立血管入路的建立n导丝进入左心室导丝进入左心室n装载瓣膜装载瓣膜n球囊扩张球囊扩张n释放瓣膜释放瓣膜n退出输送系统及缝合血管退出输送系统及缝合血管血管入路的建立血管入路的建立n在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影管至主动脉根部，供测压与造影n经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部n从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSADSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间n穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管n入路血管需放置入路血管需放置18F18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，将鞘管推进至腹主动脉以上将鞘管推进至腹主动脉以上导丝进入左心室导丝进入左心室n常用指引导管为常用指引导管为6 6F Amplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。的导丝一般选用直头超滑导丝。n直头超滑导丝及直头超滑导丝及Amplatzer-L导管进入左心室后，将导管进入左心室后，将Amplatzer-L导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内。丝至左心室内。n超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统送系统。装载瓣膜装载瓣膜n瓣膜装载前应先充分冲洗瓣膜装载前应先充分冲洗n整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门技术人员装配技术人员装配球囊扩张球囊扩张n球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统(CDS)能通过主动脉能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径瓣口为宜，一般可选择直径1620mm的球囊。的球囊。n球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压缩压60mmHg为宜。为宜。n当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。抽瘪球囊，随后停止起搏。n球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于15s，以免长时间，以免长时间低灌注造成严重的并发症。低灌注造成严重的并发症。释放瓣膜释放瓣膜n瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行主动脉根部造影主动脉根部造影n参考术前参考术前MSCT测量的角度，调整测量的角度，调整DSA投照角度，使投照角度，使得得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成此角度下完成 (?)(?)n瓣膜释放过程中，瓣膜释放过程中，CDS系统应贴近主动脉弓的外壁，系统应贴近主动脉弓的外壁，以减少以减少CDS弯曲所产生的张力，加强其稳固性弯曲所产生的张力，加强其稳固性n以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置入深度为入深度为46mm，释放后最佳深度为，释放后最佳深度为46mm释放瓣膜释放瓣膜n将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜n当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影n调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜n在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置n此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜n瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影退出退出CDS及缝合血管及缝合血管n瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回CDSn在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造影，以排除入路血管并发症。血管造影，以排除入路血管并发症。n入路血管的止血可采用外科缝合等方法。入路血管的止血可采用外科缝合等方法。并发症的预防及处理并发症的预防及处理n传导阻滞传导阻滞n瓣周漏瓣周漏n脑卒中脑卒中n局部血管并发症局部血管并发症n冠状动脉阻塞及心肌梗死冠状动脉阻塞及心肌梗死传导阻滞传导阻滞nTAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞 由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死n90%以上的房室传导阻滞发生在以上的房室传导阻滞发生在TAVR术后术后1周内，但周内，但有些病例发生在术后有些病例发生在术后1 16 6个月个月29-3029-3029 Erkapic D，De osa S，Kelava A，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation:a comprehensive analysis of the literature J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23:391-39730 Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N，et al Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the esults of Transcatheter Aortic Valve eplacement With the Medtronic CoreValve System:The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study JACC Cardiovasc Interv，2015，8:837-846传导阻滞传导阻滞 (减少该并发症的发生减少该并发症的发生29-3129-31)n避免将瓣膜支架置入太深避免将瓣膜支架置入太深(6mm)n避免选择直径过大的瓣膜避免选择直径过大的瓣膜n对已存在右束支传导阻滞的选用对已存在右束支传导阻滞的选用Edwards瓣膜瓣膜n选择适当的、内径较小的扩张球囊选择适当的、内径较小的扩张球囊nTAVI 术后临时起搏器留置术后临时起搏器留置24-48小时小时（单中心）（单中心）29 Erkapic D，De osa S，Kelava A，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation:a comprehensive analysis of the literature J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23:391-39730 Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N，et al Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the esults of Transcatheter Aortic Valve eplacement With the Medtronic CoreValve System:The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study JACC Cardiovasc Interv，2015，8:837-84631 Nuis J，Van Mieghem NM，Schultz CJ，et al Timing and potential mechanisms of new conduction abnormalities during the implantation of the Medtronic CoreValve System in patients with aortic stenosis Eur Heart J，2011，32:2067-2074瓣周漏瓣周漏n大多数瓣周漏为轻度，且随着时间延长可能减轻大多数瓣周漏为轻度，且随着时间延长可能减轻n使用球囊后扩张可以减少瓣周漏使用球囊后扩张可以减少瓣周漏n若此方法无效，严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜若此方法无效，严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜支架支架(瓣中瓣技术瓣中瓣技术)n避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生3232Dtaint D，Lepage L，Himbert D，et al Determinants of significant paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve:implantation impact of device and annulus discongruenceJACC Cardiovasc Interv，2009，2:821-827主动脉瓣周返流主动脉瓣周返流L Litzler et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2008itzler et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2008脑卒中脑卒中nTAVR术后术后3030d脑卒中发生率为脑卒中发生率为3.3%，1年内年内(5.23.4)%nTAVR相关的脑卒中相关的脑卒中:(1)输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起 (2)球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成n术中应避免反复操作，减少操作次数术中应避免反复操作，减少操作次数n高危患者可考虑使用脑保护装置。目前相关的研究正高危患者可考虑使用脑保护装置。目前相关的研究正在进行中在进行中3434。n为了减少血栓形成、降低脑卒中发生率，为了减少血栓形成、降低脑卒中发生率，TAVR术后术后 3个月个月内应进行内应进行双联抗血小板双联抗血小板治疗。治疗。33、Eggebrecht H，Schmermund A，Voigtlnder T，et alisk ofstroke after transcatheter aortic valve implantation(TAVI):ameta-analysis of 10，037 published patientsEuroIntervention，2012，8:129-13834、Samim M，Agostoni P，Hendrikse J，et alEmbrella embolicdeflection device for cerebral protection during transcatheter aorticvalve replacementJ Thorac Cardiovasc Surg2015149:799-805e1-2局部血管并发症局部血管并发症n局部血管并发症的发生率达到局部血管并发症的发生率达到10%3535n避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可减少血管并发症的发生可减少血管并发症的发生n出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要时进行血管外科手术处理要时进行血管外科手术处理n术后常规行穿刺动脉封堵（单中心数据）术后常规行穿刺动脉封堵（单中心数据）Van Mieghem NM，Tchetche D，Chieffo A，et al Incidence，predictors，and implications of access site complications with transfemoral transcatheter aortic valve implantation Am J Cardiol，2012，110:1361-1367冠状动脉阻塞及心肌梗死冠状动脉阻塞及心肌梗死n冠状动脉阻塞及心肌梗死是冠状动脉阻塞及心肌梗死是TAVR最严重的并发症之一最严重的并发症之一n机制机制:钙化的自体瓣膜上翻堵住冠状动脉开口钙化的自体瓣膜上翻堵住冠状动脉开口 瓣膜支架放置过高，可使得裙边挡住冠状动脉开口瓣膜支架放置过高，可使得裙边挡住冠状动脉开口n术前评估瓦氏窦宽度、高度以及冠状动脉开口高度术前评估瓦氏窦宽度、高度以及冠状动脉开口高度(应应10mm)n术中应避免将瓣膜放置过高，并行主动脉造影，确认冠状动脉术中应避免将瓣膜放置过高，并行主动脉造影，确认冠状动脉ibeiro HB，Webb JG，Makkar，et al Predictive factors management，and clinical outcomes of coronary obstruction following transcatheter aortic valve implantation:insights from a large multicenter registry J Am Coll Cardiol，2013，62:1552-1562冠状动脉阻塞冠状动脉阻塞其他并发症其他并发症n心包积液心包积液（15%20%），心脏压塞，心脏压塞（2%）：将加硬导丝头端塑形成圆圈状，进输送鞘管时将加硬导丝头端塑形成圆圈状，进输送鞘管时应固定好加硬导丝。应固定好加硬导丝。直头导丝进左心室时，避免用力过猛，引起主直头导丝进左心室时，避免用力过猛，引起主动脉窦部或者左心室穿孔动脉窦部或者左心室穿孔n主动脉夹层、撕裂：主动脉夹层、撕裂：准确测量主动脉瓣瓣环大小准确测量主动脉瓣瓣环大小 勿使用过大的扩张球囊勿使用过大的扩张球囊其他并发症其他并发症n瓣膜的脱落及移位：避免选择过小的瓣膜瓣膜的脱落及移位：避免选择过小的瓣膜n感染：介入术前、术后常规应用头孢菌素类抗生感染：介入术前、术后常规应用头孢菌素类抗生 素预防感染素预防感染n急性肾功能损害：急性肾功能损害：围手术期必要时水化围手术期必要时水化 术中减少造影剂的应用术中减少造影剂的应用 术后严密监测血压、尿量、肾功能术后严密监测血压、尿量、肾功能 保证肾脏灌注、水电酸碱平衡保证肾脏灌注、水电酸碱平衡谢谢 谢谢特殊情况的TAVRn二叶式主动脉瓣二叶式主动脉瓣(BAV)n瓣中瓣瓣中瓣n水平型主动脉水平型主动脉n瓷化主动脉瓷化主动脉n血管入路不良血管入路不良n冠状动脉开口位置低冠状动脉开口位置低n瓣膜极度钙化的瓣膜极度钙化的AS