结直肠与肛管疾病.pptx

12上平骶岬，至尾骨平上平骶岬，至尾骨平面与肛管相连面与肛管相连12-15cm上段直肠和下段直肠，上段直肠和下段直肠，以腹膜反折为界以腹膜反折为界3直肠下段：女性前壁直肠下段：女性前壁与阴道后壁相邻与阴道后壁相邻后方骶尾骨与梨状肌后方骶尾骨与梨状肌4直肠下段：男性前壁直肠下段：男性前壁与膀胱底、前列腺、与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹、精囊腺、输精管壶腹、输尿管盆部相邻输尿管盆部相邻后方骶尾骨与梨状肌后方骶尾骨与梨状肌5肛瓣边缘与肛柱下端肛瓣边缘与肛柱下端共同在直肠与肛管交共同在直肠与肛管交界处形成的环行线，界处形成的环行线，称齿状线称齿状线6直肠系膜：直肠中下直肠系膜：直肠中下段后方和两侧包裹直段后方和两侧包裹直肠的肠的1.5-2.0厘米厚的厘米厚的结缔组织结缔组织。上第三骶。上第三骶椎下达盆膈椎下达盆膈7解解剖剖学学肛肛管管：指指齿齿状状线线至至齿齿状状线线下下方方1.21.5cm处处（肛肛缘缘）。这段管状结构长度约。这段管状结构长度约1.5cm。外外科科学学肛肛管管：指指肛肛门门直直肠肠环环至至齿齿状状线线下下方方1.21.5cm处处。这这段段管管状状结结构构实实际际上上是是直直肠肠柱柱区区+解解剖剖学学肛肛管管，直直肠肠柱柱区区长长约约1.5-2.0cm，故故外外科科肛肛管管长长约约3.03.5 cm。肛肛肠肠外外科科疾疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生病如痔、瘘等大多在这段区域内发生89血管：动脉、静脉、动静脉吻合血管：动脉、静脉、动静脉吻合支支持持结结构构：Treitz肌肌、结结缔缔组组织织、弹力纤维弹力纤维粘膜：直肠肛管移行上皮粘膜：直肠肛管移行上皮诱发排便感觉中心诱发排便感觉中心10血管：动脉、静脉、动静脉吻合血管：动脉、静脉、动静脉吻合支支持持结结构构：Treitz肌肌、结结缔缔组组织织、弹力纤维弹力纤维粘膜：直肠肛管移行上皮粘膜：直肠肛管移行上皮诱发排便感觉中心诱发排便感觉中心11骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙直肠后间隙直肠后间隙坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙肛门周围间隙肛门周围间隙12直肠齿状线上直肠齿状线上肛管齿状线下肛管齿状线下胚胎起源胚胎起源内胚层内胚层外胚层外胚层覆盖上皮覆盖上皮粘膜粘膜皮肤皮肤动脉血供动脉血供直肠上下动脉直肠上下动脉肛门动脉肛门动脉静脉回流静脉回流门静脉系统门静脉系统下腔静脉系统下腔静脉系统淋巴引流淋巴引流肠系膜下淋巴结肠系膜下淋巴结腹股沟浅淋巴结腹股沟浅淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结神经支配神经支配植物神经植物神经躯体神经躯体神经13胸膝位：最常用，肛门部显露清楚，内脏向上胸膝位：最常用，肛门部显露清楚，内脏向上移位，盆腔内空虚，检查易于成功移位，盆腔内空虚，检查易于成功14截石位：仰卧于专门的检查床上，是直肠肛管截石位：仰卧于专门的检查床上，是直肠肛管手术时常用体位，也适用于一般检查手术时常用体位，也适用于一般检查15左侧卧位左侧卧位16蹲位：蹲位：病人在检查床病人在检查床上取下蹲大便姿上取下蹲大便姿势，适用于检查势，适用于检查内痔、脱肛和直内痔、脱肛和直肠息肉等肠息肉等17弯腰前俯位弯腰前俯位18肛门视诊：观察肛门肛门视诊：观察肛门有无红肿、血、脓、有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、粪便、粘液、瘘口、外痔、溃疡、脱垂等外痔、溃疡、脱垂等19直肠指检：可发现痔、直肠指检：可发现痔、肛瘘、直肠息肉、直肛瘘、直肠息肉、直肠肛管肿瘤、直肠周肠肛管肿瘤、直肠周围间隙感染、前列腺围间隙感染、前列腺疾病、腹腔转移癌等疾病、腹腔转移癌等20肛门镜检查：在视诊、肛门镜检查：在视诊、指检的基础上进行指检的基础上进行乙状结肠镜和纤维结乙状结肠镜和纤维结肠镜检查肠镜检查21 视诊、指诊和肛镜视诊、指诊和肛镜检查发现的病变部位，检查发现的病变部位，一般用时钟定位法予一般用时钟定位法予以记录以记录22影像学检查：影像学检查：X线、线、CT、MRI、腔内超声等腔内超声等直肠肛管功能检查直肠肛管功能检查23定义：直肠粘膜向定义：直肠粘膜向肠腔内的隆起病变肠腔内的隆起病变241.肿瘤性息肉：肿瘤性息肉：有恶变倾向有恶变倾向 管状腺瘤管状腺瘤 绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤 混合性腺瘤混合性腺瘤 2.非肿瘤性息肉：非肿瘤性息肉：增生性息肉增生性息肉 炎症性息肉炎症性息肉 幼年性息肉幼年性息肉251.出血：间歇性便血，呈鲜红色，不与大便相混。出血：间歇性便血，呈鲜红色，不与大便相混。2.合并感染时，出现脓血便伴排便次数增多，以及直肠刺激合并感染时，出现脓血便伴排便次数增多，以及直肠刺激症状。症状。3.低位直肠息肉可脱出于肛门外，鲜红色如樱桃状。低位直肠息肉可脱出于肛门外，鲜红色如樱桃状。4.直肠指检会触及质软、活动、表面光滑、有或无蒂的肿物。直肠指检会触及质软、活动、表面光滑、有或无蒂的肿物。5.肠镜检查可以发现息肉的形态，幷可以取活检，以明确息肠镜检查可以发现息肉的形态，幷可以取活检，以明确息肉的性质肉的性质。26 1.经肛门切除：适用于直肠下段息肉。经肛门切除：适用于直肠下段息肉。2.电灼切除：适用于息肉位置较高，无法经肛门切除者。电灼切除：适用于息肉位置较高，无法经肛门切除者。3.肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上段的腺瘤和早期直肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。肠癌的局部切除术。4.开腹手术：适用于内镜下难以彻底切除，位置较高的癌变开腹手术：适用于内镜下难以彻底切除，位置较高的癌变息肉，或直径大于息肉，或直径大于2.0cm的广基息肉。的广基息肉。27肛裂是齿状线下肛肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，与肛管纵轴平行，长约长约0.51.0cm，呈梭性或椭圆形。呈梭性或椭圆形。多位于后正中线多位于后正中线28病因：长期便秘病因：长期便秘外括约肌浅部肛管外括约肌浅部肛管后方伸缩差血运差后方伸缩差血运差排便肛管后壁承受排便肛管后壁承受压力最大压力最大29急性肛裂：裂口急性肛裂：裂口边缘齐，底浅，边缘齐，底浅，红色有弹性，无红色有弹性，无瘢痕瘢痕30慢性肛裂：底深慢性肛裂：底深不整齐，质硬，不整齐，质硬，A肛裂，肛裂，B前哨痔前哨痔C肥大乳头肥大乳头,肛裂肛裂三联征三联征31三大症状三大症状：疼痛、便秘和出血：疼痛、便秘和出血 肛裂疼痛周期肛裂疼痛周期 肛门检查三联征肛门检查三联征：A、肛裂、肛裂 B、前哨痔、前哨痔 C、肥大肛乳头、肥大肛乳头需要与其它疾病引起的肛周溃疡鉴别需要与其它疾病引起的肛周溃疡鉴别3233 （一）非手术治疗：一）非手术治疗：1.便后温水坐浴，保持局部清洁。便后温水坐浴，保持局部清洁。2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。3.肛门扩张术。肛门扩张术。（二）（二）手术治疗：手术治疗：1.肛裂切除术。肛裂切除术。2.肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位 和侧位皮下内括约肌切断术。和侧位皮下内括约肌切断术。34定义：直肠肛管周围软组织内定义：直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿性感染，并形成脓肿353637肛周脓肿：最常见，位于皮下，局部红、肿、热、肛周脓肿：最常见，位于皮下，局部红、肿、热、痛，呈持续性跳痛。全身症状轻痛，呈持续性跳痛。全身症状轻38肛周脓肿：最常见，位于皮下，局部红、肿、热、肛周脓肿：最常见，位于皮下，局部红、肿、热、痛，呈持续性跳痛。全身症状轻痛，呈持续性跳痛。全身症状轻39坐骨肛管间隙脓肿：脓肿较深，局部疼痛明显，坐骨肛管间隙脓肿：脓肿较深，局部疼痛明显，伴有全身感染中毒症状；重者双侧臀部不对称，伴有全身感染中毒症状；重者双侧臀部不对称，检查患侧可有深压痛或波动感；常形成肛瘘检查患侧可有深压痛或波动感；常形成肛瘘40骨盆直肠间隙脓肿：全身症状较重，局部表现较骨盆直肠间隙脓肿：全身症状较重，局部表现较轻；直肠指检可触及压痛或波动感，于波动处穿轻；直肠指检可触及压痛或波动感，于波动处穿刺抽出脓液即可确诊；有时诊断困难，需借助于刺抽出脓液即可确诊；有时诊断困难，需借助于超声和超声和CT检查检查41有肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）等。位置深，局部症状不明显，主要为会阴、直肠坠胀、排便痛及全身症状。肛门指诊可触及痛性包块42未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流后切开引流非手术治疗非手术治疗 1.应用抗生素，控制感染应用抗生素，控制感染 2.温水坐浴温水坐浴 3.局部理疗局部理疗 4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛的疼痛43手术疗法：手术疗法：原则：脓肿形成，切开引流。低位经皮肤引流，原则：脓肿形成，切开引流。低位经皮肤引流，高位经直肠内引流高位经直肠内引流 1、肛周脓肿：局麻，切口与肛门呈放射状。、肛周脓肿：局麻，切口与肛门呈放射状。2、坐骨直肠窝脓肿：骶麻，距肛管、坐骨直肠窝脓肿：骶麻，距肛管3 cm左右左右呈前后弧形切口，放置引流。呈前后弧形切口，放置引流。3、骨盆直肠间隙脓肿：经直肠内引流。、骨盆直肠间隙脓肿：经直肠内引流。4445概念概念 肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。后所形成。经久不愈经久不愈或或反复发作反复发作是其临床特点是其临床特点461.低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。又分低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。又分为低位为低位单纯性单纯性肛瘘和低位肛瘘和低位复杂性复杂性肛肛瘘。瘘。2.高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。又分高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。又分为高位为高位单纯性单纯性肛瘘和高位肛瘘和高位复杂性复杂性肛肛瘘。瘘。此种分类方法，临床较为常用。此种分类方法，临床较为常用。474849501.肛管括约肌间型：约占肛肛管括约肌间型：约占肛瘘的瘘的70%（低位）；（低位）；2.经肛管括约肌型：约占经肛管括约肌型：约占25%（低位或高位）；（低位或高位）；3.肛管括约肌上型：较为少肛管括约肌上型：较为少见，约占见，约占4%（高位）；（高位）；4.肛管括约肌外型：最少见，肛管括约肌外型：最少见，仅占仅占1%。常因外伤、肠道恶。常因外伤、肠道恶性肿瘤、性肿瘤、Crohn病等引起，治病等引起，治疗较困难疗较困难51肛瘘内口及瘘管分布肛瘘内口及瘘管分布规律规律（GoodsallGoodsall规律规律规律规律）521.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。外口常排出血、脓或脓液性分泌物。2.高位肛瘘，外口可有排气、排便。高位肛瘘，外口可有排气、排便。3.肛周的刺激症状。肛周的刺激症状。4.肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表现。表现。5.肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置。方法，确定内口的位置。53肠镜肠镜、指诊、指诊、探针探查、探针探查碘油造影碘油造影过氧化氢液加美兰瘘管灌注过氧化氢液加美兰瘘管灌注 盆腔磁共振成像盆腔磁共振成像直肠腔内超声直肠腔内超声 5455565758瘘管切开术：适用于低位肛瘘瘘管切开术：适用于低位肛瘘挂线疗法：适用于距肛门挂线疗法：适用于距肛门35cm内的低位或高位单纯性肛瘘，或内的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助性治疗助性治疗肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘肛瘘59606162直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。仅有直肠粘膜下移，成直肠脱垂。仅有直肠粘膜下移，成为粘膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁为粘膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移，称完全脱垂；下移的直全层下移，称完全脱垂；下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂；下肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂；下移脱出到肛门外称外脱垂移脱出到肛门外称外脱垂6364一般治疗一般治疗：适用于幼儿：适用于幼儿注射治疗注射治疗：将硬化剂注射到脱垂部位的粘膜下：将硬化剂注射到脱垂部位的粘膜下层，对儿童和老年人效果较好层，对儿童和老年人效果较好手术治疗手术治疗：适用于成人完全性直肠脱垂和注射：适用于成人完全性直肠脱垂和注射治疗无效的粘膜脱垂；包括直肠悬吊、切除部治疗无效的粘膜脱垂；包括直肠悬吊、切除部分肠管、环行切除脱垂粘膜及肛门环缩术等分肠管、环行切除脱垂粘膜及肛门环缩术等65