智慧家庭医生服务报告.pdf

联合发布：前 言 提高医疗质量、增加获取服务途径和降低医疗成本，构成了医疗健康领域的不可能三角。家庭医生制度作为分级诊疗制度创新的重要构成部分，试图在不降低医疗质量的前提下，尽可能地增加居民获取医疗服务的途径和降低医疗成本，为居民的健康谋福祉。2011 年，家庭医生服务率先在上海拉开帷幕，组建以全科医生为核心、公卫医师、社区护士等共同组成的家庭医生服务团队，为居民开展基本医疗、公共卫生和健康管理服务。但是，由于我国人口众多，老年人、慢病患者等重点人群规模庞大，而全科医生短缺、服务智能化程度低，导致家庭医生工作负担沉重，“签而不约”问题凸显，居民的获得感不足。为了解决家庭医生服务面临的痛点，各地政府和医疗机构在借助人工智能、物联网、大数据等新技术的基础上，构建了智慧家庭医生服务解决方案，减轻了家庭医生工作负担，提高了医疗服务效率，改善了居民的就医体验。动脉网蛋壳研究院通过实地调研和专家访谈相结合的方式，深入了解智慧家庭医生服务的现状，推出数字化驱动下的智慧家庭医生服务报告。在报告中，我们详细论述了智慧家庭医生的特点、发展现状、智慧家庭医生工作站的建设和管理运营等内容，并结合湖北十堰、湖北仙桃、广西河池、安徽宣城等地的实践案例，与传统家庭医生相比，对比分析了智慧家庭医生在服务方式、服务内容、服务效率、服务质量等方面的提升。以期全面、客观、真实地展现智慧家庭医生解决方案的优越性，为政府、医疗机构、企业等参与者提供参考和借鉴。一 洞悉：家庭医生发展进入新阶段.1 1.1 家庭医生发展历程.1 1.2 家庭医生服务市场需求.2 1.3 家庭医生服务的主要模式.3 二 演变：家庭医生赋予新内涵.5 2.1 家庭医生正在被重新定义.5 2.2 智慧家庭医生产业链解析.5 2.3 智慧家庭医生与传统家庭医生的对比.6 三 落地：智慧家庭医生工作站如何建设运营.9 3.1 智慧家庭医生工作站解决家医服务 5 大痛点.9 3.2 智慧家庭医生工作站的建设流程.12 3.3 智慧家庭医生工作站的运营模式.14 四 赋能：智慧家庭医生赋能健康管理.18 4.1 健康管理市场需求亟待满足.18 4.2 健康管理面临 4 大痛点困扰.19 4.3 智慧家庭医生健康管理解决方案.21 五 案例：打造智慧家庭医生服务标准范本.23 5.1 湖北十堰：细化服务类别，提升服务质量.23 5.2 湖北仙桃：五屏联动，打造互联互通新模式.27 5.3 广西河池：引入 AI 技术，创新服务模式.32 5.4 安徽宣城：“1+1+2”模式增强服务实力.38 六 资本：加大对智慧家庭医生企业的关注度.44 6.1 30 家企业累计获得 9.96 亿人民币融资.44 6.2 融资轮次靠前，行业正处于成长阶段.44 6.3 信息化解决方案服务企业未来将成投资重点.46 七 未来：智慧家庭医生发展趋势.47 7.1 由基础服务向个性化服务拓展.47 7.2 三级医院普通门诊诊疗量将成为智慧家庭医生服务的增量市场.47 7.3 私人诊所（门诊部）将弥补智慧家庭医生服务供给缺口.48 1 家庭医生是指通过协议的方式，与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程、长周期的服务。家庭医生服务主要以基本医疗服务、公共卫生服务和健康管理服务三类服务为主体，涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导、建立城乡居民健康档案、健康教育、健康评估、健康干预等。家庭医生通常是以团队形式开展服务，除了必备的全科医生和护理人员外，还可选配公共卫生医师、专科医师、药师、健康管理师、康复治疗师等人员，搭建完善的服务团队体系。家庭医生要更好的落实国家分级诊疗政策，引导居民合理使用医疗资源，建立科学有序的分级诊疗格局，起好健康守门人的作用。1 1.1.1 我国的家庭医生服务率先在上海拉开帷幕。2011 年，上海在全市逐步推进家庭医生制度试点，组建以全科医生为核心，公卫医师、社区护士、志愿者等共同组成的家庭医生服务团队，与居民开展长期稳定的签约服务关系。2012 年 3 月，国家发改委、财政部等 6 部委联合印发 全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案，要求在全国建立 10 个家庭医生服务试点，打造家庭医生服务标准范本。2016 年 6 月 1 日，国家医改办下发关于推进家庭医生签约服务的指导意见。意见要求在 2016 年，在 200 个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点，家庭医生服务进入全面推广期。直到 2018 年 10 月 8 日，国家卫健委、国家中医药管理局联合印发关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见。意见对签约服务提供主体、签约服务对象及协议、签约服务内容、签约服务费等 9 个方面做了详细的规范和要求，标志着我国家庭医生服务进入规范化发展阶段。图 1 家庭医生发展历程 2 图片来源：蛋壳研究院制图 我们可以看到，在过去 8 年间，家庭医生签约服务稳步向前，家庭医生签约服务管理制度和内容逐渐完善，更好地助力国家分级诊疗政策的落地，切实改善居民基层就医服务体验。1.1.2 2 （1）基层医疗机构诊疗人次占比超过 50%家庭医生作为基层医疗服务的重要构成部分，主要为居民提供便捷的基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、健康教育与咨询服务等。而基层医疗服务在我国整个医疗服务体系中的地位举足轻重，基层医疗服务的诊疗人次数占比超过50%。特别是随着我国老龄人口比重的提高和慢性病患者群体的增加，对家庭医生服务提出了强劲的市场需求，推动家庭医生签约服务加快落地。但从基层医疗卫生机构诊疗人次占比看，20112017 年间下降了 6.6 个百分点。究其原因，主要是基层医疗卫生人员医疗服务能力不足，居民担心治疗效果不好，宁愿排队去三甲医院就诊。因此，基层需要大批经过严格培训的家庭医生队伍，为居民提供优质的医疗服务，满足基层医疗巨大的市场需求。（2）家庭医生市场需求规模达到 1700 亿元 2020 年，我国将力争实现家庭医生签约服务的全覆盖，而依据“十三五”全国计划生育事业发展规划，到 2020 年我国人口总数预计 14.2 亿人左右，按照 120元/人/年的补贴标准，2020 年整个家庭医生基础服务消费潜在市场规模约在1700 亿元。而从家庭医生服务供给市场看，一个区（县）智慧家庭医生工作站的建设成本在 200800 万元，我国目前县级区划数量为 2851 个，整个配套设备的市场规模在 60230 亿元。信息化建设是智慧家庭医生工作站的重要内容，包括云平台的架构设计、网关的安装、多终端设备的打通以及服务器的本地化部署。整个信息化工程的建设主要围绕数据采集、数据上传、数据存储、数据分析和数据输出展开。家庭医生能够实现在线签约、档案查询、远程问诊、健康管理、在线随访等；签约居民能够实现电子签约、在线咨询、健康科普学习、在线评价等；地方主管部门也可以实时监督、动态抽查、在线考核等。目前，我国的社区卫生服务中心（站）和卫生院的数量总和为 71746 家，这两类基层医疗卫生服务机构将成为信息化建设的主要对象。因此，我国家庭医生的潜在市场需求庞大，大量的基层医疗服务机构为了更好地推进家庭医生服务，都需要进行智慧家庭医生工作站的建设，需要大量的家庭医生和信息化企业去满足居民需求。3 1.1.3 3 动脉网蛋壳研究院根据实地调研走访，搜集整理了上海、厦门、成都、十堰的家庭医生签约服务情况，并从服务主体、组织结构、服务模式、支付方式、关键考核指标、人员设置以及人才培养等方面做了对比分析。表 1 我国家庭医生服务主要模式 数据来源：公开资料，蛋壳研究院整理 上海作为国内最先试水家庭医生签约服务的城市，其主要优先满足 60 岁以上老年人和慢性病群体的需求，通过 1 家社区卫生服务中心、1 家区级医院和 1 家市级医院的“1+1+1”组织结构，为签约居民提供医疗服务。而且，家庭医生服务模式灵活，可以采取家庭医生工作室、医护组合模式、社区自愿者与家庭医生相结合等。为了更好地保证家庭医生服务的效果，主管机构严格从签约率、任务完成率、基本服务需求反应性、签约居民满意度、服务结果等方面进行考核。在人员配置方面，每万名居民配备 45 名家庭医生，保证签约居民能够切实地享受到家庭医生所提供的服务。并且上海市非常注重家庭医生人才的培养，到 2030 年，4 经过规范化培训的家庭医生占比将达到 80%以上。厦门则以大医院专科医师负责诊断、家庭医生负责跟踪治疗、健康管理师进行健康教育的“三师共管”结构，通过家庭医生工作站和慢性病防治中心等形式提供签约服务。在签约服务费用方面，居民以现金或医保账户支付 20 元，医保基金承担 70 元，财政分担 30 元。厦门市在人才培养方面采用“传、帮、带”的方式，由三级医院医师全面带动基层医务人员服务能力的提升。成都以“家庭医生+护士+公卫人员+专科医师”的协同管理组织结构，根据签约居民的不同情况，选择基本型、标准型或提高型服务模式实施签约服务。在服务支付方面分为政府全额支付、居民固定支付和居民协议支付三种类型，政府全额支付主要针对公卫项目，居民固定支付主要针对全市统一推荐服务项目，居民协议支付主要针对居民个性化服务项目。十堰以“1 名市级指导专家+1 名全科医师+1 名公卫医生+1 名全科护士”的团队组合为居民提供服务。为了提高家庭医生服务的效率，十堰市引入智慧家庭医生工作站，赋能家庭医生服务，签约+建档采用电子合约方式，工作效率提升了 510倍，社区的整体签约率达到 47%，远远超过 30%的政策标准。且健康管理的覆盖率达到 82%，对重点人群的随访率更是超过了 90%，增强了签约居民的获得感。我们看到，家庭医生面临庞大的市场需求，如果沿用传统的医疗手段，势必给供不应求的家庭医生带来医疗服务压力，制约签约服务的效率和医疗服务质量，这种窘境需要新的技术手段和模式为家庭医生赋能，更好地解决他们面临的痛点。5 2.2.1 1 相对于传统家庭医生的诸多弊端，智慧家庭医生对家庭医生的服务模式进行了重新的定义。智慧家庭医生指以“互联网+”及人工智能技术为支撑，整合医疗物联网、数据融合传输交换、云计算、城域网等技术，将医疗基础设施与 IT 基础设施进行融合，实现家庭医生团队绑定、全科及专科医生协同合作的新模式。智慧家庭医生解决了传统家庭医生工作效率低下、医生不足、医疗质量得不到保障及签而不约等问题，有效地提升家庭医生的服务能力和各服务环节工作效率。正如北京丰台方庄社区卫生服务中心探索构建的“智慧家庭医生优化协同模式”（即 Intelligence family doctors optimized coordination，IFOC)。IFOC 指在家庭医生与辖区用户签订家庭医生协议后，通过人工智能及互联网手段，为签约居民提供医疗、康复、护理等多种方式的一体化健康管理模式。针对于 IFOC 模式所需求各项数据的采集及上传，均依靠智慧家庭医生引入的硬件设备，包括随访包、公卫一体机、手机、家医 PAD、查体车等。通过信息化数据处理，将居民大健康数据上传至家庭医生综合服务管理系统云平台，然后将数据同步至公共卫生管理体系中去。相对于传统家庭医生，智慧家庭医生通过信息化手段让居民获得低成本、高质量、可持续、个性化的医疗服务。2 2.2.2 随着智慧医疗技术的快速落地，智慧家庭医生已经成为推动中国分级诊疗快速普及的重要领域之一。整个智慧家庭医生产业链建立在传统家庭医生产业之上，形成了一个“To B+To C”的产业链条。在 To B 这个层面，供应端主要覆盖小型医疗设备、家庭常备医药及信息化硬件设备；信息端目前主要指整合了多种信息化技术，为家庭医生提供一站式家庭医生解决方案的服务商；在服务端则是提供基层医疗服务的家庭医生、基层医疗机构和二三级医疗机构。而 To C 的需求端则是接受最终家庭服务的签约家庭/患者。6 图 2 智慧家庭医生产业链图谱 图片来源：蛋壳研究院制图 整个智慧家庭医生产业链条最核心的价值在于“智慧”，而“智慧”则是“互联网+”及人工智能的最终体现。在智慧家庭医生产业链的各个角色中，以为家庭医生提供一站式家庭医生解决方案的服务商为核心的信息端是最重要的角色。而本文的重点就是围绕信息端的一站式家庭医生解决方案的服务商，进行智慧家庭医生行业的深度解读。2.2.3 3 传统家庭医生的服务流程为：居民签约健康评估及建立健康档案选择服务包并制定健康计划履行健康计划对身体异常签约用户进行首诊向上转诊治疗，向下转诊康复日常健康咨询。而智慧家庭医生的服务流程在本质上并没有发生变化，同样以七大流程为主。同时，在服务内容方面，依然以提供基本医疗、公共卫生以及健康管理三大服务为主。只不过智慧家庭医生的概念是在原有服务的基础上引入各种“信息化”技术，使得信息化技术与传统家庭医生服务相结合。供应端小型医疗器械：血糖仪、血压仪、额温枪、体脂秤.家庭常备医药:感冒发烧、清热解毒、抗菌消炎、耳鼻喉药.信息化硬件设备:身份证读卡器、工作Pad、健康一体机、各类智能穿戴设备.信息端服务端家庭医生签约管理、健康管理、履约管理、转诊、远程会诊.二三级医院基层医疗机构To BTo C需求端签约家庭、居民一站式家庭医生解决方案供应平台：7 图 3 智慧家庭医生与传统家庭医生的对比 图片来源：蛋壳研究院制图 智慧家庭医生与传统家庭医生相比，其核心优势是利用人工智能、互联网等多种信息化手段，使得家庭医生签约向着“无纸化、信息数据化、平台系统互通化”不断发展。居民签约建立健康档案健康评估制定健康计划选择服务包履约健康异常首诊签约管理健康档案管理履约管理1.电子签约；2.保证签约的真实性；3.方便快捷；1.集中管理/储存；2.多方数据整合；3.多端同步更新；4.多方互通及共享1.制定履约计划；2.对履约情况实时监督；3.数值化手段确保履约的真实性；传统家庭医生智慧家庭医生传统家庭医生VS智慧家庭医生 8 表 2 智慧家庭医生与传统家庭医生的对比 数据来源：调研访谈，蛋壳研究院整理 与传统家庭医生服务相比，我们看到智慧家庭医生在签约、建档、履约、健康管理等方面的优势明显。那么，智慧家庭医生如何建设和运营，下面我们将做进一步分析。9 3.13.15 5 （1）家庭医生服务面临 5 大痛点 传统的家庭医生服务面临签约建档工作量大、履约质量差、医生积极性不高、缺乏有效的监管和考核以及数据相互孤立 5 大痛点。签约建档工作量大 家庭医生与居民进行纸质签约和填写健康档案相关资料后，回到办公室再进行人工二次手动录入，将所有数据录入完毕后，才能为签约居民建立个人电子健康档案。整个过程需要占用家庭医生大量时间，压缩了提供其他签约服务的时间。而且，在数据录入过程中，容易出现错录和漏录现象，影响居民电子健康档案的质量。履约质量差 家庭医生为签约居民提供服务，由于医疗设备携带不便，需要居民到当地医疗卫生服务机构接受服务。比如，在提供公卫体检服务中，居民需要去不同科室检查不同项目，待检查完毕后，还需要等候较长时间才能拿到体检结果。居民再拿体检结果给签约医生查看，是否存在健康问题。整个过程耗时较长，流程繁琐，部分居民觉得麻烦而放弃接受公卫体检服务。另外，在随访方面，主要通过电话随访，通过这种单一的语音方式，一方面，随访的次数受限。另一方面，居民不能较好地表达自己的身体情况，给家庭医生的治疗决策造成影响。医生积极性不高 家庭医生的主要来源于基本医疗服务，而他们的医疗水平直接影响医疗服务的质量。虽然依据相关政策，上级医院与基层医疗卫生服务机构建立了协同机制，但是，医院专家平时工作量大，很难抽出时间到基层对家庭医生进行实地指导和培训，制约了他们医疗技能的提升。同时，数据录入、档案整理等工作占用了家庭医生大量时间，导致他们提供疾病治疗的时间缩短。另外，目前的考核机制较难真实地反映每个家庭医生实际的工作量和履约效果，收入与付出不匹配，这些因素共同导致了家庭医生的积极性不高。缺乏有效的监管和考核 家庭医生管理者主要通过向上报汇总方式对家庭医生签约服务进行考核，没办法 10 对服务过程进行动态监管，也不能了解居民对家庭医生签约服务的满意程度。由于缺少实时有效的监管数据，导致考核结果出现偏差，不公平现象时有发生。数据相互孤立 家庭医生在服务过程中，对签约、建档、疾病治疗、健康管理、随访等服务都会做详细记录，但是，各自记录的数据无法实现实时共享，导致彼此信息交流不畅，影响相关服务的推进。图 4 家庭医生服务面临 5 大痛点 图片来源：蛋壳研究院制图（2）智慧家庭医生解决痛点，改善服务 智慧家庭医生工作站的建设恰好能够解决目前家庭医生签约服务面临的痛点，通过数字化技术实现无纸化签约，减轻家庭医生的工作负担，明确签约服务内容，促进绩效考核科学化，调动家庭医生的工作积极性，并且能够对履约情况进行有效监管，减少签而不约现象的发生。减轻负担，增加获得感 在签约建档方面，智慧家庭医生能够通过数字化手段实现无纸化签约和电子健康档案建立。无需填写纸质资料，签约和建档同步进行，节约资料填写时间，减轻家庭医生工作负担。签约居民通过手机也能够方便快捷地查询签约服务协议内容，还能帮助签约居民及时地履行各项义务及费用。在服务内容方面，通过多端口的健康数据共享，实现上门服务、预约服务、在线问诊、健康档案查询、绿色通道 11 转诊、就医全程跟踪指导等一系列服务，使得签约居民获得最佳的就医体验。在健康管理方面，家庭医生利用物联网技术对签约患者健康数状况进行实时管理，做到高频数据采集，实时监控，实现“第一时间预防及第一时间治疗”。同时，智慧家庭医生能够通过大数据来科学地制定健康管理计划，对管理周期，相关内容及成效等多个方面进行个性化制定。针对签约用户的个人健康状况，结合季节、温度、疾病流行情况等，通过家庭医生综合服务管理系统云平台的数字化手段，提供个性化健康教育和健康咨询等。因此，智慧家庭医生在服务手段、服务内容、服务质量等方面都优于传统家庭医生，使得服务更加智能化、便捷化、高效化，大幅增加了居民的获得感。科学考核，资源共享 绩效考核依据按劳分配的原则开展，调动家庭医生工作积极性。家庭医生服务费主要由签约居民、医保基金及基本公共卫生服务经费三方承担。而家庭医生服务费作为家庭医生签约服务主要的收入部分之一，其家庭医生团队薪酬分配，主要遵循按劳分配的基本原则。智慧家庭医生利用信息化技术对考核的各个指标及流程进行数据化处理，使得考核方式更加简便及合理。信息化技术在方便考核过程的同时，使得家庭医生考核制度能够有效的进行下去，体现了薪酬分配公平、公正及公开的基本方针。同时，智慧家庭医生利用数字化技术建立上级医疗机构对基层医疗服务沟通的桥梁，利用远程诊断、带教示范等数字化手段，对基层医疗机构进行技术支持及业务指导。另外，家庭医生综合服务管理系统云平台，能够实现多级医疗卫生信息共建共享，逐步实现与国家数据共享交换平台的对接连通。利用云平台对接基础资源信息数据库，将大幅提升基层家庭医生的服务能力及工作效率，大幅改善基层家庭医生不足的现状。强化监管，注重结果 智慧家庭医生能够利用数字化手段实现数据采集及共享，大幅提高了政府监管部门的数据采集效率，监管部门能够第一时间掌握签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、签约居民基层就诊比例等情况，有利于各级卫生健康行政部门推进对家庭医生服务情况考核评价工作。而且智慧家庭医生通过云平台建立政府监管部门与签约用户及医生的快速沟通渠道，有利于处理家庭医生相关的各项投诉及建议。对于未遵守国家法律法规及政策相关要求的行为，能够做到及时发现，及时解决。12 图 5 智慧家庭医生工作站解决痛点，改善服务 图片来源：蛋壳研究院制图 3.3.2 2 智慧家庭医生工作站的建设主要经过考察选定、订协议、平台建设、设备调式和场景应用 5 个阶段。图 6 智慧家庭医生工作站建设流程 图片来源：蛋壳研究院制图 13 （1）考察选定 在基层医疗机构布局智慧家庭医生工作站，需要结合当地家庭医生服务的情况，涉及覆盖的居民数量、重点人群的分布、家庭医生服务团队的数量、家庭医生人员结构等，并且还要考虑当地政府和医疗机构对智慧家庭医生的接受程度。只有签约服务居民数量达到一定规模，政府愿意采购相关服务，医疗机构配合使用的前提下，才能推动智慧家庭医生工作站的部署。（2）签订协议 在选定智慧家庭医生部署点后，就进入协议签署阶段。协议内容包括政府、医疗机构、企业各方的权利和责任，还涉及到整个项目的交付方式、交付时间、交付内容。特别是政府看重的不只是项目的建设情况，更注重项目交付后的管理和运营，需要通过智慧家庭医生工作站的建设，切实改善家庭医生签约服务的质量，为居民带来更好的就医服务体验。（3）平台建设 平台建设主要分为硬件配置和软件部署，硬件配置包括为家庭医生团队提供家医工作 PAD、随访包，为基层医疗卫生服务机构配置查体车等。软件部分主要是服务器部署，企业一般需要将服务器部署在当地卫生主管部门的信息中心，便于主管部门进行监管。另外，还需要打通家医工作 PAD、手机端、随访包、公卫一体机、服务器等设备终端，实现数据的互联互通。通过采访相关专家获悉，如果只是建设平台，无需服务器本地化部署和平台打通，整个项目的建设周期一般在 1个月左右。但是根据走访调研，80%的部署地区都需要进行服务器的本地化部署和多平台互联互通，因此，整个项目的建设周期需要更长时间。从项目建设成本看，根据区域人口和家医团队总数来核算，一个区县智慧家庭医生工作站的总体投入在 200800 万元。（4）试验调试 完成服务器部署和各平台连接后，需要对整个智慧家庭医生工作站进行试验调试，检查相关设备能否正常使用，平台能否保持稳定运行，各终端之间的数据能否实现互联互通。（5）场景应用 场景应用作为项目建设的成果检验环节，涉及到签约建档、医疗服务、健康体检、健康干预、居民随访、服务考核等各个环节。需要通过建档效率、重点人群履约率、随访率、居民满意度等指标进行对比，检验智慧家庭医生工作站是否减轻了 14 医生工作负担、提升家庭医生签约服务效率，真正体现平台的价值。3 3.3.3 智慧家庭医生工作站的宗旨是通过一套家庭医生签约服务系统，服务于家庭医生签约全流程，以建立智慧家庭医生工作站为核心，借助 PAD、随访包、查体车、公卫一体机等智能化设备开展家庭医生各项服务，连接各大终端设备、医疗机构信息化系统和政府主管部门健康信息系统，实现多平台、多系统数据的互联互通，最终实现家庭医生一站式解决方案。图 7 智慧家庭医生一站式解决方案 图片来源：蛋壳研究院制图 智慧家庭医生一站式解决方案的构成要素，主要包含监管层、签约层、履约层和支撑层。上级监管单位与智慧家庭医生一站式解决方案供应商签订合作协议后，建立智慧家庭医生工作站，然后通过监管单位辖区内的社区服务中心（站）等基层医疗机构开展家庭医生服务，与辖区内的辖区居民进行签约。在整个智慧家庭 15 医生服务中，产生各类的健康大数据，通过数据流的方式上传到家庭医生云平台，同时采取实时同步的方式，实现与本地医疗卫生监管平台的互通，监管单位通过平台对所有家庭医生签约服务进行监管。（1）监管层 上级监管单位通过医疗卫生监管平台对其辖区内社区卫生服务中心（站）等基层医疗机构进行监管和考核。对家庭医生提供的履约服务进行动态监管，对数据显示异常的单位进行审核，发现问题及时纠正。同时，对基层医疗机构的家庭医生签约服务进行考核，考核内容主要是针对履约率、履约进度、服务规范、随访率以及体检覆盖率等指标。智慧家庭医生方案根据当地卫健委的规则来制定，采用帐号分级方式，即各级帐号所拥有的权限不一致，越往上级，权限等级越高，使用签约统计、随访管理、统计分析及积分制等方式代替传统家庭医生的考核方式。（2）签约层 居民可以通过手机 APP、电视 OTT 功能等与家庭医生完成电子签约建档，居民将相关信息录入后，能够实时上传到医疗卫生数据库，进行备份存档。居民通过账号登录，可以随时查询、修改自己的签约信息。家庭医生通过后台可以查询自己签约的居民数量、居民的健康档案等相关信息，能够掌握签约对象的基本情况。（3）履约层 智慧家庭医生体系的履约层为家庭医生团队根据签约服务内容为签约居民提供基础包服务及增值包服务。传统家庭医生的履约采取建立本地电子健康档案或纸质档案的方式对签约居民的健康状态进行录入。同时对年度内体检、服务记录及随访记录，通过纸质记录的方式对家庭医生服务所涉及到的各个环节进行记录。而智慧家庭医生则完全打破“纸质化”的弊端，通过医生端 APP 及工作 PAD 等端口，实现数据一体化的操作，满足了家医履约中对于高效、精准、便携的需求，方便医患及时、高效沟通，帮助家医面向签约居民实施全方位全周期的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，将履约工作做实做细。此外，居民还能通过电视端、手机端及一体机端，获得丰富多彩的健康管理服务体验，覆盖监测、教育、干预、自我管理，全方位增强居民对于家庭医生签约服务政策的获得感。16 表 3 智慧家庭医生与传统家庭医生履约内容对比 数据来源：调研访谈，蛋壳研究院整理（4）支撑层 支撑层作为整个智慧家庭医生工作站的核心，为监管层、签约层、履约层的服务提供硬件和软件支持。硬件设备包括随访包、公卫一体机、手机、家医 PAD、查体车等。软件系统嵌入硬件设备中，主要功能是实现健康数据的采集、上传、存储、分析以及反馈。随访包配备工作 Pad、身份证读卡器、血压计、血糖仪、血氧仪、额温枪及体脂称等便携式医疗设备，能够实现电子签约、常规检查和常见病诊断等功能，同时能够将相关数据同步上传至家庭医生云平台，平台通过人工智能运算，反馈分析结果，供家庭医生医疗决策提供参考。公卫一体机提供快速心电监测、血糖血压监测、体质辨识等服务，居民通过公卫一体机能够查询健康档案、自测健康状况。所有公卫一体机都与数据管理平台连通，实现数据共享。手机 APP 推出电子签约、免费问诊、健康档案查询、健康教育等功能，签约居民可以在线签约，在线问诊、在线评价服务、在线学习等，家庭医生也可以完成在线随访、健康监测等。家医 Pad 作为家庭医生的移动办公室，携带方便，功能齐全。家庭医生通过 Pad可以实现签约管理、履约管理、会诊管理、健康管理等功能。查体车配备医疗常规设备，如 B 超机、血生化、血常规、尿常规及心电检测仪等，其应用场景主要为家庭签约服务、公卫查体服务、专项查体服务（两癌艾滋病 17 肿瘤筛查等）、远程医疗诊断及健康管理等。家庭医生云平台包含预约中心、数据中心、绩效中心及会诊中心，满足智慧家庭医生生态中所需要的签约管理、健康档案管理、履约管理、会诊、双向转诊、评价管理及健康管理等七大核心功能。能够实时接收其他终端上传的签约协议、健康档案、体检数据、会诊数据、健康管理数据等，并进行分析计算，将相关结果及时反馈至终端。同时，家庭医生云平台与医院信息化系统、卫生主管部门监管平台实现互联互通，医院能够随时查询转诊患者的健康档案、基本医疗服务等信息，以便更好地进行治疗。主管部门也可以随时调取各基层医疗机构家庭医生服务情况，方便进行监管和考核。表 4 智慧家庭医生支撑层服务功能 数据来源：调研访谈，蛋壳研究院整理 健康管理作为智慧家庭医生一站式解决方案的重要构成内容，是家庭医生履约服务的重点。通过健康管理服务，既能为居民提供更多的服务，又能提高家庭医生的个人收入，提高他们工作积极性。因此，健康管理服务将成为智慧家庭医生的主要建设方向。18 4.4.1 1 健康管理作为家庭医生服务的重要内容之一，对签约居民开展健康体检和健康状况评估，并在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，在管理周期内依照计划开展健康指导服务。另外，家庭医生还需要根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等服务。图 8 健康管理服务的内容及对象 图片来源：蛋壳研究院制图 健康管理是为了防病于未然，通过为居民提供定期的健康体检服务，对居民的健康状况进行评估。特别是针对 06 岁儿童人群、孕产妇人群、老年人群、慢病人群等高健康风险人群，健康管理的作用尤为重要。正如前面所述，我国是老年人口和慢病高发大国，健康管理的市场需求旺盛。根据 2017 年重点人群数量和人均公共卫生服务经费补助标准（50 元/人/年），2017 年，我国健康管理基础服务 19 部分市场消费规模在 340.5 亿元，如果再加上健康管理个性化服务部分，市场规模将进一步扩大。图 9 2017 年健康管理重点人群数量分布 注：高血压、糖尿病群体和 65 岁以上老人群体存在部分重合，数据来源于国家统计局、安信证券，蛋壳研究院制图 4.4.2 24 4 从市场规模和增长率看，国内健康管理市场发展可期，但是，由于家庭医生数量有限、健康管理设施不足、健康管理手段落后等原因，居民的健康管理诉求未得到较好的满足。健康管理面临的痛点主要来自居民、家庭医生、医疗健康管理者和家属 4 个方面：（1）居民 由于居民健康管理意识薄弱和缺少相应的健康监测设备，无法及时发现自身健康出现的异常情况。即使知道自己健康有问题，也不知该通过怎样的方式和渠道进行改善。对于已经签约的居民，向签约家庭医生提出了健康管理诉求，也经常出现没有及时响应的情况，使得居民不信任家庭医生或者直接置之不理，这就会导致健康问题转化为疾病问题。20 （2）家庭医生 一个家庭医生团队的签约居民数通常在 2000 人左右，要同时为这么多居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理等服务，这无疑给家庭医生造成了强大的健康管理工作负担。而且，在缺少智能化工具的前提下，完全依靠传统的健康管理手段，无法对患者进行长期、持续的健康管理，出现问题也无法及时采取措施予以干预。（3）管理者 卫生健康管理者在制定相关政策前，需要对居民的健康状况进行总体分析。同时，也需要对家庭医生提供的健康管理服务工作进行监督和对工作结果进行考核。如果通过相关材料进行评估判断，既需要耗费大量的时间，又容易出现错误，影响政策制定的科学性和可行性。（4）家属 家属期望能够随时随地知悉健康问题家属的情况，特别是老人和慢性病患者。如果发生异常情况，家属能够被及时告知，向家庭医生或医疗机构求助。而且，患者在家庭医生介入后，其健康状况是否得到改善，家属也无法知晓。图 10 健康管理面临 4 大痛点 图片来源：蛋壳研究院制图 21 4.4.3 3 面对上述提出的健康管理痛点，需要一套可行的解决方案来减轻家庭医生的健康管理负担，满足居民的健康管理诉求和管理者的监管考核需要。智慧家庭医生工作站根据目前健康管理领域面临的痛点，通过打造智慧家庭医生健康管理平台，来提高健康管理服务的效率和质量。图 11 智慧家庭医生健康管理解决方案示意图 图片来源：蛋壳研究院制图 智慧家庭医生健康管理平台覆盖亚健康人群、老年人群、慢病人群等健康风险较高的群体，整个健康管理服务包括健康体检、健康评估、健康干预以及健康监测。（1）健康体检 作为移动体检流动服务站的查体车，配备了心电仪、B 超仪器、糖化血红蛋白仪、尿液分析仪等体检仪器，能够深入基层为居民提供健康体检服务。家庭医生随访包内含血压计、血糖仪、血氧仪、体脂秤等常规体检设备，在随访过程中可以为签约居民免费提供体检服务。居民也可以通过社区的健康一体机进行多项健康指标轻体检、中医自测等，进行身体健康状况自测。22 （2）健康评估 在对居民进行完健康体检服务后，后台可以对相关数据进行实时分析并输出分析结果，家庭医生参考相关分析结果，结合自身工作经验，对居民的健康状况进行综合评估并予以告知。（3）健康干预 家庭医生根据健康评估结果，对于存在健康问题的居民给出相应的健康干预方案，采取药物治疗、按摩理疗、运动调整、饮食改善或其他方式，与居民形成稳定的健康管理服务关系。后期既可以采取面对面方式，也可以利用 PAD 终端、APP 软件等持续为他们提供相应的服务，直到健康问题得以解决。同时，进行健康宣传和教育，提高居民的健康管理意识和自我健康管理的能力。（4）健康监测 家庭医生和家属可以通过连接居民佩戴可穿戴设备，实时监测他们身体体征的变化情况，一旦出现异常情况，就会发出报警提醒，家属可以第一时间知道情况。同时，家庭医生可以及时告知居民，并同时提出健康干预方案，通过双方的积极配合有效地解决健康管理难题。在健康管理解决方案中，通过查体车、随访包、健康一体机等设备，实现体检数据的实时采集。另外，居民佩戴的可穿戴设备也能够动态采集血压、心率等体征数据。在建设智慧家庭医生工作站的过程中，会在当地卫生健康主管部门信息中心部署存储器，连接各个终端设备，在采集数据的同时实现数据的同步传输。并利用人工智能、云计算等技术，对相关数据进行运算分析，输出结果到终端显示。家庭医生参考相关结果，制定健康管理干预方案，实现个性化的健康管理。居民也可以通过健康一体机、APP 等查询自己的健康状况，如果发现异常可以第一时间向签约医生进行咨询。而且，家庭医生 PAD 终端之间可以互联互通，团队成员之间能够实现数据共享，避免出现重复记录。对于家庭医生工作监管者来说，通过后台调取数据，对辖区居民的健康管理状况一目了然，每个家医团队的签约率、履约率、随访率、居民满意度等都能够实现动态分析和对比，方便对其工作过程实施监督和工作结果进行考核。可以看到，整个智慧家庭医生健康管理平台通过集成硬件设备和应用软件，实现居民健康管理的智能化，解决了居民的健康管理诉求，减轻了家庭医生的健康管理工作负担，而且，监管者也可以通过管理后台调取相关数据，掌握居民的健康状况和家庭医生的服务效果，进行监督和考核。下面，我们将结合湖北十堰、湖北仙桃、广西河池和安徽宣城的智慧家庭医生落地案例，详细剖析智慧家庭医生如何赋能基层医疗服务。23 家庭医生签约服务建立在进一步推进分级诊疗的大背景之下，从 2016 年开始，逐步在全国 200 个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。按照家庭医生签约的政府规划，在 2017 年签约服务覆盖率达到30%以上，重点签约人群覆盖率达到 60%以上；在 2020 年，将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。在传统家庭医生签约落地过程中，传统家庭医生所面临的服务效能低、家庭医生缺乏、居民获得感差及规范管理难等诸多问题，使得传统家庭医生服务的推进面临巨大的压力。在信息化快速发展的进程中，以“互联网+”家庭医生的智慧家庭医生优化模式，能够充分利用信息化技术，解决诸多传统家庭医生无法解决的痛点，探索出基于国家基本公共卫生服务及家庭医生服务的智慧家庭医生一站式解决方案。5.15.1 2017 年下半年开始，十堰全面启动家庭医生签约服务工作，目标是全市 350 万居民将有自己的家庭医生。十堰公布了2017 年十堰城区家庭医生签约服务活动工作方案，依据方案，未来三个月全市将力争实现总体家庭医生签约服务覆盖率超 30%，重点人群签约覆盖率超 60%。通过以全科医生为主体、服务团队为依托、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为平台、医疗卫生机构协作为支撑、部门与社区协同为保障，在辖区内以居民需求为导向，提供全方面的健康管理服务。十堰在大力推进家庭医生签约服务的同时，于 2018 年，十堰市政府引进渐健家医智慧家庭医生一站式解决方案，率先在十堰市茅箭区、竹溪县开展智慧家庭医生签约试点。经过 31 天的智慧家庭医生试点工作，2018 年 11 月 3 日，相关监管部门对十堰智慧家庭医生项目进行验收，并取得成功。（1）服务概况 十堰试点社区覆盖核定服务居民数为 13013 人，其中高血压患者 1217 人、糖尿病患者 864 人、65 岁以上老年人 1896 人。通过实地的调研，整个十堰试点的智慧家庭医生团队总计 6 个，总计 31 名团队成员，每个团队由至少 1 名市级指导专家、1 名全科医师、1 名公卫医生及 1 名全科护士组成。24 （2）服务特色 在智慧家庭